心臟病的外科治療課件

1、授課內(nèi)容心臟瓣膜病的外科治療冠心病的外科治療主動(dòng)脈夾層的外科治療1.心臟瓣膜病的外科治療心臟的瓣膜與功能心臟瓣膜:“單向閥門”開放受阻，即狹窄 血液倒流，即關(guān)閉不全兩個(gè)以上的瓣膜同時(shí)受累時(shí)，稱之為聯(lián)合瓣膜病常見心臟瓣膜病介紹二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄幾乎都是風(fēng)濕熱后遺癥，但只有2/3患者有風(fēng)濕熱病史單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心臟病人中的40%左右二尖瓣狹窄主要是由于二尖瓣葉交界處發(fā)生粘連、融合、增厚、鈣化，以致使瓣口發(fā)生狹窄正常二尖瓣口徑為46平方厘米嚴(yán)重狹窄的病例，瓣口可縮小到1平方厘米以下二狹：病理生理左心房和肺靜脈高壓，肺淤血左心排出減少肺小動(dòng)脈發(fā)生反

2、應(yīng)性痙攣，肺動(dòng)脈壓力升高小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維硬化，形成肺動(dòng)脈高壓右心室發(fā)生代償性擴(kuò)張和肥厚右心衰竭：肝大和下肢浮腫等二狹：癥狀心慌、氣短不能平臥，需端坐呼吸干咳粘液性或粉紅色泡沫樣痰；咯血浮腫二狹：體征二尖瓣面容心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音其它：下肢浮腫、肝大、腹水、肺部羅音二尖瓣狹窄正常心音二狹：輔助檢查胸片心電圖心臟超聲心導(dǎo)管 二狹：胸片雙心房左主支氣管上抬食管壓跡左心房增大“梨形”心：右心室大、主A結(jié)小、肺A擴(kuò)張二狹：心電圖左房大表現(xiàn)：“二尖瓣型P波” （P0.12s 、PV1Ptf值增大）右心室大表現(xiàn)：電軸右偏，（RV1 1 .0mv)二狹：超聲心動(dòng)圖診斷及量化的可靠方法 M型：EF斜率、A峰消失

3、、后葉前向 移動(dòng)和瓣葉增厚 B型：瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度，測量瓣口 面積、房室大小 Doppller：測量跨瓣壓差、瓣口面積 彩色多普勒：觀察二尖瓣的射流二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)心病 最常見的病因二尖瓣脫垂冠心病缺血、纖維化使乳頭肌功能不全感染性心內(nèi)膜炎左心室顯著擴(kuò)大相對性MI創(chuàng)傷損害人工瓣膜損壞其他：先天性畸形、類風(fēng)濕及SLE二閉：病理生理二尖瓣返流,左房血大量增加，左室無效作功增加左心房左心室增大肺淤血,肺動(dòng)脈高壓右心衰竭二閉：癥狀心悸活動(dòng)后喘促,咳嗽,不能平臥疲勞，乏力咯血右心功能不全癥狀二閉：體征心界擴(kuò)大心尖區(qū)雜音肺羅音右心衰表現(xiàn)正常心音二閉雜音二閉：輔助檢查心電圖胸片超聲心導(dǎo)管二閉：胸片左心房、左

4、心室增大，肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫征等二閉：心電圖左房左室增大非特異性ST-T改變房顫常見二閉：超聲脈沖和彩色多普勒可確定診斷可半定量反流程度： 左房內(nèi)最大射流面積 8cm2 （重度反流）主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)心?。撼Ｒ娤忍煨远~瓣（發(fā)生率1%2%）退行性老年鈣化性主A瓣狹窄大的贅生物阻塞瓣口主狹：病理生理正常瓣口面積：3.0cm2 當(dāng)瓣口面積1.0cm2 出現(xiàn)跨瓣壓差左室負(fù)荷增加左室向心性肥大,心肌缺血心排量減少肺淤血主狹：癥狀主狹三聯(lián)癥： 呼吸困難 心絞痛 頭昏，暈厥心律失常，猝死主狹：體征心尖博動(dòng)增強(qiáng)主動(dòng)瓣區(qū)響亮粗糙的收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)血管征細(xì)遲脈：上升緩慢、細(xì)小而持續(xù) 收縮壓和脈壓主狹：胸片主

