心外手術(shù)課件

1、心血管疾病外科治療基礎(chǔ) 胡建國中南大學湘雅二醫(yī)院心胸外科心內(nèi)直視手術(shù)的基本條件 心內(nèi)血液排空 心臟停止跳動 維持生命 靜止(quiet)、無血(bloodless)的手術(shù)野 指用一種特殊裝置暫時替代心肺工作，進行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。這一裝置稱體外循環(huán)裝置或人工心肺裝置體外循環(huán) Cardiopulmonary bypass,CPB 體外循環(huán)基本裝置 血泵(pump) 無搏動泵，搏動泵 氧合器 鼓泡式，膜式 變溫器 濾過器51953年Gibbon首次將CPB應(yīng)用于臨床 縱劈胸骨，切開心包 顯 露心臟 肝素化，ACT達480-600s 插升主動脈灌注管 插上下腔靜脈引流管 分別與已預(yù)充好的人工

2、心肺機 相應(yīng)管道連接，即可開始體外 循環(huán)轉(zhuǎn)流 體外循環(huán)施行 現(xiàn)在常規(guī)采用血液稀釋法 預(yù)充液應(yīng)考慮滲透壓、電 解質(zhì)含量和血液 稀釋度 血液稀釋度, PCV成人15% ，小兒20% 預(yù)充用的晶體液通常有乳酸 林 格氏液，生理鹽水 膠體液可選用血、血漿，白蛋白等 體外循環(huán)預(yù)充體外循環(huán)方法， 常溫淺低溫：32-35 Q: 2.2-2.0 L/mim/m2中低溫：28-32 Q: 1.6 L/mim/m2 深低溫：18-28 Q: 1 L/mim/m2 深低溫停循環(huán)：15-18 用于嬰幼兒心內(nèi)直視和 成人主動脈瘤手術(shù)心 肌 保 護 心肌缺血再灌注損傷： 阻斷心臟血流致使心肌缺血缺氧，在心臟 循環(huán)恢復(fù)早期

3、由于積留于心肌氧自由基等 有毒物質(zhì)集中大量釋放引起的心臟損害 表現(xiàn) 心臟復(fù)蘇困難 復(fù)跳后搏動無力或頑固性心律失常 術(shù)后低心排血癥、心力衰竭保護心肌，防止或減輕心肌缺血再灌注損傷悠關(guān)心臟手術(shù)病人的安危和療效！ 常規(guī)心肌保護措施： 藥物心停搏法心停搏液 心停搏液作用 促使心臟迅速停搏 避免缺血性電機械做功 減少能量需要和耗損 心停搏劑 高鉀，2040mmol / L 高鎂，10 20 mmol / L 普魯卡因 低 溫 降低心肌代謝和能量需要 預(yù)防心肌電機械活動再生 通常04 的停搏液，心肌溫度為15 缺血安全時限超過2 小時心停搏液體外循環(huán)后的生理變化 代謝改變：組織灌注不足 酸中毒 電解質(zhì)失衡

4、： 尿多 低血鉀 血液改變: RBC破壞 Pt,纖維蛋白原 術(shù)后滲血 腎、肺等功能減退CPB術(shù)后呼吸功能不全 原因 血液中微栓 氧自由基 白細胞激活 全身炎癥反應(yīng) 所導(dǎo)致的病理改變 間質(zhì)水腫 出血 肺泡萎縮Cardiac I C U CPB后的處理 維持有效循環(huán)血量保持血流 動力學穩(wěn)定 輔助呼吸 及時糾正酸堿失衡電解質(zhì)失調(diào) 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 先天性心臟病外科治療 Surgical Treatment of Congenital Heart Disease The Second Xiangya Hospital 高肺血流 低肺血流非紫紺Acyanotic 紫紺Cyanotic 紫紺 Cyano

5、tic(L R shunt ) (R L shunt)VSD TGA TOFPDA TAPVD Abstein anomaly ASD Tric atr Pulm atresiaAVSD Single ventricleAP Window Truncus 先心病分類胎兒血液循環(huán) （Fetal blood Circulation ） 卵圓孔開放 Patent oval fossa 動脈導(dǎo)管開放 Patent ductus arteriosus 早產(chǎn) Prematurity 呼吸窘迫respiratory distress 在高緯度出生的嬰兒 導(dǎo)管開放的影響因素 AOPDAPA(L R Shunt

6、) LV 負荷 LV,LA肥大，擴大 高肺血流肺血管阻力PVR 肺動脈高壓 P H( R L Shunt) Eissenmger Syndrome Difference cyanosis 分離性紫紺 病理生理 連續(xù)性機器樣雜音 Continuous or machinery type murmur P2亢進, 脈壓增寬, 水沖脈 bounding pulses 臨床體征 Signs 重度肺高壓, only systolic murmur 分流量大的病人 在心尖有舒張中期柔和雜音 LV肥大 雙室肥 大 RV肥大 LA 肥大ECG Radiologic Findings 主動脈結(jié)突出 Promin

