危重患者靜脈血栓栓塞癥預防策略課件

1、 危重病靜脈血栓栓塞癥預防策略提綱相關定義流行病學高危因素及風險評估篩查及診斷預防策略患者韓，女歲。因“突發(fā)右側肢體偏癱、嘔吐、昏迷小時”于急診入院。既往高血壓病史年，有慢支病史。：。淺昏迷，分，雙側瞳孔等大，直徑,對光反射遲鈍。心肺聽診無異常。右側肢體肌力級，巴氏征陽性。頭顱：左側額顳頂部皮層下出血，量約，破入腦室。入院診斷腦出血(左側額顳頂大面積腦出血破入腦室)高血壓?。?，極高危）慢支診療經(jīng)過入院后急診行“開顱血腫清除去骨板減壓氣管切開”術，術后予以止血、脫水降顱壓、控制血壓、機械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持、維持電解質酸堿平衡等綜合治療。月日、月日腰穿，放出少許血性腦脊液。月日因“肺部感染、

2、呼吸衰竭”轉入。轉入情況 。淺昏迷，分，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。兩肺聞及少許濕性啰音,心率，無雜音。右側肢體肌張力減低，肌力級，巴氏征陽性?；灒貉Ｒ?guī)， ，;凝血系列：，纖維蛋白原，二聚體，（）;血栓彈力圖：高凝狀態(tài)；腦脊液常規(guī)：紅色渾濁，潘氏試驗陽性。紅細胞計數(shù)，白細胞計數(shù),單核細胞比率，多核細胞比率;腦脊液生化：總蛋白，糖定量，氯化物。頭顱胸部：顱內出血吸收好轉，慢支并感染，胸腔積液。討論患者風險？是否需要抗凝治療？一、相關定義 ：血液在深靜脈內異常凝結所致的一種靜脈回流障礙性疾病。 ：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 ：和的統(tǒng)稱。 . :

3、血栓后綜合征。二、流行病學發(fā)生率： ，入住一周以上增加。發(fā)生率：。 ，慢性心衰，呼衰， 接受機械通，急性腦卒中偏癱，急性感染性疾病。住院內科患者。發(fā)生率：。 內科住院患者預防中國專家建議發(fā)病率疾病人群發(fā)生率內科患者普外科手術、婦科手術、泌尿外科手術、神經(jīng)外科手術髖膝關節(jié)置換術脊髓損傷大創(chuàng)傷腦卒中 死亡率 引起的，病死率高達 每年歐洲死亡數(shù)超過交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病導致死亡總和的倍。 預防率： 國外內科高危。 國內內科高危， ， 。 預防深靜脈血栓形成指南推薦意見：患者是發(fā)生的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估() 推薦意見：應警惕患者無癥狀的發(fā)生() 推薦意見：多普勒超聲檢

4、查可作為患者的常規(guī)檢查方法()推薦意見：對存在高出血風險的患者，應采用機械方法預防 ( )；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防（）推薦意見：對存在中度風險并除外高出血風險的患者，應采用或預防() 推薦意見：對存在高風險的患者，宜采用預防() 推薦意見：不推薦阿司匹林用于患者的預防( ) 三、高危因素及風險評估血栓形成三要素靜脈壁損傷血流滯緩血液高凝狀態(tài)（原發(fā)性、繼發(fā)性）危重患者危險因素急重癥 嚴重創(chuàng)傷、急性呼衰、心衰、心梗、腦卒中、膿毒癥、。基礎或慢性疾病 病史、惡性腫瘤、糖尿病、慢性心衰、高齡、肥胖、偏癱、靜脈曲張。增加患病危險的治療措施 中心靜脈置管、血液凈化、機械通氣、鎮(zhèn)靜

5、肌松、激素。存在兩項以上危險因素患者發(fā)生風險更高。危重患者是高危人群 膿毒癥發(fā)生率達以上。外科手術后下肢占 。采血次、機械通氣、鎮(zhèn)靜肌松等使發(fā)生風險增加（歲，的發(fā)生率增加倍。有病史者，發(fā)生率增加倍。股靜脈置管者髂股靜脈風險增加倍。 李少軍. 患者深靜脈血栓形成的原因及分析。醫(yī)學信息，中心靜脈置管相關血栓發(fā)生率，有臨床癥狀者占，尸檢發(fā)生率達。上肢病人中有與中心靜脈插管有關。股靜脈置管后髂股靜脈發(fā)生率。發(fā)生于導管留置和拔管后。穿刺對血管內皮的損傷，導管留置對靜脈的機械性刺激，輸注液體對血管的化學性刺激，病人自身的凝血機制異常。并發(fā)癥：、導管失功、血栓后遺癥?；颊唢L險評估中度風險：大多數(shù)的普外科、婦

