一例腦梗塞病人護(hù)理個(gè)案

1、XXXXXXXXX醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生：XXXXX帶教老師：XXXX一例腦梗死患者的個(gè)案護(hù)理病例介紹0103健康宣教護(hù)理過(guò)程02反思不足04目 錄CONTENTS前言病因及危險(xiǎn)因素什么是腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是一種腦部血液循環(huán)障礙，由于缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見(jiàn)的卒中類型，約占全部腦卒中的60-80。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。年齡：年齡是腦梗死的危險(xiǎn)因素，年齡越大，腦梗死患病率越高。煙霧病是腦梗死的高危因素。疾?。焊哐獕骸⑿呐K病、糖尿病及血脂異常等。若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體（伴

2、或不伴面部）無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。前言院前腦卒中的識(shí)別PART 01分別以患者基本信息、入院評(píng)估、量表評(píng)分、輔助檢查、入院以來(lái)的用藥情況多方面介紹病例。病例介紹01病例介紹基本信息XXXXXXX，男，74歲，住院號(hào)：1XXXXXXXXX，入院時(shí)間：2021 -08-14 08：52，入院方式：步行主訴右側(cè)肢體無(wú)力5天。診斷急性腦梗死（腦干可能）；高血壓病2級(jí)（極高危）；2型糖尿??；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；腦梗死個(gè)人史；慢性腎臟病5期；肺結(jié)節(jié)（右上肺葉及左上肺葉）現(xiàn)病史患者

3、于5天前晚上吃飯時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)上肢抬舉及持物稍困難，站立可，行走拖曳，伴構(gòu)音障礙、飲水嗆咳，末予重視，患者上述癥狀無(wú)緩解。3天前被家人送至醫(yī)院住院治療，擬診斷“急性腦梗塞”，予抗血小板等對(duì)癥支持治療，經(jīng)治療后患者上述癥狀持續(xù)，無(wú)不適，為進(jìn)一步診治就診我院急診，頭顱CT示“多發(fā)腔隙性”，擬“急性腦梗塞”收住我科。自發(fā)病以來(lái)，病人精神狀態(tài)-般，食欲食量正常，睡眼情況一般，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往史既往有10年前有腦梗塞個(gè)人史，長(zhǎng)期服用“阿司匹林、昔伐他汀”治療；有高血壓病10年，口服“氯沙坦鉀”降壓治療：糖尿病10年， 口服“格列齊特、阿卡波糖”治療，有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

4、否認(rèn)冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史、 預(yù)防接種史不詳。過(guò)敏史自訴對(duì)“先鋒”藥物過(guò)敏。個(gè)人史原籍地出生、長(zhǎng)大，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，吸煙約40年，平均30支日，已戒煙，戒煙10年，無(wú)飲酒?；橛罚哼m齡結(jié)婚，已婚已育。家庭經(jīng)濟(jì)情況：良好。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保。住院態(tài)度：自愿且積極。家族史否認(rèn)家族有類似疾病、否認(rèn)家族遺傳性病史、否認(rèn)家族免疫性病史、否認(rèn)家族精神性病史、否認(rèn)家族性腫瘤病史。治療計(jì)劃予以氯吡格雷75mg po qd抗血小板聚集，他汀穩(wěn)定斑塊，改善側(cè)枝循環(huán)、管理血壓、血糖等治療?；厩闆r病例介紹入院評(píng)估一般檢查體溫：36.5 脈搏：74次/分 呼吸：2

5、0次/分 血壓：左側(cè)150/82mmHg 右側(cè)146/87mmHg 腰圍：103cm，臀圍：101cm身高：1.60m 體重：74kg BMI：28.9kg/m2神經(jīng)系統(tǒng)神志清晰，語(yǔ)言欠流利、構(gòu)音不清，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5m，對(duì)光反射靈敏，未見(jiàn)眼球震顫，鼻唇溝右側(cè)變淺。伸舌偏右，咽反射減退。頸軟無(wú)抵抗，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力稍低，左側(cè)肌力及肌張力正常，指鼻試驗(yàn)左側(cè)正常，右側(cè)因肌力差不能配合，Romberg氏征，因肌力差不能完成，臥床。肢體痛溫覺(jué)粗測(cè)雙側(cè)均正常，雙側(cè)上下肢腱反射減弱。右側(cè)Babinski征陽(yáng)性、左側(cè)Babinski征陰性，Kernig征陰性。雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈

