TEG的臨床應用與意義課件

1、TEG的臨床應用與意義濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科秦承偉Thrombelastography2022/10/131臨床中的血凝與監(jiān)測血凝及纖溶是一個常見的臨床問題 如何了解血凝狀況并指導臨床處理 2022/10/132血凝及纖溶是一個常見的臨床問題麻醉醫(yī)師所關心的：血凝狀態(tài)-麻醉方法選擇；外科醫(yī)師所關心的：低凝、高凝都不利手術；產(chǎn)科醫(yī)師所關心的：低凝產(chǎn)后大出血；神經(jīng)內科及心血管內科醫(yī)師所關心的：心、腦梗塞；急診科、ICU醫(yī)生：對高凝、低凝及纖溶的判斷 ；肝移植、心臟體外循環(huán)手術更是典型的病理性及人為性異常血凝的過程；自體回輸?shù)膽盟鹧蓙y也是引起醫(yī)生注意的問題。2022/10/133如何了解

2、血凝狀況并指導臨床處理？血常規(guī)檢測：血小板出凝血時間檢測： 凝血酶原時間（PT） 凝血酶時間 凝血酶原活動度（APTT） 纖維蛋白原含量 D-Dimer 2022/10/134如何了解血凝狀況并指導臨床處理？評估病人是否會因低凝造成異常出血的因素 ： 1、血凝血塊形成時間，這涉及到凝血因子的數(shù)量及功能問題； 2、血凝塊形成速率，這涉及到纖維蛋白原數(shù)量及質量問題； 3、血凝塊最大韌度，這是血小板功能的重要反映。TEG所反映的參數(shù)恰好如此 2022/10/135TEG？2022/10/137TEG 血栓彈力圖試驗Thrombelastograph Coagulation Analyzer，TEG

3、TEG凝血彈性描記儀 1948年，Jim Harter博士，德國主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測，并指導成份輸血。 2022/10/1382022/10/13102022/10/1311Jim Harter博士2022/10/13122022/10/13142022/10/1315TEG與傳統(tǒng)凝血試驗的主要區(qū)別 TEG能從一份血樣完整地監(jiān)測從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進行凝血全貌的檢測和評估。結果不受肝素類物質的影響。15-20分鐘出結果，帶有自動診斷功能。 2022/10/1317TEG與傳統(tǒng)凝

4、血試驗的主要區(qū)別常規(guī)實驗室檢查凝血酶原時間（PT），部分凝血酶原時間（PTT）或D-Dimer等只是檢查離體血漿和凝血級聯(lián)反應中一個部分。即內或外源性凝血旁路這部分，或纖維蛋白溶解部分的情況。是凝血全過程片段地、部分地描記。結果常常受肝素類物質的影響。 2022/10/1318二、TEG監(jiān)測凝血功能的適用范圍 1.血小板功能；2.快速而準確測定纖維蛋白溶解的活性；3.監(jiān)測凝血因子不足；4.監(jiān)測肝移植手術后凝血功能的恢復；5.診斷高凝狀態(tài)；2022/10/1319二、TEG監(jiān)測凝血功能的適用范圍6.診斷心臟手術凝血功能紊亂及肝素的活性；7.診斷CPB后抗凝藥物治療不當；8.評價創(chuàng)傷病人凝血功能障

5、礙發(fā)生率的意義；9.大量失血輸血輸液后血液稀釋所致性凝血功能不全；10.腫瘤的診斷及術中出、凝血的監(jiān)測。2022/10/1320二、TEG監(jiān)測凝血功能的適用范圍 總之，TEG能快速提供有關整個凝血過程的資料并能進行連續(xù)監(jiān)測，在術中應用能簡化凝血功能障礙的診斷，使臨床醫(yī)生有充分的自信對凝血異常進行有效的處理，防止凝血異常的進一步惡化和不可控制的大出血。 2022/10/1321三、 臨床意義該設備在95-96年開始在心臟外科開始使用。目前以TEG為主要監(jiān)測手段的體外循環(huán)術中凝血監(jiān)測方案已經(jīng)在世界上40多個國家使用。2004年，該設備上市了抗血小板藥物療效監(jiān)測的方法PlateletMapping，

6、即血小板圖試驗，從而為臨床帶來了快速、準確的監(jiān)測血小板聚集功能的技術。 2022/10/1322三、 臨床意義TEG能為醫(yī)生提供凡能干擾凝血狀態(tài)的藥物治療、液體療法的準確結果。這對開展未明的干擾血凝因素，評價干擾或糾正血凝狀態(tài)藥物作用。2022/10/1324三、 臨床意義1.TEG是一種連貫性同時反映凝血及纖溶兩個部分的唯一診斷儀器；2.TEG是快速診斷高凝狀態(tài)的儀器；3.TEG是一種快速診斷纖溶狀態(tài)的儀器；4.TEG是目前唯一能對血栓、血小板功能定性的儀器，在診斷手術中出血及術后出血原因方面，有很高的實用價值；5.TEG是快速診斷DIC的儀器；2022/10/1325三、 臨床意義TEG在

7、外科術中的主要作用 1 判斷病人的出血原因，指導血制品的使用2 評估血制品使用后的效果3 區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進4 肝素或低分子肝素療效判斷5 判斷凝血相關藥物的作用，如止血環(huán)酸等6 判斷魚精蛋白與肝素中和的效果7 判斷低溫對出血的影響 2022/10/1327三、 臨床意義TEG在外科術后的主要作用1 判斷病人的出血原因，指導血制品的使用2 鑒別是否需要二次手術3 評估術后血栓發(fā)生的風險如：下肢深靜脈血栓、器官移植后的血栓4 血性引流液增加原因判斷5 判斷凝血相關藥物的作用，如肝素、低分子肝素、諾其、華法林等2022/10/1328三、 臨床意義Kashuk JL, Moore EE,