6、產科或泌尿外科手術及非手術長期臥床患者。高度風險：骨科、多發(fā)傷和急性脊髓損傷患者。 危重患者常有一項或多種危險因素。 患者是發(fā)生的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估() 年預防深靜脈血栓形成指南四、篩查及診斷好發(fā)于下肢深靜脈。無癥狀或局部疼痛、壓痛、遠端肢體水腫。發(fā)生于近端腘靜脈以上的是栓子的重要來源。分型下肢最常見（約）。 .按發(fā)生部位分: （）周圍型：小腿肌肉靜脈叢 （）中央型：髂股靜脈血栓形成 （）混合型：全下肢 .按嚴重程度分：（）常見型（）重癥：股白腫 股青腫 臨床表現(xiàn)股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白伴體溫升高、心率加快。股青腫：最嚴重

7、。因髂股靜脈及側支全被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血。表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色，皮溫低伴水泡，足背動脈搏動消失，體溫升高，如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。風險、：栓子來自下肢，合并。中央型導致風險高，右下肢脫落風險高于左側。危重癥發(fā)生的特點缺乏主訴 意識障礙、機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛體征不明顯 多發(fā)創(chuàng)傷、組織水腫、肢體制動 誤診漏診多 抗凝后靜脈造影檢出率 ，多普勒超聲掃描檢出率是。 應警惕患者無癥狀的發(fā)生() 年深靜脈血栓形成預防指南 診斷臨床可能性評估（臨床評分）相關檢查影像學：彩超 靜脈造影 實驗室：高凝狀態(tài) 二聚體影像學檢查.彩超: 診斷率

8、，加壓超聲可提高至。 以低回聲影、靜脈不可壓陷、遠端靜脈擴張及血流緩慢為特征。 連續(xù)兩次超聲檢查均陰性,低度可能者可排除診斷。高、中度可能者,建議血管造影。 多普勒超聲檢查可作為患者的常規(guī)檢查方法() 年深靜脈血栓形成預防指南影像學檢查. 螺旋靜脈成像:敏感性、特異性超過,可同時檢查腹部、盆腔及下肢深靜脈。. 靜脈成像:主干靜脈顯示準確，小腿靜脈效果欠佳。.靜脈造影:準確性高。腔內造影劑充盈缺損或突然中斷是特征。可判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)。實驗室檢查.高凝狀態(tài):活化蛋白抵抗率，凝血酶原的基因突變，蛋由、蛋白或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。. 二聚體：特

9、異性差，陽性不能確診，陰性預測價值較高。診斷流程臨床特征臨床表現(xiàn)取決于栓子大小、數(shù)量及肺循環(huán)狀態(tài)。主要為突發(fā)呼吸困難（）、胸痛（）、咯血（）、咳嗽（）、暈厥（），嚴重時發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。三聯(lián)征：胸痛、呼吸困難、咯血 典型: .檢查血氣分析胸片放射性核素肺通氣灌注掃描肺動脈造影下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關檢查疑診“三步走”策略.臨床可能性評估（常用的評估標準有加拿大的 評分和修正的評分）；.早期危險分層；.逐級選擇檢查明確診斷。 急性肺栓塞診斷和管理指南臨床預測 評分臨床判斷評分點原始版簡化版既往或病史心率過去周內手術或制動咯血癌癥活動期臨床表現(xiàn)其他鑒別診斷的可能性低于臨床概率分為三個

10、水平低中高分為兩個水平不太可能可能臨床預測修正的評分既往或病史心率心率過去月內手術或骨折咯血癌癥活動期單側下肢痛下肢深靜脈觸痛和單側腫脹年齡臨床概率分三個水平 低 中 高分兩個水平 不太可能 可能診斷建議 診斷建議推薦等級證據(jù)水平提示高度可能可確診對低危或不太可能是患者，無診斷意義的結果結合近端陰性可排除下肢對疑似者尋找，結果陽性可避免進一步影象學檢查臨床疑似者若發(fā)現(xiàn)有近端可確診只發(fā)現(xiàn)遠端應進一步檢查確診肺動脈造影臨床評估和非侵入性檢查結果不一致時可考慮肺動脈造影不應用來排除診斷流程危險度分層高危：有休克或低血壓中高危：右心室功能障礙肌鈣蛋白升高中低危：右心室功能正常和或心臟標志物正常五、預防