6、、鎖骨下動(dòng)脈末聞及明顯血管雜音。NIHSS評(píng)分4分，GCS評(píng)分15分。呼吸系統(tǒng)體溫: 36.5C.，呼吸: 20次/分，呼吸運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，肋間隙未見(jiàn)異常，語(yǔ)顫未見(jiàn)異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。消化系統(tǒng)無(wú)惡心嘔吐，排便正常，一天一次，腸鳴音未見(jiàn)異常，4次/分，大便常規(guī)+OB見(jiàn)肝吸蟲蟲卵。 排便正常。循環(huán)系統(tǒng)心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心油音界未見(jiàn)異常，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。泌尿系統(tǒng)排尿正常，但夜尿較多，無(wú)尿潴留，無(wú)尿頻、尿痛、尿急，尿液顏色正常。內(nèi)分泌系統(tǒng)全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛、

7、震顫、血管雜音。有10年糖尿病史。進(jìn)食、睡眠情況協(xié)助進(jìn)食，咽反射消失，飲水進(jìn)食嗆咳。夜間難入睡。夜尿5次/晚皮膚粘膜情況全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹、 皮下出血，無(wú)皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下組織無(wú)水腫，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。骶尾部糜白，色素沉著，腹部有散在性瘀斑，每處瘀斑約12cm。檢查結(jié)論:1.橋腦左側(cè)份急性腦梗塞;雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、丘腦、左側(cè)小腦半球多發(fā)腔隙性梗塞灶，部分軟化灶形成，右基底節(jié)外囊區(qū)軟化灶并含鐵血黃素沉積;腦萎縮。2. MRA示腦動(dòng)脈硬化伴多發(fā)血管狹窄，以右側(cè)大腦中動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈明顯。3.雙眼晶狀體失常;雙側(cè)篩竇、上頜竇炎。檢查結(jié)論:1.雙側(cè)額葉皮

8、層下、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)及腦橋、左側(cè)小腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦萎縮，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段硬化。2.右肺上葉后段及左肺上葉上舌段磨玻璃結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議12個(gè)月復(fù)查，左肺下葉外基底段少許實(shí)性結(jié)節(jié)，擬炎性增殖灶；右肺及左肺下葉少許纖維灶，主動(dòng)脈迂曲、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化，在上胸膜及右側(cè)斜裂局部增厚。3.附見(jiàn)，擬雙腎囊腫。2021-08-16 2021-08-19輔助檢查USMR檢查結(jié)論:室間隔稍厚，升主動(dòng)脈增寬:彩色多音勒大致正常，左室收縮功能正常。雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均勻增厚伴斑塊(雙側(cè)多發(fā))，雙側(cè)椎動(dòng)脈走行變異，右側(cè)椎動(dòng)脈全程挾官(生理性) :右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈斑塊。雙側(cè)大腦中動(dòng)脈狹官

9、(左側(cè)加近段，輕-中度右側(cè)臟中遠(yuǎn)段，輕-中度)，左側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄(P1段，輕度)。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、左側(cè)大腦前動(dòng)脈狹窄(輕度)，高阻型|腦動(dòng)脈血流頻譜改變。2021-08-13CT病例介紹病例介紹評(píng)估項(xiàng)目2021-08-142021-08-152021-08-212021-08-232021-08-252021-08-26NIHSS評(píng)分4分3分日常生活活動(dòng)能力（Barthel Index）評(píng)估40分，中度依賴45分，重度依賴45分，重度依賴營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002）評(píng)估3分，有營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)3分，有營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)15分，輕度危險(xiǎn)15分，輕度危險(xiǎn)解除危險(xiǎn)靜脈血栓栓塞（Pa

10、dua）4分，高危風(fēng)險(xiǎn)4分，高危風(fēng)險(xiǎn)4分，高危風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知篩查量表（Mini-cog量表）延遲記憶2分，CDT3分，無(wú)認(rèn)知障礙洼田飲水試驗(yàn)異常5級(jí)，頻繁嗆咳，不能全部咽下異常5級(jí)，頻繁嗆咳，不能全部咽下異常5級(jí)，頻繁嗆咳，不能全部咽下異常4級(jí)，頻繁嗆咳，不能全部咽下跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse）評(píng)分70分，高危風(fēng)險(xiǎn)70分，高危風(fēng)險(xiǎn)GCS評(píng)分15分量表評(píng)分病例介紹2021-08-142021-08-24BCAHB103g/L94g/LWBC9.66109/L9.66109/LPLT212109/L422109/L急診生化尿素17.07mmol/L26.35mmol/L葡萄糖16.00mmol/L9.77mm

