基層高血壓的正確評估與規(guī)范干預

1、（優(yōu)選）基層高血壓的正確評估與規(guī)范干預第一頁，共七十一頁。第二頁，共七十一頁。根據流行病學調查估計： 目前中國有600萬腦中風幸存者，每年新增250萬有150萬心肌梗塞幸存者，每年新增病例50萬每年有276萬人因心腦血管病而被奪去生命，即每11秒就有一個中國人因心腦血管病而喪生。 第三頁，共七十一頁。警惕五大殺手吸 煙高血壓高血脂糖尿病冠心病微笑的殺手無聲的殺手悄悄的殺手甜蜜的殺手突然的殺手第四頁，共七十一頁。一、認識高血壓二、高血壓的正確評估流程三、高血壓的治療目標四、高血壓的規(guī)范干預五、中醫(yī)診療進展主要內容第五頁，共七十一頁。 高血壓定義為：未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓SBP

2、140 mmHg和（或）DBP 90mmHg；既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥，即使血壓低于140/90 mmHg，也應診斷為高血壓。 高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的一種進行性的心血管綜合征，常伴有心、腦、腎、外周血管及視網膜等的器質性損害和全身代謝障礙。 -中國高血壓防治指南（2010）定 義第六頁，共七十一頁。診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒）收縮壓讀數取柯式音第時相，舒張壓讀數取柯氏音第時相（消失音）血壓單

3、位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數的平均值記錄第七頁，共七十一頁。高血壓病的特點 三高患病率高:1959年 5.11%;1979年 7.73%；1991年 11.88% 1.3億；2003年 18.21% 1.8億；2010年2億，每年新1000萬。致殘率高：腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰 竭、主動脈夾層 死亡率高三低 知曉率低：25%治療率低：12.5% 控制率低：5%第八頁，共七十一頁。Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1360.歸因死亡人數 (千人)N=55,861,000低體重不安全性生活肥胖運動不足飲酒高血壓吸煙0800070006

4、00050004000300020001000 在全球14個地區(qū)進行的調查。該研究評估了常見危險因素與全球死亡及疾病負擔之間的關系，其中在歸因死亡的分析中，在導致全球死亡的重要危險因素中，高血壓位于的首位。第九頁，共七十一頁。高血壓病的并發(fā)癥腦血管疾病 缺血性卒中 （腦梗塞） 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能損害腎功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫第十頁，共七十一頁。遺傳因素非遺傳因素高血壓發(fā)病的危險因素第十一頁，共七十一頁。 研究提示高血壓

5、有明顯的家族聚集性：高血壓患者的父母均患高血壓，其子女發(fā)病率達46%；父母一方患高血壓，子女發(fā)病率達28%；父母血壓正常，子女發(fā)病率僅達3%。遺傳因素第十二頁，共七十一頁。食鹽平均增加 2g/d SBP 2.0mmHgDBP 1.2mmHgBMI及腰圍均與血壓水平呈正相關平均每天飲酒36gSBP 3.5mmHgDBP 2.1mmHg非遺傳因素高鈉低鉀飲食肥胖大量飲酒精神緊張口服藥物，如避孕藥、類固醇及環(huán)孢素等睡眠呼吸暫停綜合癥精神應激腦力勞動者發(fā)病率明顯增高口服相關藥物發(fā)生率及程度與服用時間長短有關阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥50有高血壓第十三頁，共七十一頁。一、認識高血壓二、高血壓的正確評估流程

6、三、高血壓的治療目標四、高血壓的規(guī)范干預主要內容第十四頁，共七十一頁。高血壓的評估流程大體分為三步：第一步：第二步： 第三步：診斷高血壓尋找可能的繼發(fā)性原因心腦血管疾病整體風險評估第十五頁，共七十一頁。未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，SBP140mmHg和（或）DBP 90mmHg。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥，即使血壓低于140/90mmHg，也應診斷為高血壓。第一步：高血壓的診斷第十六頁，共七十一頁。第二步：尋找可能的繼發(fā)性原因繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，以前認為占所有高血壓的約5%常見病因有：腎臟疾病內分泌疾病血管病變顱腦病變其他第十七頁，共七十

7、一頁。第三步：整體風險評估 對于血壓升高的患者，應根據以下四個方面對患者進行整體風險評估，并予以相應治療。血壓水平并存的其它心血管疾病危險因素靶器官損害伴隨的臨床疾患第十八頁，共七十一頁。類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和（或）80-89高血壓140和（或）90 1級高血壓140-159和（或）90-99 2級高血壓160-179和（或）100-109 3級高血壓180和（或）110單純收縮期高血壓140和55歲 ，女性65歲 吸煙糖耐量受損血脂升高腹型肥胖或肥胖血同型半胱氨酸升高早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男55歲，女65歲）第二十頁，共七

