中風(fēng)偏癱康復(fù) - 上海第二醫(yī)科大學(xué)課件

1、 中風(fēng)早期康復(fù) 上海市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 程安龍一、概況 腦血管意外（Cerebrovascular accident CVA）又稱腦卒中或中風(fēng)，主要指腦動脈系統(tǒng)病變引起血管痙攣，閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的功能損害。 腦血栓、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血年患病率 400700/10萬、年死亡150萬、全國存活600-700萬。 我國新發(fā)病例超過150萬。每年造成數(shù)百億人民幣損失。美國300億美元損失。2000年全球排序腦血管病從第六位上升為第四位。我國是以藥物為主體急性腦卒中基本治療模式。腦血管發(fā)病現(xiàn)狀關(guān)鍵是防治和模式轉(zhuǎn)變。溶栓治療是急性腦梗

2、死一個根本性的治療方法，但有時間窗問題，需要快速搶救模式。美國接受溶栓比例由2%上升為19%。 二、中風(fēng)主要功能障礙特點 中風(fēng)因病變部位、性質(zhì)、范圍不同，可出現(xiàn)不同臨床癥狀和體征，并組成復(fù)雜臨床綜合征。 中樞性偏癱與周圍性偏癱區(qū)別 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓 原 因 上運動神經(jīng)元病變 下運動神經(jīng)等級及范圍 一組肌群或整個 一塊或幾塊肌肉 障 礙 點 肢體弛緩、痙攣 姿勢反射、異常運動 肌力喪失 模式、運動控制喪失康復(fù)過程 聯(lián)合人反應(yīng)共同運動 0-5級肌力 分離運動 本 質(zhì) 質(zhì)改變 量變化訓(xùn)練原則 以糾正異常運動模式 肌力訓(xùn)練 誘發(fā)隨意運動為主 失去正常的肢體運動功能，表現(xiàn)為粗大異常運動模式。三、中

3、風(fēng)康復(fù)機(jī)制及其影響因素（1）有學(xué)者統(tǒng)計，存活中風(fēng)病人中，10%無明顯殘疾而恢復(fù)工作。40%遺留輕度殘疾。40%需特殊設(shè)備輔助。10%需專人照料。 H Rnsk 報導(dǎo)經(jīng)康復(fù)處理的偏癱病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢復(fù)工作。中山醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計：治療組 90%恢復(fù)步行 24%肢體功能基本恢復(fù) 對照組 60%恢復(fù)步行 5%肢體功能基本恢復(fù)（2）運動功能恢復(fù)機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，神經(jīng)不能再生，但其周圍神經(jīng)，可以通過軸突的側(cè)枝芽生，可使鄰近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配。調(diào)動機(jī)體內(nèi)部潛能，促進(jìn)神經(jīng)功能再現(xiàn)。調(diào)動患者信心。 4、Brumstrom偏癱恢復(fù)六個階段 聯(lián)合反射 共同運動 逐漸明顯 痙

4、攣 分離運動 精細(xì)運動 逐漸恢復(fù) 速度運動 偏癱恢復(fù)六階段 上 肢 手 下 肢 階 段 無任何運動 無任何運動 I僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式 僅有極細(xì)微屈伸 僅有極少的隨意運動 可隨意發(fā)起協(xié)同運動 可作勾狀抓握，但不能 在坐和站立上，有寬、 伸指 膝、踝、協(xié)同性屈曲出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動： 能側(cè)捏及松開拇指，手 坐位屈膝90度以上， 肩0度肘屈90度下前臂旋 指有半隨意的小范圍伸 可使足后滑到椅下方， 前旋后肘伸直盲可取90度； 展活動 在足跟不離地的情況手背可觸及腰骶部 下能使踝背屈出現(xiàn)相對獨立的協(xié)同運動活動； 可作球狀和圓柱狀抓握 健腿站，病腿可先屈 肘伸直肩外展90度；肘伸直 手指同時伸展，但不

5、能 膝后伸髖在伸膝下作肩前屈30-90度時前臂旋前和 單獨伸展 踝背屈（中心落在健旋后肘伸直前臂取中間位上肢 腿上）上舉過頭運動協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻 所有抓握均能完成但速 在站立位可使髖外展 無明顯辯距不良，速度比健側(cè) 度和標(biāo)準(zhǔn)性比健側(cè)差 到超出抬起該側(cè)骨盆所 差（5s 能達(dá)到的范圍；坐位下 伸直膝可內(nèi)外旋下肢， 能完成合并足的內(nèi)外翻 表 運動系統(tǒng)的神經(jīng)支配 運動統(tǒng)合水平形態(tài)水平不穩(wěn)定型精細(xì)動作大腦皮質(zhì)穩(wěn)定型精細(xì)動作基底核半自動型精細(xì)動作小腦平衡反應(yīng)直立反應(yīng)中腦、腦橋姿勢反射延髓聯(lián)合反應(yīng)共同運動脊髓牽張反射 五、康復(fù)治療（1）目標(biāo) 中風(fēng)康復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)或重建功能、發(fā)揮殘余功能、防止并發(fā)癥、減