11、ol/L肌酐383umol/L311umol/L胃液OB潛血（膠體金） 陽(yáng)性（+）輔助檢查2021-08-14糖化血紅蛋白7.0%血沉112mm/h同型半胱氨酸19.5umol/L心功能8項(xiàng)+ 甲功I心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白36.1ng/ml肌酸磷酸激酶450IU/L促甲狀腺激素0.301mIU/L游離三碘甲腺原氨酸2.88pmol/L超敏C-反應(yīng)蛋白149.12m/L大便常規(guī)+OB2021-08-16蟲卵檢出肝吸蟲卵尿液分析+尿沉渣定量分析2021-08-14尿蛋白+葡萄糖+潛血+實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果血脂8項(xiàng)+腎功能7項(xiàng)+肝功能8項(xiàng)2021-08-15肌酐362.00umol/L尿素19.09mm

12、o1/L高密度脂蛋白膽固醇1.52mol/L胱抑素C3.69mg/L病例介紹血糖監(jiān)測(cè)第一周第二周病例介紹血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間上午下午2021-08-14左：150/82mmHg右：146/87mmHg150/91mmHg2021-08-15157/92mmHg153/98mmHg2021-08-16168/92mmHg160/97mmHg2021-08-17145/83mmHg2021-08-18154/73mmHg125/96mmHg2021-08-19136/88mmHg時(shí)間上午下午2021-08-21154/104mmHg152/78mmHg2021-08-22139/74mmHg149/88m

13、mHg2021-08-23141/86mmHg143/78mmHg2021-08-24134/82mmHg134/76mmHg2021-08-25106/55mmHg102/73mmHg2021-08-26133/76mmHg125/84mmHg第一周第二周血壓逐步維持平穩(wěn)病例介紹作用藥物及用法抗血小板凝聚硫酸氫氯吡格雷片（波立維）75mg P.O，qd腦血管藥瑞舒伐他汀鈣片10mg P.O，qN、丁苯酞氯化鈉注射液100ml iv.drip qd、甲磺酸二氫麥角緩釋片2.5mgP.O bid丹參酮IIA磺酸鈉注射液（諾新康）40mg+0.9%氯化鈉注射液（百特）50ml iv.drip qd

14、抗感染鹽酸左氧氟沙星滴眼液 1滴 滴眼 qid治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎依托考昔片（齊明舒）60mg P.O，qd、對(duì)乙酰氨基酚片（撲熱息痛）0.5g P.O、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林）20g 外用治療前列腺增生鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（哈樂(lè)）0.2mg P.O，qd、非那雄胺（保列治）5mg P.O，qd治療腎病復(fù)方-酮酸片（森同）0.63g P.O tid護(hù)胃瑞巴派特片（膜固思達(dá)）0.1g P.O，tid、碳酸氫鈉注射液250ml iv.drip、枸櫞酸莫沙必利（安必力） 5mgP.O，tid、碳酸氫鈉片0.5gP.O，tid降糖阿卡波糖片0.1g P.O，三餐前、優(yōu)泌樂(lè)25（精蛋白鋅重組賴脯胰島素

15、混和注射液）H 三餐前、門冬胰島素30注射液（諾和銳30筆）H糾正水電解質(zhì)失衡呋塞米注射液20mg iv，葡萄糖酸鈣注射液10ml+10%葡萄糖注射液（百特）30ml iv.drip，50%葡萄糖注射液50ml iv+（甘舒霖R）人胰島素注射液8iu iv，碳酸氫鈉注射液125ml iv.drip用藥情況護(hù)理過(guò)程PART 02以護(hù)理程序?yàn)橹行模汕懊嫠峒暗淖o(hù)理評(píng)估作為基礎(chǔ)，本部分分別以護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)闡述。02有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理過(guò)程吞咽功能障礙02護(hù)理診斷有發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)01睡眠形態(tài)紊亂0403水電解質(zhì)失衡皮膚完整性受損06軀體活動(dòng)障礙05有出血的風(fēng)險(xiǎn)0807知識(shí)缺乏、焦

16、慮疼痛、感染10語(yǔ)言溝通障礙09生活自理能力下降1211護(hù)理過(guò)程有發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)01時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)估2021-08-14有發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)1、病人為卒中發(fā)?。毙云冢┑牡?天。2、入院CT顯示：雙側(cè)額葉皮層下、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)及腦橋、左側(cè)小腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞。3、病人有血壓較高（150/90mmHg），血糖較高（10mmol/L）的情況。病人無(wú)腦疝的發(fā)生。1、觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、體溫、呼吸、氧飽和度變化；觀察肢體肌力變化；觀察頭暈、頭痛性狀及伴隨癥狀；2、充足休息、臥床休息，利用ADL評(píng)估，協(xié)助生活護(hù)理。3、臥床休息時(shí)，勤翻身，多按摩，必要時(shí)局部貼減壓墊，同時(shí)鼓勵(lì)

