一例腦梗塞病人護理個案

1、XXXXXXXXX醫(yī)院 神經內科實習生：XXXXX帶教老師：XXXX一例腦梗死患者的個案護理病例介紹0103健康宣教護理過程02反思不足04目 錄CONTENTS前言病因及危險因素什么是腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是一種腦部血液循環(huán)障礙，由于缺血、缺氧導致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60-80。急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內。年齡：年齡是腦梗死的危險因素，年齡越大，腦梗死患病率越高。煙霧病是腦梗死的高危因素。疾病：高血壓、心臟病、糖尿病及血脂異常等。若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：一側肢體（伴

2、或不伴面部）無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。前言院前腦卒中的識別PART 01分別以患者基本信息、入院評估、量表評分、輔助檢查、入院以來的用藥情況多方面介紹病例。病例介紹01病例介紹基本信息XXXXXXX，男，74歲，住院號：1XXXXXXXXX，入院時間：2021 -08-14 08：52，入院方式：步行主訴右側肢體無力5天。診斷急性腦梗死（腦干可能）；高血壓病2級（極高危）；2型糖尿??；痛風性關節(jié)炎；腦梗死個人史；慢性腎臟病5期；肺結節(jié)（右上肺葉及左上肺葉）現(xiàn)病史患者

3、于5天前晚上吃飯時突然出現(xiàn)右側肢體無力，右側上肢抬舉及持物稍困難，站立可，行走拖曳，伴構音障礙、飲水嗆咳，末予重視，患者上述癥狀無緩解。3天前被家人送至醫(yī)院住院治療，擬診斷“急性腦梗塞”，予抗血小板等對癥支持治療，經治療后患者上述癥狀持續(xù)，無不適，為進一步診治就診我院急診，頭顱CT示“多發(fā)腔隙性”，擬“急性腦梗塞”收住我科。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)-般，食欲食量正常，睡眼情況一般，體重無明顯變化，大便正常，小便正常。既往史既往有10年前有腦梗塞個人史，長期服用“阿司匹林、昔伐他汀”治療；有高血壓病10年，口服“氯沙坦鉀”降壓治療：糖尿病10年， 口服“格列齊特、阿卡波糖”治療，有痛風性關節(jié)炎。

4、否認冠心病，否認肝炎、結核、傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史、 預防接種史不詳。過敏史自訴對“先鋒”藥物過敏。個人史原籍地出生、長大，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，吸煙約40年，平均30支日，已戒煙，戒煙10年，無飲酒?；橛罚哼m齡結婚，已婚已育。家庭經濟情況：良好。醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保。住院態(tài)度：自愿且積極。家族史否認家族有類似疾病、否認家族遺傳性病史、否認家族免疫性病史、否認家族精神性病史、否認家族性腫瘤病史。治療計劃予以氯吡格雷75mg po qd抗血小板聚集，他汀穩(wěn)定斑塊，改善側枝循環(huán)、管理血壓、血糖等治療?；厩闆r病例介紹入院評估一般檢查體溫：36.5 脈搏：74次/分 呼吸：2

5、0次/分 血壓：左側150/82mmHg 右側146/87mmHg 腰圍：103cm，臀圍：101cm身高：1.60m 體重：74kg BMI：28.9kg/m2神經系統(tǒng)神志清晰，語言欠流利、構音不清，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5m，對光反射靈敏，未見眼球震顫，鼻唇溝右側變淺。伸舌偏右，咽反射減退。頸軟無抵抗，右側肢體肌力4級，肌張力稍低，左側肌力及肌張力正常，指鼻試驗左側正常，右側因肌力差不能配合，Romberg氏征，因肌力差不能完成，臥床。肢體痛溫覺粗測雙側均正常，雙側上下肢腱反射減弱。右側Babinski征陽性、左側Babinski征陰性，Kernig征陰性。雙側頸動脈、椎動脈