8、十一頁。靶器官損害左心室肥厚頸動脈內膜增厚或斑塊踝/臂血壓指數降低腎小球濾過率降低微量白蛋白尿或白蛋白/肌酐升高第二十一頁，共七十一頁。伴隨的臨床疾患腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病外周血管疾病視網膜病變糖尿病第二十二頁，共七十一頁。其它危險因素及病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其它危險因素中危中危極高危3個其它危險因素或靶器官損害高危高危極高危有臨床疾患或合并糖尿病極高危極高危極高危按血壓水平、危險因素、靶器官損害及伴隨的臨床疾患評估患者預后-中國高血壓防治指南（2010）第二十三頁，共七十一頁。一、認識高血壓二、高血壓的正確評估流程三、高血壓的治療目標四、高血壓的規(guī)范干預

9、主要內容第二十四頁，共七十一頁。高血壓的治療高血壓心腦血管等疾病糖尿病高脂血癥肥胖吸煙第二十五頁，共七十一頁。治療目標：控制血壓，并綜合干預各種心腦血管疾病危險因素以期減少相關疾病的發(fā)生發(fā)展高血壓的治療方式 非藥物治療 藥物治療第二十六頁，共七十一頁。 2014 年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表推薦內容推薦等級推薦一 在60歲的一般人群中，將血壓降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目標值。 強烈推薦A級推薦二 在60歲的一般人群中，將血壓降至DBP90mmHg的目標值。 3059歲，強烈推薦A級1829歲，專家意見E級推薦三 在60歲的一般人群中，將血壓降至SBP140mmHg

10、的目標值。 專家意見E級推薦四 在18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。 專家意見E級推薦五 在18歲糖尿病患者中，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。 專家意見E級第二十七頁，共七十一頁。血壓達標時間建議原則：能耐受，盡早達標，長期達標。對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4-12周對藥物耐受性差，血壓達標可延長老年人，血壓達標時間可適當延長第二十八頁，共七十一頁。一、認識高血壓二、高血壓的正確評估流程三、高血壓的治療目標四、高血壓的規(guī)范干預主要內容第二十九頁，共七十一頁。高血壓的非藥物治療第三十頁，共七

11、十一頁。非藥物治療措施健康的四大基石合理膳食戒煙限酒適量運動心理平衡第三十一頁，共七十一頁。（一）合理膳食1限制食鹽攝入：首先要減少烹調用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。2減少膳食脂肪：補充適量蛋白質，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。3戒煙、限酒 ：高血壓患者應戒煙，酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關，高血壓患者應戒酒或嚴格限制（每日飲用的酒精量應少于20克） 第三十二頁，共七十一頁。（二）減輕體重通常用體重指數BMI=體重(kg)/ 身高(m) 2來衡量人體的肥胖程度。正常為2024， 26為超重， 30則是肥胖。高血壓患者體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室

12、肥厚均有益。減重可通過降低每日熱量的攝入，增加體力活動量，加大熱量的消耗等方法達到。向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長，壽命越短第三十三頁，共七十一頁。（三）適量運動運動不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運動還可使人心情愉快、體力增強?？筛鶕挲g、身體狀況及愛好選擇適宜的運動項目，如慢跑、快走、游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過于劇烈的運動項目（拳擊、百米賽）。每周至少要鍛煉34次，每次持續(xù)30分鐘左右。 第三十四頁，共七十一頁。（四）心理平衡高血壓患者應保持良好的心理狀態(tài)，要心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮狀還要勞逸結合，心情放松。知足者常樂 第三十五頁，共七十一頁。什么情況開始藥物

13、降壓？中青年BP大于140/90mmHg老年人BP大于150/90mmHg第三十六頁，共七十一頁。強效降壓是血壓達標核心關鍵使患者最大限度的減少心血管事件和死亡的風險這是血壓達標的根本所在 強效降壓第三十七頁，共七十一頁。一線降壓藥物利尿劑- 阻滯劑鈣拮抗劑(CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)- 阻滯劑固定劑量復方降壓制劑第三十八頁，共七十一頁。降壓藥物的作用特點一、利尿劑: 噻嗪類：雙氫克尿噻、 25mg 2次/日 吲達帕胺 2.5mg 1次/日 保鉀利尿劑：螺內酯（安體舒通-原醛） 特點：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時間長。 適應癥： 輕中度高血壓，老年收縮