5、狹：心電圖左室肥厚伴 ST-T改變和左房大有AVB，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，Af或室性心律失常主狹：超聲診斷及判斷狹窄程度的重要方法 二維超聲：探測主動(dòng)脈瓣異常 顯示瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度 測量瓣口大小及房、室大小 Doppller：測量主動(dòng)脈瓣的最大血流速度 計(jì)算跨膜壓差、瓣口面積 定量狹窄程度主動(dòng)脈關(guān)閉不全風(fēng)心病:占 2/3感染性心內(nèi)膜炎先天性畸形 二葉主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣粘液樣變性主動(dòng)脈根部擴(kuò)張Marfan綜合癥創(chuàng)傷梅毒性主動(dòng)脈炎人工瓣膜破裂主閉：病理生理左室前負(fù)荷增大左心擴(kuò)大周圍血管征心肌缺血肺淤血主閉：癥狀心悸頭暈，暈厥頸動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯心絞痛咳嗽，陣發(fā)性呼吸困難主閉：體征心尖瓣搏動(dòng)增強(qiáng)，向左下移

6、位，呈抬舉性心臟雜音周圍血管征：水沖脈，槍擊音主閉：輔助檢查心電圖胸部X線超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查主閉：胸片左室擴(kuò)大，左房大主動(dòng)脈擴(kuò)張肺瘀血征主閉：心電圖左心室肥厚伴勞損ST-T改變主閉：超聲M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)AI可靠 征象B型：瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)改變脈沖多譜勒和彩色多譜勒：心室側(cè)可探及全舒張期高 速射流最敏感的確定主動(dòng)脈瓣返流方法 可計(jì)算主動(dòng)脈瓣返流程度，判斷其嚴(yán)重程度食道超聲： 可診斷主動(dòng)脈夾層和感染性心內(nèi)膜炎 聯(lián)合瓣膜病變兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜同時(shí)受累以風(fēng)濕最常見以主動(dòng)脈瓣合并二尖瓣病變最多見手術(shù)時(shí)要綜合考慮巨大心臟治療內(nèi)科 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、其它外科 手術(shù)外科手術(shù)治療瓣

7、膜成形(修復(fù))術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：不需長期抗凝治療，生活質(zhì)量較好，保留了具有良好血流動(dòng)力學(xué)特性的自體瓣膜，對某些患者，如要懷孕的年輕女性、消化道潰瘍患者更有利 缺點(diǎn)：技術(shù)要求高；有再次手術(shù)可能瓣膜替換術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)技術(shù)成熟，療效可靠 缺點(diǎn)：需要長期抗凝（機(jī)械瓣膜） 瓣膜相關(guān)并發(fā)癥：溶血、血栓栓塞、 人工瓣感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏等心臟瓣膜修復(fù)可修復(fù)： 先天性瓣膜裂 交界粘連 瓣葉脫垂 風(fēng)濕性瓣膜關(guān)閉不全心臟瓣膜修復(fù)1.（二尖瓣）閉式分離術(shù)：已棄用2.（二尖瓣）球囊擴(kuò)張術(shù)：少用3.直視下成形（修復(fù)）術(shù)：主要方式直視下二尖瓣成形后瓣葉：三角形切除 矩形切除 折疊 不切除（人工腱索）瓣葉腱索 CV-4或5 縫