6、、鎖骨下動脈末聞及明顯血管雜音。NIHSS評分4分，GCS評分15分。呼吸系統(tǒng)體溫: 36.5C.，呼吸: 20次/分，呼吸運動未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音，無胸膜摩擦音。消化系統(tǒng)無惡心嘔吐，排便正常，一天一次，腸鳴音未見異常，4次/分，大便常規(guī)+OB見肝吸蟲蟲卵。 排便正常。循環(huán)系統(tǒng)心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心油音界未見異常，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。泌尿系統(tǒng)排尿正常，但夜尿較多，無尿潴留，無尿頻、尿痛、尿急，尿液顏色正常。內分泌系統(tǒng)全身淺表淋巴結無腫大，甲狀腺無腫大，無壓痛、

7、震顫、血管雜音。有10年糖尿病史。進食、睡眠情況協(xié)助進食，咽反射消失，飲水進食嗆咳。夜間難入睡。夜尿5次/晚皮膚粘膜情況全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、 皮下出血，無皮下結節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下組織無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。骶尾部糜白，色素沉著，腹部有散在性瘀斑，每處瘀斑約12cm。檢查結論:1.橋腦左側份急性腦梗塞;雙側半卵圓中心、側腦室旁白質、基底節(jié)區(qū)、丘腦、左側小腦半球多發(fā)腔隙性梗塞灶，部分軟化灶形成，右基底節(jié)外囊區(qū)軟化灶并含鐵血黃素沉積;腦萎縮。2. MRA示腦動脈硬化伴多發(fā)血管狹窄，以右側大腦中動脈及雙側大腦后動脈明顯。3.雙眼晶狀體失常;雙側篩竇、上頜竇炎。檢查結論:1.雙側額葉皮

8、層下、側腦室旁、基底節(jié)區(qū)及腦橋、左側小腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦萎縮，雙側頸內動脈顱內段硬化。2.右肺上葉后段及左肺上葉上舌段磨玻璃結節(jié)，性質待定，建議12個月復查，左肺下葉外基底段少許實性結節(jié)，擬炎性增殖灶；右肺及左肺下葉少許纖維灶，主動脈迂曲、主動脈及冠狀動脈硬化，在上胸膜及右側斜裂局部增厚。3.附見，擬雙腎囊腫。2021-08-16 2021-08-19輔助檢查USMR檢查結論:室間隔稍厚，升主動脈增寬:彩色多音勒大致正常，左室收縮功能正常。雙側頸動脈內-中膜不均勻增厚伴斑塊(雙側多發(fā))，雙側椎動脈走行變異，右側椎動脈全程挾官(生理性) :右側鎖骨下動脈、無名動脈斑塊。雙側大腦中動脈狹官

9、(左側加近段，輕-中度右側臟中遠段，輕-中度)，左側大腦后動脈狹窄(P1段，輕度)。左側頸內動脈終末段、左側大腦前動脈狹窄(輕度)，高阻型|腦動脈血流頻譜改變。2021-08-13CT病例介紹病例介紹評估項目2021-08-142021-08-152021-08-212021-08-232021-08-252021-08-26NIHSS評分4分3分日常生活活動能力（Barthel Index）評估40分，中度依賴45分，重度依賴45分，重度依賴營養(yǎng)風險（NRS2002）評估3分，有營養(yǎng)不足的風險3分，有營養(yǎng)不足的風險Braden壓瘡風險15分，輕度危險15分，輕度危險解除危險靜脈血栓栓塞（Pa

10、dua）4分，高危風險4分，高危風險4分，高危風險認知篩查量表（Mini-cog量表）延遲記憶2分，CDT3分，無認知障礙洼田飲水試驗異常5級，頻繁嗆咳，不能全部咽下異常5級，頻繁嗆咳，不能全部咽下異常5級，頻繁嗆咳，不能全部咽下異常4級，頻繁嗆咳，不能全部咽下跌倒風險（Morse）評分70分，高危風險70分，高危風險GCS評分15分量表評分病例介紹2021-08-142021-08-24BCAHB103g/L94g/LWBC9.66109/L9.66109/LPLT212109/L422109/L急診生化尿素17.07mmol/L26.35mmol/L葡萄糖16.00mmol/L9.77mm

