食品生產(chǎn)許可證申請表

1、食品生產(chǎn)許可證申請書（格式文本）產(chǎn)品類別及申證單元企業(yè)名稱注冊地址生產(chǎn)地點(diǎn)郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話 傳真電子郵件申請日期 年 月 日國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局監(jiān)制填寫說明1、填寫要實事求是，不得弄虛作假。2、該申請書用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂 改。填寫附件時如紙張不夠，可自行附頁。3、企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。4、產(chǎn)品名稱及其品種按照食品生產(chǎn)許可證實施細(xì)則或相應(yīng) 審查細(xì)則的有關(guān)規(guī)定填寫。5、年總產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均按上年度填 寫。6、企業(yè)提交食品生產(chǎn)許可證申請書時，應(yīng)當(dāng)同時提交以下材料:（1）企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、食品衛(wèi)生許可證、企業(yè)代碼證和

2、企業(yè)負(fù)責(zé) 人（法定代表人）身份證復(fù)印件各一式三份；（2）企業(yè)廠區(qū)布局圖、生產(chǎn)工藝流程圖（需標(biāo)注關(guān)鍵設(shè)備和參 數(shù)）各一份；（3）企業(yè)質(zhì)量管理文件一份；（4）經(jīng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門備案的企業(yè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)一份；（5）需要提供的其他相關(guān)證明（如HACCP證書、進(jìn)出口衛(wèi)生 注冊（登記）證、礦泉水開采許可證、取水許可證等，一式三份）。7、該申請書封面必須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應(yīng)與工商行政管 理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。8、該申請書一式三份（公章復(fù)印無效）。質(zhì)檢總局、省局和市（地 局）各存一份。9、該申請書用于首次許可證申請、期滿換證申請和擴(kuò)項申請。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱食品生產(chǎn)許可證 編號（期滿換證申

3、請和擴(kuò)項申請時填寫）法定代表人或負(fù)責(zé)人 姓名及身份證號碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)營業(yè)執(zhí)照編號衛(wèi)生許可證編號企業(yè)代碼建廠時間企業(yè)總?cè)藬?shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)占地面積米2建筑面積米2固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）萬元流動資金萬元年產(chǎn)總值萬元年銷售額萬元年繳稅金額萬元年利潤萬元主導(dǎo)產(chǎn)品名稱是否取得出口食品衛(wèi) 生注冊證、登記證（證 書號）是否通過HACCP體系 認(rèn)證、驗證（證書號）申報產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱及其品種產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)項目總投資萬元（注冊）商標(biāo)批量投產(chǎn)時間商標(biāo)注冊號年設(shè)計能力（噸）年實際產(chǎn)量（噸）生產(chǎn)值萬元年銷售額萬元年繳稅額萬元年利潤萬元質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門受理申請意見年 月 日（印章）審查結(jié)論出廠檢驗方式審查組長：年 月 日市（地）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審定意見年 月 日（印章）省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審定意見年 月 日（印章）企業(yè)（集團(tuán)公司、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合體）組織結(jié)構(gòu)企 業(yè) 組 織 結(jié) 構(gòu)概 述序號分公司、生產(chǎn)廠點(diǎn)名稱營業(yè)執(zhí)照所在地生產(chǎn)場所所在地企業(yè)主要負(fù)責(zé)人員、工程技術(shù)人員一覽表序姓名身份證號性 別年齡職務(wù)職稱文化程度專業(yè)序名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置 日期序名稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)