17、患者多進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。病人無(wú)腦疝的發(fā)生，生命體征平穩(wěn)。護(hù)理診斷護(hù)理過(guò)程吞咽功能障礙02時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)估2021-08-14吞咽功能障礙洼田飲水試驗(yàn)：異常5級(jí)，頻繁嗆咳，不能全部咽下病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，無(wú)發(fā)生誤吸。1、關(guān)注患者進(jìn)食情況。2、制定病人合理飲食計(jì)劃，給予低脂低鹽、糖尿病飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3、喂食時(shí)抬高床頭，按要求加用凝固樂(lè)，速度應(yīng)慢，避免交談，防止嗆咳，窒息，喂食后抬高床頭至少維持30分鐘。2021-08-25洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果異常4級(jí)，有嗆咳，無(wú)發(fā)生誤吸，情況效果好轉(zhuǎn)。護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂03護(hù)理過(guò)程時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)估2021-0

18、8-14睡眠形態(tài)紊亂午休打鼻鼾，白天嗜睡，舌根后墜。病人能充足的睡眠，且生命體征平穩(wěn)。1、側(cè)臥位睡眠，防止咽部組織和舌后附屬堵塞氣道。2、減輕體重，定期鍛煉，制定相關(guān)的減肥計(jì)劃。3、保持鼻部通暢，必要時(shí)吸痰。4、監(jiān)測(cè)病人生命體征，若有異常及時(shí)處理報(bào)告醫(yī)生。5、保持病房環(huán)境清潔安靜，為患者創(chuàng)造良好的睡眠和休息條件。已達(dá)到目標(biāo)，病人睡眠情況良好。護(hù)理診斷有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理過(guò)程護(hù)理診斷時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)估2021-08-14有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)1、右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肌力及肌張力正常。向右側(cè)傾倒。2、ADL 40分3、頭暈。無(wú)發(fā)生跌倒1、向家屬及患者講解預(yù)防跌倒知識(shí)。2、上床欄，留專人陪

19、護(hù)，做好安全護(hù)理，踩剎車，離床坐輪椅或坐便椅時(shí)需專人陪護(hù)。3、將呼叫器置于患者隨手可及處，向其演示用法。4、患者常用物品放置隨手可得距離內(nèi)。5、病室地板保持干燥，協(xié)助患者床上大小便。6、加強(qiáng)巡視，及時(shí)給予患者幫助。無(wú)發(fā)生跌倒04軀體活動(dòng)障礙05護(hù)理過(guò)程護(hù)理診斷時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)估2021-08-14軀體活動(dòng)障礙右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肌力及肌張力正常左側(cè)肢體肌力好轉(zhuǎn)1、加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者床上洗漱、進(jìn)食、排泄個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等，擺良肢位。2、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練:加強(qiáng)患側(cè)肢體的活動(dòng)訓(xùn)練、堅(jiān)持功能鍛煉。3、逐步增加活動(dòng)量，加強(qiáng)自理能力的練習(xí)，如進(jìn)餐、梳洗、穿脫衣等。4.告知病人疾病康

20、復(fù)過(guò)程，使病人心中有數(shù)，增強(qiáng)信心。病人能按計(jì)劃實(shí)行康復(fù)計(jì)劃，情況有所好轉(zhuǎn)。皮膚完整性受損06護(hù)理過(guò)程時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)估2021-08-14皮膚完整性受損骶尾部糜白，色素沉著，腹部有散在性瘀斑，每處瘀斑約12cm。Braden壓瘡風(fēng)：15分皮膚完整無(wú)受損1、開啟壓瘡評(píng)估單，必要時(shí)上報(bào)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。2、鼓勵(lì)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，幫助變換體位，保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)30，側(cè)臥位30，必時(shí)摩擦點(diǎn)處粘貼保護(hù)膜、氣墊床、肘部和足后跟使用壓力減緩裝置、水墊/翻身枕。3、每天定時(shí)檢查皮受壓部位皮膚情況，保持皮膚清潔干爽。4、床上浴、換衣物，皮膚清潔/干性皮膚使用皮膚潤(rùn)膚霜，受刺激物浸潤(rùn)區(qū)域使用皮膚保護(hù)