11、策略指征及方法進行風險評估。預防前，權衡抗凝及出血利弊。選擇預防措施：機械性預防或和藥物性預防。 預防原則. 建議對所有符合條件的高危患者或評分的 高風險患者進行預防。.據(jù)個體情況選擇一種機械和或藥物預防措施。. 預防療程天，目前無證據(jù)表明需延長預防時間。. 預防過程中需動態(tài)評估患者風險和出血。選擇方案風險評估模型危險因素評分活動性惡性腫瘤，先前有局部或遠端轉移和或月內接受過化放療。既往制動，臥床天有血栓形成傾向近期（月）創(chuàng)傷或外科手術年齡歲心臟和或呼吸衰竭和或腦梗死急性感染和或風濕性疾病肥胖（）激素治療 分為高風險患者選擇方案應進行預防高?；颊邭q以上住院，臥床天以上且合并下列情況之一呼衰據(jù)病

12、情選擇機械性預防或藥物預防急性腦梗死心衰（ ）急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（）年齡歲內科住院患者出血風險評估危險因素值評估活動性胃腸道潰瘍項即為出血高危入院前月內有出血事件項即為出血高危血小板萬年齡歲肝衰竭（）嚴重腎衰竭（腎小球濾過率）入住中心靜脈導管風濕性疾病癌癥男性 注：有項或項的因素患者出血高危、機械預防患者存在抗凝治療的絕對禁忌證，應選擇機械方法預防。機械預防方法 加壓彈力襪() 間歇充氣加壓裝置（） 足底靜脈泵（）機械預防發(fā)生于術中，形成于術后最初小時。機械預防可增加靜脈血流和減少腿部靜脈血流淤滯。 可增加深靜脈流量，減少。

13、可增加下肢靜脈血流，下肢動脈血流。 與合用，可減少。機械預防對存在高出血風險的患者，應采用機械方法預防 ( )。對于血栓形成風險較高伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級加壓襪（）（推薦級別：級）或間歇充氣加壓裝置（）（推薦級別：級）進行器械血栓預防。對于出血且有大出血可能的重癥患者，建議使用分級加壓襪（）和（或）間歇充氣加壓裝置（）進行器械血栓預防，直至出血風險降為最低（推薦級別：級）?；颊咦宰≡洪_始即應給予預防()。 深靜脈血栓預防指南 . 年美國自發(fā)性腦出血診療指南 機械預防禁忌證絕對禁忌證： 形成、下肢動脈硬化嚴重、充血性心衰、肢體嚴重水腫及異常（創(chuàng)傷、皮炎、壞疽、近期移植

14、手術、嚴重畸形），其他缺血性血管病變。相對禁忌證： 不能耐受機械預防。、 藥物預防一旦高出血風險降低，應開始藥物預防，可用與 ( )。對存在中度風險并除外高出血風險的患者，應采用或預防()。 重癥患者建議使用低分子量肝素（）或低劑量普通肝素（）進行血栓預防（推薦級別：級）。 年患者深靜脈血栓預防指南 抗栓治療與血栓預防指南藥物預防禁忌證絕對禁忌證： 活動性大出血或致命性出血相對禁忌證： 臨床可疑但無法證實的出血（引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血） 療效評價：患者中，使用較安慰劑預防風險降低()，顯示預防有效。用量：次優(yōu)于次。出現(xiàn)，可導致嚴重的動靜脈血栓。應用中發(fā)生血小板下降超過一半時，應考慮并停

15、用。如必須抗凝，可應用非肝素制劑如阿加曲班、達那肝素、利伐沙班。預防療效評價 多中心研究顯示，組預防總體比安慰劑減少，例機械通氣那屈肝素組危險減少，而大出血發(fā)生率未增加。心衰（ 級）伊諾肝素的 患病率為，安慰劑組為。有效劑量 伊諾肝素 達肝素 療程 。延長時間可導致大出血風險增加。和預防療效比較在多發(fā)傷和行人工髖關節(jié)和膝關節(jié)置換等具有發(fā)生高度風險的骨科大手術患者中，預防的效果優(yōu)于。急性缺血性腦卒中無癥狀患病率在組為，而在達那肝素和依諾肝素組為，尤其對近端預防更有效，不增加出血風險。多項研究結果顯示，(依諾肝素)在預防方面比更有效。 對存在高風險的患者，宜采用預防() 患者深靜脈血栓預防指南早期