6、少后遺癥、調(diào)適心理、學(xué)習(xí)移動工具和輔助器具、為回歸家庭社會做好準(zhǔn)備、提高生活質(zhì)量。治療按疾病的不同時期各有側(cè)重面地進(jìn)行。 （2）偏癱訓(xùn)練原則 抑制異常，原始反射活動、改善運動模式、重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌肉力量訓(xùn)練。（3）康復(fù)治療基本方法1、良姿位（抗痙攣體位）取仰臥位頭枕在枕頭上不要過伸、過屈、及側(cè)屈?；技缟詨|起防后肩縮，患側(cè)上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方。患髖稍墊起防后縮，膝微屈。2、神經(jīng)肌肉易化法（Bobath、Rood、Brumstrom、PNF）通過中樞性反射，周圍皮膚感覺和本體感覺易化等不同途徑，遵循人體神經(jīng)發(fā)育規(guī)律、調(diào)整和改善腦部病變部位及其周圍神經(jīng)組織的興奮性，以

7、實現(xiàn)高級神經(jīng)中樞對神經(jīng)肌肉的重新支配。 神經(jīng)促通技術(shù)成為現(xiàn)代偏癱康復(fù)醫(yī)療指導(dǎo)思想，發(fā)達(dá)國家列為臨床工作常規(guī)。3、功能性運動訓(xùn)練（主被動）4、行走訓(xùn)練5、矯形器應(yīng)用6、語言訓(xùn)練7、心理治療8、理療 肌電生物反饋技術(shù)、肌肉神經(jīng)電刺激、 TEN21 腦卒中特殊臨床問題處理1、肩手綜合癥（shouldev-hand syndrome SHS) 2、痙攣3、深靜脈血栓形成4、腦卒中后抑郁癥（PSD) 卒中單元 概念：卒中單元是腦血管病管理模式，對腦血管病人進(jìn)行藥物治療、肢體康復(fù)、心理科康復(fù)、語言訓(xùn)練和健康教育，是整合治療。 卒中單元核心工作人員包括：臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師

8、及社會工作者。 腦卒中四種有效方法 1、卒中單元 2、溶栓治療 3、抗血小板治療 4、抗凝治療 歷史：起源于歐洲，1950年北愛爾蘭Adams首先報告；1980年美國報告7300例證明短期療效；1990年對卒中單元首先系統(tǒng)報告；2000年出現(xiàn)延伸卒中單位； 卒中治療效果：死亡率降低15%，致殘率降低30%，住院時間縮短25%。英國皇家醫(yī)學(xué)會指南（2000），歐洲卒中促進(jìn)會指南（2000）美國卒中協(xié)會指南（2003）都強調(diào)卒中單元康復(fù)早期介入多元醫(yī)療小組 腦卒中危重患者及急性期 癥狀惡化的康復(fù) 大面積腦梗塞腦出血出血性腦梗塞惡化性卒中（ICH)腦出血后血腫擴(kuò)大蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH)癥狀惡化脊髓

9、損傷康復(fù)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院程安龍 SCI的主要原因 交通事故，占45.4%； 高空墜落占16.8%； 運動損傷占16.3%； 暴力占14.6%； 發(fā)生率上海每年為13.7人/100萬。 美國每年約1萬例新SCI病人 SCI患者主要是男性，男女比例為：2.44.1。 中國 英國 美國 中、英、美脊髓損傷發(fā)病率比較 (例/百萬/年） 40 35 30 25 20 15 10 5 0 脊髓損傷臨床特征 1、脊髓休克、運動感覺障礙無反射階段； 2、運動感覺障礙； 3、體溫控制障礙； 4、痙攣呈高張性、高活動性、牽拉反射及痙攣； 5、排便功能障礙，脊髓圓錐是排尿脊髓整合控制 中樞； 6 、性功