8、Wohlauer M, et alGoal-directed resuscitation via point-of-care rapid-TEG appears useful for management of trauma-induced coagulopathy. Further experience with POC monitoring could result in more efficient management leading to a reduction of transfusion requirements.Transfusion. 2011 Jul 25. doi: 10

9、.1111/j.1537-2995, PMID:217906352022/10/1329三、 臨床意義Gunduz E, Akay OM, Bal C, et al In conclusion, ROTEM determines the contribution of fibrinogen and platelets to clot strength in patients with ITP. MCF appears to be the most important TEG parameter in predicting bleeding in ITP patients that makes

10、TEG superior to other hemostatic tests. Platelets. 2011 May 11. PMID:215576842022/10/1330三、 臨床意義Feuring M, Wehling M, Ruf A, et alThe ROTEM analysis indicates an increased coagulability in patients with coronary artery disease and healthy elderly compared to healthy young volunteers. Int J Clin Phar

11、macol Ther. 2011 May;49(5):328-35. PMID:21543036 2022/10/1331ROTEM analysisthromboelastometry的開始時間（TEM ）提供止血整個動力學信息：凝血時間，形成血凝塊，血凝塊的穩(wěn)定性和裂解。thromboelastometry不同的參數(shù) （TEM ）是依賴于： 1.血漿凝血系統(tǒng)的活動 2.血小板功能 3.纖溶 2022/10/1332ROTEM analysis2022/10/1333四、TEG檢測血樣要求 普通和肝素酶檢測：1.靜脈或動脈全血：安靜環(huán)境，一針見血2.枸櫞酸（藍蓋）抗凝管一份 采血量：按刻度要

12、求抽滿3.檢測時間 全部血樣2 h以內檢測 枸櫞酸抗凝管要15 min后檢測2022/10/1334TEG參數(shù)解析R時間 K時間 Alpha角度 最大幅度MA A 值 TMA時間 G 值 EPL 值 CL30 值 LY30 CI E 值 TPI 值 TTL 時間2022/10/1335 R時間從血樣開始檢測至描記圖幅度達2mm所需的時間1、R時間是血樣放在TEG分析儀內到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。2、R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。3、R延長能通過注射FFP（新鮮的冰凍血漿）而糾正。（FFP含有豐富的凝血蛋白）2022/10/1336K時間從R時間

13、終點至描記圖幅度達20mm所需的時間1、 評估血凝塊強度達到某一水平的速率（20mm幅度）；2、 通過高纖維蛋白原水平和較小程度地通過血小板功能來縮短K，而影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K；3、 K時間延長通過注射cryo（冷沉淀）與FFP來糾正；4、 6個單位的cryo使增加9.4。 2022/10/1337Alpha角度從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角1、 血凝塊動力學特性；2、 影響Alpha角度的因素與K時間相同（見上）；3、 參數(shù)Alpha角度與K時間密切相關，兩者都是反映血凝塊聚合的速率。但兩者之間又存在區(qū)別，在凝血處于極其低凝狀態(tài)時，血凝塊強度的最

14、終強度是幅度達不到20mm，此時K不能被定義。因此，Alpha角度比K時間更全面、更易理解。 2022/10/1338最大幅度MA描記圖上的最大幅度，即最大切應力系數(shù)1、 MA反映了正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；2、 MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用要比纖維蛋白原大，血小板質量或數(shù)量的異常都會影響到MA值；3、 10個單位血小板可使血小板計數(shù)增加40,20031,400/mm3, MA增加了13.2mm。 2022/10/1339 A值任一時刻描記圖曲線兩點間的距離1、用來監(jiān)測任一時刻曲線兩點間的掃描寬度，是血凝塊強度或彈性函數(shù)，A值用單位m

15、m來計量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測量血凝塊溶解的信息。2022/10/1340TMA時間從凝血開始至MA值確定所需用的時間1、TMA=Time To MA，血凝塊動力學特性的綜合測量；2、TMA包含血凝塊的形成速率，評估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時間。 2022/10/1341G值血凝塊強度，即最大切應力強度1、將A值進行轉換使其能實際測量血凝塊強度（G），用單位d/sc來計量；2、G值在MA值確定后的同時也被確定。3、G = 5000A/（100-A），描述Clot firmness 2022/10/1342EPL值預測在MA值確定后30分鐘內血凝塊將要溶解的百分比1

16、、EPL=Estimate Percent Lysis;2、EPL=100(MA-A30)/MA;2022/10/1343CL30值測量在MA值確定后30分鐘內血凝塊溶解剩余的百分比1、CL3085%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進；應使用抗纖溶藥來糾正。2、CL30=100X(A30/MA)2022/10/1344LY30值測量在MA值確定后30 min內血凝塊幅度減少速率。LY307.5% 意示處于高纖溶狀態(tài). 即纖溶亢進；應使用抗纖溶藥來糾正。2022/10/1345CI值 凝血綜合指數(shù) -3 ：低凝； -3 正常 +3 ； +3 高凝2022/10/1346E值彈性常數(shù)1、E是標準化的G，作為一個彈性常數(shù)；2、EMX是最大振幅時的E；EMX=（100 X MA）/（100-MA）； 2022/10/134