11、ol/L肌酐383umol/L311umol/L胃液OB潛血（膠體金） 陽性（+）輔助檢查2021-08-14糖化血紅蛋白7.0%血沉112mm/h同型半胱氨酸19.5umol/L心功能8項+ 甲功I心臟型脂肪酸結合蛋白36.1ng/ml肌酸磷酸激酶450IU/L促甲狀腺激素0.301mIU/L游離三碘甲腺原氨酸2.88pmol/L超敏C-反應蛋白149.12m/L大便常規(guī)+OB2021-08-16蟲卵檢出肝吸蟲卵尿液分析+尿沉渣定量分析2021-08-14尿蛋白+葡萄糖+潛血+實驗室檢查陽性結果血脂8項+腎功能7項+肝功能8項2021-08-15肌酐362.00umol/L尿素19.09mm

12、o1/L高密度脂蛋白膽固醇1.52mol/L胱抑素C3.69mg/L病例介紹血糖監(jiān)測第一周第二周病例介紹血壓監(jiān)測時間上午下午2021-08-14左：150/82mmHg右：146/87mmHg150/91mmHg2021-08-15157/92mmHg153/98mmHg2021-08-16168/92mmHg160/97mmHg2021-08-17145/83mmHg2021-08-18154/73mmHg125/96mmHg2021-08-19136/88mmHg時間上午下午2021-08-21154/104mmHg152/78mmHg2021-08-22139/74mmHg149/88m

13、mHg2021-08-23141/86mmHg143/78mmHg2021-08-24134/82mmHg134/76mmHg2021-08-25106/55mmHg102/73mmHg2021-08-26133/76mmHg125/84mmHg第一周第二周血壓逐步維持平穩(wěn)病例介紹作用藥物及用法抗血小板凝聚硫酸氫氯吡格雷片（波立維）75mg P.O，qd腦血管藥瑞舒伐他汀鈣片10mg P.O，qN、丁苯酞氯化鈉注射液100ml iv.drip qd、甲磺酸二氫麥角緩釋片2.5mgP.O bid丹參酮IIA磺酸鈉注射液（諾新康）40mg+0.9%氯化鈉注射液（百特）50ml iv.drip qd

14、抗感染鹽酸左氧氟沙星滴眼液 1滴 滴眼 qid治療痛風性關節(jié)炎依托考昔片（齊明舒）60mg P.O，qd、對乙酰氨基酚片（撲熱息痛）0.5g P.O、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林）20g 外用治療前列腺增生鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（哈樂）0.2mg P.O，qd、非那雄胺（保列治）5mg P.O，qd治療腎病復方-酮酸片（森同）0.63g P.O tid護胃瑞巴派特片（膜固思達）0.1g P.O，tid、碳酸氫鈉注射液250ml iv.drip、枸櫞酸莫沙必利（安必力） 5mgP.O，tid、碳酸氫鈉片0.5gP.O，tid降糖阿卡波糖片0.1g P.O，三餐前、優(yōu)泌樂25（精蛋白鋅重組賴脯胰島素

15、混和注射液）H 三餐前、門冬胰島素30注射液（諾和銳30筆）H糾正水電解質失衡呋塞米注射液20mg iv，葡萄糖酸鈣注射液10ml+10%葡萄糖注射液（百特）30ml iv.drip，50%葡萄糖注射液50ml iv+（甘舒霖R）人胰島素注射液8iu iv，碳酸氫鈉注射液125ml iv.drip用藥情況護理過程PART 02以護理程序為中心，由前面所提及的護理評估作為基礎，本部分分別以護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價闡述。02有跌倒的風險護理過程吞咽功能障礙02護理診斷有發(fā)生腦疝的風險01睡眠形態(tài)紊亂0403水電解質失衡皮膚完整性受損06軀體活動障礙05有出血的風險0807知識缺乏、焦

16、慮疼痛、感染10語言溝通障礙09生活自理能力下降1211護理過程有發(fā)生腦疝的風險01時間護理問題護理依據目標護理措施效果評估2021-08-14有發(fā)生腦疝的風險1、病人為卒中發(fā)病（急性期）的第5天。2、入院CT顯示：雙側額葉皮層下、側腦室旁、基底節(jié)區(qū)及腦橋、左側小腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞。3、病人有血壓較高（150/90mmHg），血糖較高（10mmol/L）的情況。病人無腦疝的發(fā)生。1、觀察意識、瞳孔、血壓、體溫、呼吸、氧飽和度變化；觀察肢體肌力變化；觀察頭暈、頭痛性狀及伴隨癥狀；2、充足休息、臥床休息，利用ADL評估，協(xié)助生活護理。3、臥床休息時，勤翻身，多按摩，必要時局部貼減壓墊，同時鼓勵