16、與延遲預防比較一項多中心前瞻性隊列研究評估了例創(chuàng)傷后失血性休克患者延遲起始預防對發(fā)生率的影響。的患者在損傷后的 內開始預防，另的患者在損傷后至少 內無預防。結果顯示，早期預防組患者發(fā)生的風險是，而延遲預防組患者發(fā)生的風險增加倍，提示對高風險患者，早期抗凝藥物預防更有益。和注意腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物對及血藥濃度及抗凝效果的影響。對急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者，在進行的預防時應慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血。華法林最常用的長效抗凝藥，亦是目前惟一在臨床上使用的拮抗劑，是長期抗凝治療的主要藥物。因用藥療效個體差異大，需根據(jù)凝血指標指導用藥.起效慢，從開始用藥到穩(wěn)態(tài)約需周，不適用于

17、患者急性期的預防。阿司匹林一項多中心隨機對照研究表明，通過靜脈造影或多普勒超聲診斷的的發(fā)生率在阿司匹林預防組是，而在安慰劑對照組是( )，阿司匹林預防無顯著意義。 等對例髖部手術患者的研究發(fā)現(xiàn)，應用靜脈造影的方法檢出的亞臨床在阿司匹林預防組是，而在達那肝素組是( )。而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應用時，可增加嚴重出血的風險。不推薦阿司匹林用于患者的預防( )阿司匹林對具有發(fā)生動脈粥樣硬化病變風險或已經(jīng)有動脈粥樣硬化的患者，阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減少嚴重血管栓塞事件的發(fā)生?；A預防飲食指導抬高下肢盡量避免下肢穿刺早期康復訓練(體位、床上或離床運動、儀器輔助治療) 加強監(jiān)護：生命

18、體征、肢體腫脹、凝血指標、 運動反應等 機械與藥物聯(lián)合預防 聯(lián)合預防較單用預防，發(fā)生率低（：，），提示機械與藥物聯(lián)合預防 會增強效果。危重患者預防措施小結患者類型預防措施中高?；颊撸o禁忌癥）選擇和進行預防，并建議聯(lián)合機械方法預防。合并高出血風險先用或預防血栓，當患者出血風險降低后用藥物代替機械方法預防血栓，或藥物與機械方法聯(lián)合應用。對藥物和機械預防措施均有禁忌癥加強臨床監(jiān)護和超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療。顱內出血危重患者的預防建議.比起不預防，建議在入院時開始使用和或預防。（強烈推薦，高質量證據(jù)）.對血腫無擴大且沒有凝血障礙的患者，建議入院小時內開始使用預防劑量的或皮下注射進行預防。（弱推薦

19、，低質量證據(jù)）.對于開始藥物預防的患者，建議持續(xù)使用機械預防。（弱推薦，低質量證據(jù)） 神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預防指南動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危重患者的預防建議.建議在所有患者使用肝素預防（強烈推薦，高質量證據(jù)）,除了那些可能需要手術的有再破裂風險的動脈瘤患者。（強烈推薦，低質量證據(jù)）.建議在患者一入院就開始使用預防。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）.建議動脈瘤經(jīng)手術或彈簧圈安全處理至少 小時后使用預防。（強烈推薦，中等質量證據(jù)） 神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預防指南腦外傷危重患者的預防建議.建議在發(fā)現(xiàn) 小時內或開顱手術完成小時內啟動預防，證據(jù)支持已在缺血性腦卒中和開顱術后獲得。（弱推薦，低質量證據(jù)

20、）. 建議在發(fā)現(xiàn)和 小時內或開顱手術后小時內的患者啟動或進行預防。（弱推薦，低質量證據(jù)）。.建議在患者使用等機械設備進行預防，依據(jù)來自其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如缺血性腦卒中）的資料。（弱推薦和低質量的證據(jù)）。 神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預防指南缺血性腦卒中危重患者預防建議.建議在所有急性缺血性腦卒中患者盡快啟動預防。（強烈推薦，高質量證據(jù)）.在急性缺血性腦卒中和行動不便的患者，建議首選預防劑量聯(lián)合，次選預防劑量聯(lián)合。（強烈推薦，高質量證據(jù)）.由于證據(jù)不足，盡管使用并非有害但專家組還是不能就使用預防發(fā)布建議。.在進行開顱手術或血管內治療的卒中患者，建議在手術后即刻或血管內治療同時使用、和或進行預防 ，但血管內治療患者應用的情況下，預防措施應推遲小時。（弱推薦，低質量證據(jù)） 神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預防指南腦瘤危重患者的預防建議建議對大出血風險低以及缺乏出血性轉化跡象的住院腦腫瘤患者使用或進行 預防。（強烈推薦推薦，