8、法：“8”字縫不打結(jié) 褥式墊片夾心 loop 腱索二尖瓣成形二尖瓣成形恢復(fù)瓣環(huán)本身大小和形狀阻止進(jìn)一步擴(kuò)張?jiān)诔尚涡g(shù)中作用巨大瓣環(huán)二尖瓣成形術(shù)視頻45心臟瓣膜替換不可修復(fù)： 大多數(shù)的風(fēng)濕性 感染性瓣膜病 鈣化性瓣膜病 瓣膜替換手術(shù) 人工心臟瓣膜的種類及其特性機(jī)械瓣膜生物瓣膜機(jī)械瓣材料:熱解碳結(jié)構(gòu):雙葉;碟瓣優(yōu)點(diǎn):耐久缺點(diǎn):要抗凝生物瓣材料:動(dòng)物組織結(jié)構(gòu):模擬生理,為中心血流優(yōu)點(diǎn):不必終生抗凝,合并癥低缺點(diǎn):不耐久機(jī)械瓣與生物瓣的選擇機(jī)械瓣 70歲 抗凝禁忌 待懷孕二尖瓣換瓣主動(dòng)脈瓣換瓣瓣膜病治療的進(jìn)展微創(chuàng)手術(shù)介入生物工程抗凝藥的改進(jìn)瓣膜的改進(jìn)房顫的糾正微創(chuàng)手術(shù)胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)右前外側(cè)小切口微

9、創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)機(jī)械人手術(shù)經(jīng)導(dǎo)管植入的瓣膜(TAVI)口服凝血酶抑制劑XimelagatranNew Drug: Treating Blood Clots, a Half-Century Later 組織工程瓣膜迷宮手術(shù)2.冠心病的外科治療 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting, CABG）取下的一段正常血管一端與升主動(dòng)脈相連，另一端與冠狀動(dòng)脈狹窄部位的遠(yuǎn)端相連因?yàn)檫@種手術(shù)方法如同架橋，所以被形象地為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù).歷 史 探索階段 1 9 4 5年加拿大的Vineberg首先提出IMA植入左室心肌內(nèi)歷史 傳統(tǒng)CABG階段19

10、64 前蘇聯(lián) Kolessov1967 美 國 Favaloro & JohnsonFavaloro & Johnson歷史 微創(chuàng)手術(shù)階段1985 巴 西 Buffolo1991 阿根廷 Benetti1999 印 度 Mishra Benetti Mishra冠脈搭橋指征左主干病變，狹窄大于50%類似于左主干病變，即左前降支近段及左回旋支近段明顯狹窄（70以上）三支或多支血管彌漫性病變，伴有左心功能減退涉及左前降支近端狹窄的單支或兩支病變冠脈搭橋指征急性心肌梗死伴需要外科手術(shù)治療的心臟并發(fā)癥如腱索斷裂二尖瓣返流、室間隔穿孔或合并室壁瘤者PCI術(shù)后再狹窄（約一半的搭橋病人）；或PCI急性并發(fā)癥

11、者，如嚴(yán)重的冠脈損傷等搭橋術(shù)后再狹窄、心絞痛復(fù)發(fā)需要再次搭橋手術(shù) 對伴有糖尿病的多支血管病變、復(fù)雜血管病變、左室功能低下、腎功能不全等冠心病患者，首選搭橋手術(shù)搭橋方式體外循環(huán)下搭橋手術(shù)；非體外循環(huán)下搭橋手術(shù)（OPCAB）；小切口微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)(MIDCAB)：LIMA-LAD機(jī)器人在非體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù).雜交技術(shù)“橋”血管動(dòng)脈血管: 內(nèi)乳動(dòng)脈（IMA） 橈動(dòng)脈（RA） 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（GEA）靜脈血管: 大隱靜脈（SV） 動(dòng)脈血管 優(yōu)點(diǎn): 遠(yuǎn)期通常率高, 5年通暢率95%, 10年通暢率90%. 對于較年輕的患 者使動(dòng)脈化搭橋 缺點(diǎn): 來源有限，操作 困難優(yōu)點(diǎn):獲取容易,來源豐富, 長度足夠