21、物。5、合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入。皮膚完整無(wú)受損護(hù)理診斷有出血的風(fēng)險(xiǎn)07護(hù)理過(guò)程護(hù)理診斷時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)估2021-08-15有出血的風(fēng)險(xiǎn)1、胃液OB：潛血。2、使用硫酸氫氯吡格雷片（波立維）抗血小板聚集藥物。無(wú)發(fā)生腦、消化道等器官的出血及皮膚粘膜出血情況1、絕對(duì)臥床休息，勿碰撞，防出血，警惕內(nèi)臟出血，如腦出血、肺出血。2、觀察患者神志，瞳孔，生命體征變化，有無(wú)頭暈頭痛，惡心嘔吐等腦出血表現(xiàn)。大小便顏色性狀及皮膚黏膜出血情況。 3、避免粗、硬、咀嚼費(fèi)力的食物，禁止刷牙，用鹽水漱口，避免掏耳朵，挖鼻孔、剔牙；血小板小于等于3萬(wàn)，凝血功能低下，有出血癥狀，禁止洗頭。4、保持心

22、情舒暢及大便通暢，動(dòng)作宜輕柔緩慢，避免情緒激動(dòng)和過(guò)度用力。無(wú)出現(xiàn)出血情況。水電解質(zhì)失衡08護(hù)理過(guò)程時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)估2021-08-24水電解質(zhì)失衡病人急診生化8項(xiàng)組合：鉀6.15mmol/L。水電解質(zhì)平衡1、遵醫(yī)囑予呋塞米注射液20mg iv，葡萄糖酸鈣注射液10ml+10%葡萄糖注射液（百特）30ml，50%葡萄糖注射液50ml iv+（甘舒霖R）人胰島素注射液8iu iv，碳酸氫鈉注射液125ml iv.drip。2、遵醫(yī)囑記錄出入水量，復(fù)查生化、PAT。3、觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、體溫、呼吸、氧飽和度變化。藥物推注完畢，病人無(wú)訴不適。復(fù)查結(jié)果，鉀：5.18，為正常。

23、護(hù)理診斷疼痛、感染09護(hù)理過(guò)程護(hù)理診斷時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)估2021-08-14疼痛、感染1、病人自訴肘關(guān)節(jié)、膝蓋疼痛，皮溫高，無(wú)發(fā)熱。2、雙眼黃色分泌物較多病人疼痛有所好轉(zhuǎn)。1.、遵醫(yī)囑，予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林）外用對(duì)癥處理，予鹽酸左氧氟沙星滴眼液清潔雙眼。2、告知患者并發(fā)癥發(fā)生的途徑和預(yù)防的重要性。3、教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥無(wú)汗液，及時(shí)更衣，每天進(jìn)行床上擦浴，護(hù)士操作注意手衛(wèi)生。4、指導(dǎo)良好姿位擺放，臥床休息，防止足下垂。5、注意監(jiān)測(cè)體溫變化病人情況有所好轉(zhuǎn)，無(wú)訴疼痛，無(wú)發(fā)生其它部位的感染。語(yǔ)言溝通障礙10護(hù)理過(guò)程時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效

24、果評(píng)估2021-08-14語(yǔ)言溝通障礙出現(xiàn)構(gòu)音不清，理解能力尚可，對(duì)答切題。能最大限度地保持溝通能力，能配合語(yǔ)言訓(xùn)練。1、鼓勵(lì)病人多溝通，采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要。2、協(xié)助病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。3、加強(qiáng)口顏面部功能訓(xùn)練，如面部、腮部、唇舌部功能訓(xùn)練，每天2次。4、每天練習(xí)發(fā)音訓(xùn)練，逐日增多。5、保持良好的心態(tài)，不急于求成，保證充足睡眠。目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)，病人仍構(gòu)音不清，但較前好轉(zhuǎn)。護(hù)理診斷生活自理能力不足護(hù)理過(guò)程時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)估2021-08-14自我管理能力不足 1、ADL 40分2、右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肌力及肌張力正常病人生活能自理。1、按醫(yī)囑服藥，從小劑量開始，聯(lián)合用藥，不能擅自停藥。2、加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者床上洗漱、進(jìn)食、排泄個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等，擺良肢位。3、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練:加強(qiáng)患側(cè)肢體的活動(dòng)訓(xùn)練、堅(jiān)持功能鍛煉。逐步增加活動(dòng)量，加強(qiáng)自理能力的練習(xí)，如進(jìn)餐、梳洗、穿脫衣等。病人生活能自理。護(hù)理診斷11知識(shí)缺乏、焦慮12護(hù)理過(guò)程時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)