14、期高血壓及心衰伴高血壓。 副作用： 升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥 第三十九頁，共七十一頁。二 受體阻滯劑 通過減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血 量，減 低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。 代表藥物： 美托洛爾（倍他樂克） 25mg 2次/日 比索洛爾（康可、博蘇） 5mg 1次/日 卡維地洛（達利全） 25mg 2次/日 特點：降壓作用緩慢，1至2周起作用。 適應癥： 主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。 禁忌癥： 心臟傳導阻滯或嚴重心動過緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。第四十頁，共七十一頁。 此類藥主要通過降低外周血管阻力而發(fā)揮效應。 常用藥物： 拜心同（

15、硝苯地平控釋片） 30mg 1次/日 波依定 10mg 1次/日 絡活喜 5mg 1次/日 適應癥： 可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。 副作用： 心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等 三、Ca通道阻滯劑（CCB）第四十一頁，共七十一頁。四、ACE抑制劑(ACEI)1、卡托普利2、依那普利3、培多普利4、雷諾普利第四十二頁，共七十一頁。五、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)1、替米沙坦2、維爾亞3、科素亞第四十三頁，共七十一頁。六、受體阻滯劑通過對1受體阻滯,對抗去腎上腺素的動靜脈收縮作用,使血管擴張、血壓下降。代表藥物：特拉唑嗪2mg 1次/日優(yōu) 點：作用明確，對血糖、血脂代謝無副

16、作用適應癥：高血壓合并前列腺肥大（老年男性）副作用：體位性低血壓及耐藥性第四十四頁，共七十一頁。反對以優(yōu)先順序對降壓藥物進行分類目前的指南進一步確認五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療；所有試圖對降壓藥物的使用進行的排序都沒有證據的支持。優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物僅僅是基于以下的情況 - 在特定條件下的臨床研究中使用 - 對改善靶器官損害和危險因素有明顯益處 - 副作用(以及停止用藥的風險)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第四十五頁，共七十一頁。1、循序漸進：從小劑量開始，逐步遞增劑量2、

17、終生治療：3、保護靶器官：保護心、腦、腎4、聯合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯合治療方案5、平穩(wěn)降壓：最好使用長效降壓藥，每日給藥一次6、有效降壓：7、堅持個體化：降壓藥物治療原則第四十六頁，共七十一頁。凌晨高血壓急性心腦血管事件 早6點12點 入-睡 清晨危險期下午4-8點 長期平穩(wěn)控制血壓第四十七頁，共七十一頁。聯合用藥的意義聯合治療可使80%以上的病人血壓達標，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血壓；聯合治療干預多種機理，而單藥只干預一種機理；減少或抵銷不良反應；兩種互補的降壓藥低劑量聯合應用，最大程度血壓控制，而不良反應最少；不同峰效應時間的藥物聯合有可能延長降壓作用時間第四十八

18、頁，共七十一頁。2010年版指南常用降壓藥物新增“固定配比復方制劑”七、固定配比復方制劑（SPC）： 是常用的一組高血壓聯合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種或兩種以上的降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。 與自由組合降壓聯合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯合治療的新趨勢。 對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。 應用時注意其相應組成成分的禁忌癥或可能的不良反應。第四十九頁，共七十一頁。常用單片復方制劑傳統(tǒng)復方制劑新型復方制劑 降壓藥與非降壓藥物組成的復方制劑復方利血平片（曾用名：復方降壓片）、復方硫酸雙肼屈嗪片（常絳，曾用名：常藥降壓片）珍菊降

19、壓片等ACEI+噻嗪類利尿劑（開富特）；ARB+噻嗪類利尿劑（安博諾）； 二氫吡啶類CCBARB；二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB他汀、ACEI+葉酸中國高血壓防治指南2010修訂版第五十頁，共七十一頁。傳 統(tǒng) 復 方 制 劑復方利血平（復方降壓片）復方硫酸雙肼屈嗪片珍菊降壓片降壓零號片第五十一頁，共七十一頁。ACEI+二氫吡啶類CCBARB+二氫吡啶類CCBACEI+噻嗪類利尿劑ARB+噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑新型復方制劑 優(yōu)先推薦中國高血壓防治指南2010第五十二頁，共七十一頁。一、認識高血壓二、高血壓的正