12、,靜脈內(nèi)徑較 大，易于吻合 目前臨床上最常用的 移植血管.缺點(diǎn):再狹窄發(fā)生率較高 第一年20%再狹窄, 以后每年增加2%-3%.靜脈血管搭橋基本技術(shù)非體外循環(huán)下搭橋Off-pumpCABG非體外循環(huán)下搭橋Off-pumpCABG非體外循環(huán)搭橋術(shù)尤其適用于下列情況:高齡糖尿病慢性阻塞性肺疾病肝腎功能不全中風(fēng)史或腦血管病有凝血障礙惡性疾病主動(dòng)脈或股動(dòng)脈粥樣硬化或鈣化非體外循環(huán)搭橋絕對禁忌證同時(shí)進(jìn)行瓣膜直視手術(shù)嚴(yán)重心律失常心力衰竭失代償小切口直視下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass （MIDCAB）MIDCAB 概念

13、泛指包括經(jīng)胸壁，胸骨旁，胸骨下段或劍下切口在內(nèi)的常溫心臟不停跳的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)也可歸入這一術(shù)式MIDCAB 臨床適應(yīng)證 具有體外循環(huán)高危因素（腎衰，慢阻肺，動(dòng)脈鈣化，放療后，血液異常，免疫抑制，重癥糖尿?。﹩沃敖抵А⒂夜诨蜮g緣支病變，PTCA或支架植入無法進(jìn)行或再狹窄再次手術(shù)者 不利于MIDCAB完成的因素目標(biāo)冠脈內(nèi)徑小于1.5mm冠脈彌漫性鈣化前降支行走于心肌內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞肥胖，肺高壓至心臟左旋 MIDCAB 手術(shù)MIDCAB術(shù)后微創(chuàng)切口機(jī)器人輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) Aesop系統(tǒng) Zeus系統(tǒng) Da Vinci系統(tǒng) 雜交手術(shù) (Hybr

14、id)同期或先后進(jìn)行MIDCAB和PTCA優(yōu)點(diǎn):在微創(chuàng)的條件下即保證了重要的前降支的遠(yuǎn)期通暢率，又達(dá)到了完全再血管化3.主動(dòng)脈夾層的外科治療主動(dòng)脈夾層 定義主動(dòng)脈內(nèi)膜因各種病理因素被撕裂,血流從該裂口處進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜分離或中膜與外膜分離原血管腔叫真腔;新形成的壁內(nèi)裂隙叫假腔;溝通真-假腔的撕裂部位稱為夾層裂口;真-假腔之間的主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)叫夾層病因和病理生理學(xué)典型AD發(fā)病機(jī)制 中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)內(nèi)膜撕裂真假“雙腔” ，存在交通 遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口病因高血壓 （ 70患者）Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷 主動(dòng)脈瓣狹窄等 傳統(tǒng)分型 DeBakey: I II IIIS

15、tanford: A B 臨床表現(xiàn)劇烈胸痛、背痛約95循環(huán)系統(tǒng)休克樣表現(xiàn)暈厥心包填塞AI分支受累心絞痛無脈或搏動(dòng)減弱急腹征表現(xiàn)各部位均可受累： 冠脈：心絞痛，心梗 頸部：暈厥，精神異常，昏迷，偏癱 四肢：麻木，疼痛，發(fā)涼 腎 ：腰痛，腎功不全，無尿 腹部：腹脹，腹痛，腹膜炎自然病程死亡： 自然 藥物 手術(shù) 48小時(shí)： 50% 20% 10% 一周 ： 70% 40% 13% 三月 ： 90%都應(yīng)手術(shù)。 但出現(xiàn)夾層相關(guān)主閉、心梗、心包填塞、暈厥、呼吸困難等預(yù)后不良。治療保守外科介入雜交保守治療測血壓：上下肢，左右控制血壓：120mmHg以下，硝普納降心率止痛觀察疼痛：提示進(jìn)展 介入治療Stanford B （Debakey III） 腔內(nèi)隔絕手術(shù)： 封閉原發(fā)破口 擴(kuò)大真腔,改善遠(yuǎn)端血供 消滅主動(dòng)脈夾層 預(yù)防破裂外科治療Stanford A （Debakey I、II） 血管置換手術(shù) 切除病變血管 置換人工血管外科治療A1型手術(shù)：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換 近端吻合口位于竇管交界上方A2型手術(shù) 根部