17、患者多進行康復訓練。病人無腦疝的發(fā)生，生命體征平穩(wěn)。護理診斷護理過程吞咽功能障礙02時間護理問題護理依據目標護理措施效果評估2021-08-14吞咽功能障礙洼田飲水試驗：異常5級，頻繁嗆咳，不能全部咽下病人能保持足夠的營養(yǎng)物質的攝入，無發(fā)生誤吸。1、關注患者進食情況。2、制定病人合理飲食計劃，給予低脂低鹽、糖尿病飲食、加強營養(yǎng)。3、喂食時抬高床頭，按要求加用凝固樂，速度應慢，避免交談，防止嗆咳，窒息，喂食后抬高床頭至少維持30分鐘。2021-08-25洼田飲水試驗結果異常4級，有嗆咳，無發(fā)生誤吸，情況效果好轉。護理診斷睡眠形態(tài)紊亂03護理過程時間護理問題護理依據目標護理措施效果評估2021-0

18、8-14睡眠形態(tài)紊亂午休打鼻鼾，白天嗜睡，舌根后墜。病人能充足的睡眠，且生命體征平穩(wěn)。1、側臥位睡眠，防止咽部組織和舌后附屬堵塞氣道。2、減輕體重，定期鍛煉，制定相關的減肥計劃。3、保持鼻部通暢，必要時吸痰。4、監(jiān)測病人生命體征，若有異常及時處理報告醫(yī)生。5、保持病房環(huán)境清潔安靜，為患者創(chuàng)造良好的睡眠和休息條件。已達到目標，病人睡眠情況良好。護理診斷有跌倒的風險護理過程護理診斷時間護理問題護理依據目標護理措施效果評估2021-08-14有跌倒的風險1、右側肢體肌力4級，左側肌力及肌張力正常。向右側傾倒。2、ADL 40分3、頭暈。無發(fā)生跌倒1、向家屬及患者講解預防跌倒知識。2、上床欄，留專人陪

19、護，做好安全護理，踩剎車，離床坐輪椅或坐便椅時需專人陪護。3、將呼叫器置于患者隨手可及處，向其演示用法。4、患者常用物品放置隨手可得距離內。5、病室地板保持干燥，協(xié)助患者床上大小便。6、加強巡視，及時給予患者幫助。無發(fā)生跌倒04軀體活動障礙05護理過程護理診斷時間護理問題護理依據目標護理措施效果評估2021-08-14軀體活動障礙右側肢體肌力4級，左側肌力及肌張力正常左側肢體肌力好轉1、加強生活護理，協(xié)助患者床上洗漱、進食、排泄個人衛(wèi)生活動等，擺良肢位。2、加強運動康復訓練:加強患側肢體的活動訓練、堅持功能鍛煉。3、逐步增加活動量，加強自理能力的練習，如進餐、梳洗、穿脫衣等。4.告知病人疾病康

20、復過程，使病人心中有數(shù)，增強信心。病人能按計劃實行康復計劃，情況有所好轉。皮膚完整性受損06護理過程時間護理問題護理依據目標護理措施效果評估2021-08-14皮膚完整性受損骶尾部糜白，色素沉著，腹部有散在性瘀斑，每處瘀斑約12cm。Braden壓瘡風：15分皮膚完整無受損1、開啟壓瘡評估單，必要時上報壓瘡風險。2、鼓勵轉動體位，幫助變換體位，保持半坐臥位，床頭搖起應30，側臥位30，必時摩擦點處粘貼保護膜、氣墊床、肘部和足后跟使用壓力減緩裝置、水墊/翻身枕。3、每天定時檢查皮受壓部位皮膚情況，保持皮膚清潔干爽。4、床上浴、換衣物，皮膚清潔/干性皮膚使用皮膚潤膚霜，受刺激物浸潤區(qū)域使用皮膚保護