20、確評估流程三、高血壓的治療目標四、高血壓的規(guī)范干預五、中醫(yī)診療進展主要內容第五十三頁，共七十一頁。中醫(yī)診療進展-病名老年高血壓病在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中無確切對應病名，根據現代醫(yī)學高血壓病臨床所表現的癥狀可以隸屬于“眩暈”、“頭痛”等病范疇。 素問一至真要大論：“諸風掉眩，皆屬于肝”。 類證治裁一眩暈日：“良由肝膽乃風木之臟一震眩不定”。素問 五臟生成篇：“頭痛癲疾一甚則入腎”。素問上古天真論：“五八，。腎氣衰，發(fā)墮齒稿 ，七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。第五十四頁，共七十一頁。中醫(yī)診療進展-病因高血壓中醫(yī)病因的研究總結：情志失調，肝火上炎；肝腎陰虛，肝陽上亢；肝腎不足，沖任

21、失調；氣陰兩虛，陰陽兩虛；飲食失常，痰濁內蘊。第五十五頁，共七十一頁。中醫(yī)診療進展-病機 高血壓病的病機不外乎虛實兩大類。虛-為髓海不足或氣血虧虛，腦竅失養(yǎng)；實-為風、火、痰、瘀第五十六頁，共七十一頁。中醫(yī)診療進展-辯證分型 高血壓病的中醫(yī)證候診斷標準分為4個證型 肝火亢盛證-天麻鉤藤飲 陰虛陽亢證-大定鳳珠 痰濕壅盛證-半夏白術天麻湯 陰陽兩虛證-左歸丸或右歸丸 第五十七頁，共七十一頁。2 4 h動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關性研究 動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣性高血壓，發(fā)現隱蔽性高血壓,檢查頑固難治性高血壓的原因,評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律等，動態(tài)血壓監(jiān)測也可用于評估降壓療

22、效。第五十八頁，共七十一頁。2 4 h動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關性研究 高血壓中醫(yī)證型組分布情況(見表1)，肝火亢盛型例數最多，其次為痰濕壅盛型患者，陰虛陽亢型例數再次之，最少的為陰陽兩虛型。第五十九頁，共七十一頁。2 4 h動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關性研究 性別、年齡與高血壓中醫(yī)證型的關系(見表2），以肝火亢盛型平均年齡最低，陰陽兩虛型平均年齡最高，陰虛陽亢型與痰濕壅盛型無明顯差異。第六十頁，共七十一頁。2 4 h動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關性研究 BMI與高皿壓中醫(yī)證型的關系(見表3)，其中以痰濕壅盛型BMI最高，表明痰濕壅盛組高血壓患者較其他組體重

23、超重明顯。第六十一頁，共七十一頁。2 4 h動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關性研究 病程與高血壓中醫(yī)證型的關系，一般病程較短的為肝火亢盛型，陰虛陽亢型較肝火亢盛型病程稍長，痰濕壅盛型在各個病程階段分布較為平均，陰陽兩虛型高血壓病程普遍較長。第六十二頁，共七十一頁。2 4 h動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關性研究 高血壓病各中醫(yī)證型并發(fā)疾病的比較，可以看出陰陽兩虛型和痰濕壅盛型出現并存疾病所占的比例較大。第六十三頁，共七十一頁。2 4 h動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關性研究 高血壓病分級與中醫(yī)證型的關系，肝火亢盛型多為1級和2級高血壓，陰虛陽亢型在各級別中分布較平均，痰

24、濕壅盛型以2級及以上高血壓多見，陰陽兩虛型多為3級高血壓。第六十四頁，共七十一頁。2 4 h動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關性研究 晨峰血壓、血壓變異率與高血壓中醫(yī)辨證分型的關系，其中白天收縮壓和舒張壓變異率最大的為陰陽兩虛型，夜間收縮壓變異率最大為痰濕壅盛型，舒張壓變異率最大為陰陽兩虛型。第六十五頁，共七十一頁。2 4 h動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關性研究 綜合統(tǒng)計結果和高血壓病各證型的癥狀特點，發(fā)現不同證型患者既有各自的特點，又存在一些內在的聯系。肝火亢盛型 是高血壓病的早期表現，多以實證，陽亢火盛為特征，以肝失疏泄，郁而化火為病機，單純舒張壓升高，血壓變異性小和晝夜節(jié)律基本正常提示了該證型患者血管彈性較好，靶器官損害不明顯，疏肝瀉火，減少血管外周阻力使血壓恢復正常是該證型的主要治療目標；第六十六頁，共七十一頁。痰濕