7、ent aortic knob 左房 左室擴大 Dilation of left atrium, left ventricle 肺門血管擴大，肺紋理增粗 Increased pulmonary vasculature 可示降主動脈與肺動脈之間動脈導(dǎo)管 S ize of PDA, Qp / Qs Size of Ventricular and atrial chamber Echocardiography診斷 Diagnosis體征 連續(xù)性機器樣雜音心電圖胸片 Echo 鑒別診斷Identified diagnosis 主動脈竇瘤破裂 The ruptured aneurysm of the a

8、ortic sinuses 室缺合并主動脈瓣返流 VSD with aortic valve insufficiency PDA合并重度肺高壓時，要與VSD鑒別 肺動脈高壓 Pulmonary hypertension 感染性動脈內(nèi)膜炎 Infective endarteritis 動脈導(dǎo)管瘤樣擴張 Aneurysmal dilatation of the ductus 并發(fā)癥 Complications 治療選擇Treatment options 早產(chǎn)兒早期可試用消炎痛 Premature infants often respond to prostaglandin inhibtor, In

9、domethacin 癥狀嚴重的應(yīng)進早手術(shù)Symptomatic infants with a large PDA usually require surgery as soon as possible 合并心內(nèi)膜炎的PDA應(yīng)控制感染下應(yīng)用CPB手術(shù)手術(shù)方法 Surgical treatment(1)左后外側(cè)切口，第四肋間進胸切開后縱隔胸膜，肺動脈干捫及震顫明確診斷游離導(dǎo)管，注意勿損傷喉返神經(jīng)切口AoPDA導(dǎo)管處理 Surgical treatment (2) 結(jié)扎 Ligation 切斷縫合 Cutting and suture 適于粗短導(dǎo)管夾閉 Clamping 胸腔鏡下實行Surgica

10、l treatment (3) 胸骨正中 切口暴露PDA Exposure PDA through Midsternal incision 指征： 合并重度肺高壓成年病人， 疑有導(dǎo)管壁鈣化的在CPB 下切開肺動脈縫合手術(shù)合并癥Postoperative complications 出血 Bleeding 術(shù)后高血壓 Systemic hypertension 喉返神經(jīng)損傷 Recurrent laryngeal paralysisInterventional therapy塞子堵塞適合成年小導(dǎo)管房間隔缺損Atrial Septal Defect (ASD)ASD 心房間隔發(fā)育不全，遺留缺損造成

11、血流相通房間隔的發(fā)生分類 Classification of ASD 繼發(fā)孔缺損 Ostium secundum ASD 卵圓孔型 oval fosa 靜脈竇型（上,下腔靜脈） Sinus venosus defect 原發(fā)孔型 Ostium primary ASD 房缺的分流方向取決于心房壓力 心房壓力取決于心 室的順應(yīng)性 relative compliance of the ventricles , less left ventricle compliance 分流量取決于缺損大小和心 室相對順應(yīng)性 defect size and the relative compliance of th

12、e ventricles.小齡時分流少；年齡增加，左室順應(yīng)性減小，分流增加病理生理PathyPhysiology 右室負荷加重 肺血流大量增加，肺血管重構(gòu)，肺血管阻力 增加，肺動脈高壓 Eisenmengers syndrome病理生理PathyPhysiology右房右室肥大 臨床表現(xiàn)Clinical presentation 體檢發(fā)現(xiàn)雜音 Murmur on preschool physical exam 聽診Auscultation shows 早期通常無癥狀. 肺門陰影增大 肺紋理增多 主動脈結(jié)小 肺動脈段突出 右室大 左房左室不大Radiology of ASDECG 繼發(fā)孔房缺 右

13、室肥大電軸右偏 原發(fā)孔缺損 1, 電軸左偏 2, P-R 間期延長 3, aVF主波向下EchocardiographyThe type , size, location of ASDQp /Qs , 肺動脈壓力 (PAP) 無癥狀但有血流動力學改變，應(yīng)做手術(shù)， 通常在4-6歲手術(shù) 小房缺，但肺循環(huán)血流量 / 體循環(huán)量 大于 1.5倍以上亦應(yīng)手術(shù) 50歲以上高齡病人如有癥狀，只要不是逆向分流 也應(yīng)爭取手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥Surgical indication 原發(fā)孔房缺應(yīng)早日手術(shù) 直接縫合或加片修補A simple suture or a patch 手術(shù)方法Surgical approach介入治療Interventional treatment for ASD 適合于 小的卵原孔型( 25 ml / m2 左右肺動脈直徑之和 降主動脈的直徑 無年齡的限制，嬰幼兒根治術(shù)同樣取得好的結(jié)果 切開右室前壁，切除壁束和隔束 顯露VSD, 修補缺損并將主動脈隔至左室 疏通ROVT ，自體心包片加寬ROVT，主肺動脈 小的宜一并跨瓣加寬手術(shù)基本方法Su