21、物。5、合適的熱量和蛋白質的攝入。皮膚完整無受損護理診斷有出血的風險07護理過程護理診斷時間護理問題護理依據目標護理措施效果評估2021-08-15有出血的風險1、胃液OB：潛血。2、使用硫酸氫氯吡格雷片（波立維）抗血小板聚集藥物。無發(fā)生腦、消化道等器官的出血及皮膚粘膜出血情況1、絕對臥床休息，勿碰撞，防出血，警惕內臟出血，如腦出血、肺出血。2、觀察患者神志，瞳孔，生命體征變化，有無頭暈頭痛，惡心嘔吐等腦出血表現(xiàn)。大小便顏色性狀及皮膚黏膜出血情況。 3、避免粗、硬、咀嚼費力的食物，禁止刷牙，用鹽水漱口，避免掏耳朵，挖鼻孔、剔牙；血小板小于等于3萬，凝血功能低下，有出血癥狀，禁止洗頭。4、保持心

22、情舒暢及大便通暢，動作宜輕柔緩慢，避免情緒激動和過度用力。無出現(xiàn)出血情況。水電解質失衡08護理過程時間護理問題護理依據目標護理措施效果評估2021-08-24水電解質失衡病人急診生化8項組合：鉀6.15mmol/L。水電解質平衡1、遵醫(yī)囑予呋塞米注射液20mg iv，葡萄糖酸鈣注射液10ml+10%葡萄糖注射液（百特）30ml，50%葡萄糖注射液50ml iv+（甘舒霖R）人胰島素注射液8iu iv，碳酸氫鈉注射液125ml iv.drip。2、遵醫(yī)囑記錄出入水量，復查生化、PAT。3、觀察意識、瞳孔、血壓、體溫、呼吸、氧飽和度變化。藥物推注完畢，病人無訴不適。復查結果，鉀：5.18，為正常。

23、護理診斷疼痛、感染09護理過程護理診斷時間護理問題護理依據目標護理措施效果評估2021-08-14疼痛、感染1、病人自訴肘關節(jié)、膝蓋疼痛，皮溫高，無發(fā)熱。2、雙眼黃色分泌物較多病人疼痛有所好轉。1.、遵醫(yī)囑，予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林）外用對癥處理，予鹽酸左氧氟沙星滴眼液清潔雙眼。2、告知患者并發(fā)癥發(fā)生的途徑和預防的重要性。3、教育患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥無汗液，及時更衣，每天進行床上擦浴，護士操作注意手衛(wèi)生。4、指導良好姿位擺放，臥床休息，防止足下垂。5、注意監(jiān)測體溫變化病人情況有所好轉，無訴疼痛，無發(fā)生其它部位的感染。語言溝通障礙10護理過程時間護理問題護理依據目標護理措施效

24、果評估2021-08-14語言溝通障礙出現(xiàn)構音不清，理解能力尚可，對答切題。能最大限度地保持溝通能力，能配合語言訓練。1、鼓勵病人多溝通，采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要。2、協(xié)助病人進行語言康復訓練。3、加強口顏面部功能訓練，如面部、腮部、唇舌部功能訓練，每天2次。4、每天練習發(fā)音訓練，逐日增多。5、保持良好的心態(tài)，不急于求成，保證充足睡眠。目標未實現(xiàn)，病人仍構音不清，但較前好轉。護理診斷生活自理能力不足護理過程時間護理問題護理依據目標護理措施效果評估2021-08-14自我管理能力不足 1、ADL 40分2、右側肢體肌力4級，左側肌力及肌張力正常病人生活能自理。1、按醫(yī)囑服藥，從小劑量開始，聯(lián)合用藥，不能擅自停藥。2、加強生活護理，協(xié)助患者床上洗漱、進食、排泄個人衛(wèi)生活動等，擺良肢位。3、加強運動康復訓練:加強患側肢體的活動訓練、堅持功能鍛煉。逐步增加活動量，加強自理能力的練習，如進餐、梳洗、穿脫衣等。病人生活能自理。護理診斷11知識缺乏、焦慮12護理過程時間護理問題護