住院病歷書寫的基本要求

1、住院病歷書寫基本要求吳昌華華二0一五年三月九日內(nèi)容病歷書寫時(shí)間首次病程記錄查房記錄疑難病歷討論記錄出院小結(jié)病歷書寫時(shí)間（一）首次病程記錄 08小時(shí)內(nèi)住院病歷 24小時(shí)內(nèi)入院記錄 24小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房記錄48小時(shí)（入院第二天病程記錄）副主任以上醫(yī)生查房記錄72小時(shí)（入院第三天病程記錄）危重病人查房記錄（入院24小時(shí)內(nèi)有副主任醫(yī)生醫(yī)生查房記錄）病歷書寫時(shí)間（二）搶救記錄：及時(shí)記錄，如因搶救病人，未能及時(shí)書寫病歷，必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)以內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記會診記錄：常規(guī)會診常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成 ，急診會診應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診

2、記錄。病歷書寫時(shí)間（三）轉(zhuǎn)科記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，急危重癥病人立即完成死亡記錄：24小時(shí)內(nèi)完成 死亡討論記錄：1周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持出院記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，72小時(shí)內(nèi)，科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長應(yīng)對病歷進(jìn)行簽審查，七個(gè)工作日內(nèi)歸檔率達(dá)到100%病程記錄（-）病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄 （一）是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。首次病程記錄（二）格式：（第一行）頂格書寫病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。居中書寫首次病程錄或首次病志。（第二行）空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時(shí)間、方式。（第三行或第四行）頂格書寫病例特點(diǎn)（為與后面的診斷與診療計(jì)劃呼應(yīng)可標(biāo)寫數(shù)字，如一、病例特點(diǎn)），后接病例特點(diǎn)各項(xiàng)內(nèi)容。 （第五行）初步診斷及診斷依據(jù): （第六