10、能障礙； 1.中央束綜合癥 ； 2.半切綜合癥； 3.前束綜合癥 ； 4.后束綜合癥； 5.脊髓圓錐綜合癥； 6.馬尾綜合癥； 7.脊髓震蕩；2831三、脊髓損傷程度、水平確定及功能康復(fù)預(yù)測1損傷嚴(yán)重程度分類（1999年ASIA標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表）ASIA損傷分級A- 完全性損害：在骶段無任何感覺運動功能保留。B- 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括骶段（S4-S5） 存在感覺功能，但無運動功能。C- 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，并 且大部分關(guān)鍵肌肌力小于3級。D- 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能且大 部分關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E- 正常：感覺和運動功能正常。以下概念應(yīng)該注意：

11、（1）不完全損傷：如果發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)平面以下包括骶段保留部分感覺和運動功能。骶部感覺包括肛門粘膜聯(lián)結(jié)處和深部肛門感覺，運動功能是指手指肛檢確定肛門外括約肌的自主收縮。（2）完全損傷：骶段感覺運動功能完全消失。（3）脊髓休克（Spinal shock）指脊髓受到外力作用，短時間內(nèi)脊髓功能完全消失，持續(xù)時間數(shù)小時，至數(shù)周，偶數(shù)月之久。2、 損 傷 水 平 的 確 定 運動（3級及以上的肌力)水平 感覺水平（針刺、輕觸）C5 屈肘肌（肱二頭肌和肱橈?。?前肘窩外側(cè) C6 伸腕肌（橈側(cè)伸腕?。?拇指C7 伸肘肌（肱三頭?。?中指C8 中指末節(jié)指屈肌（指深屈?。?小指T1 小指外展 肌 前肘窩內(nèi)側(cè)L2 屈

12、髖?。难。?股前面中點L3 伸膝?。ü伤念^?。?股內(nèi)踝L4 踝背伸肌（脛前?。?內(nèi)踝L5 趾長伸?。撮L伸肌） 足背第3跖趾關(guān)節(jié)處S1 踝跖屈?。枘c肌與比目魚肌） 外踝 3、損傷平面與功能恢復(fù)預(yù)測不能步行在輪椅上仍需 在輪椅上獨立程度 有步行的可能性用矯形器依賴程度 基本獨立 完全獨立 加拐杖或獨立步行完全 大部 中度 小部分依賴 依賴 依賴 依賴 C1-3 C4 C5 C6 C7-T1 T2-T5 T6-T12 L1-L3 L4-S1 注：可進(jìn)行治療性步行，可進(jìn)行家庭功能性步行，可進(jìn)行社區(qū)功能步行 4、脊髓損傷康復(fù)的分期和預(yù)后（一）分期：臥床階段、輪椅階段、步行階段。（二）脊髓損傷運動

13、功能康復(fù)的預(yù)后 功能恢復(fù)取決于損傷平面和損傷程度：1、C4平面損傷，由于膈神經(jīng)和支配呼吸肌神經(jīng)均受損 靠呼吸機(jī)維持生命。2、C7平面損傷，能自由控制上肢活動。C7是關(guān)鍵面。3、T1患者有完好的腕手功能。4、T12患者能控制軀干活動。C7及以上 患者生活基本能自理。C4及以上 患者生活完全不能自理。T6T12 治療性行走 L1L3 功能性行走L4以下 社區(qū)性步行四、康復(fù)治療 1、脊髓損傷病人康復(fù)流程（程序） 損傷 姿式復(fù)位，正確肢位，胸廓治療，被動運動 骨折愈合 預(yù)防褥瘡，肌力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，活動能力訓(xùn)練，輪椅操作醫(yī)院外社會生活能力轉(zhuǎn)移動作 站立 輪椅動作練習(xí) 評價性的家庭周末 床 浴室 廁所

14、汽車 平行杠內(nèi)步行 穿衣 洗澡 大小便 交通 拐杖步行 家屬的護(hù)理訓(xùn)練 環(huán)境中的 社會 家庭 就業(yè)2、康復(fù)治療 美國脊髓損傷患者住院情況年 度 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996住院天數(shù) 41 40 34 33 32 27 26平均費用35617 38851 33435 34219 34958 30998 30442 （美元） 康復(fù)起始時間與康復(fù)效果受傷至入院時間 平均住院時間 平均FIM變化值 （天） （天） 0-14 30.41 41.35 15-28 32.44 31.86 29-42 32.78 31.67 43-84 31.02 24.67 85 3

15、5.11 22.83 3、神經(jīng)外科與骨科處理早期解除脊髓壓迫（610h）骨科處理：對骨折進(jìn)行復(fù)位，糾正畸形。 椎管減壓：有利于功能恢復(fù)。 堅強內(nèi)固定，重建脊髓穩(wěn)定性。內(nèi)科治療：8小時之內(nèi)應(yīng)用甲基強的松龍（MP）。 并發(fā)癥處理。 急性期康復(fù)治療1、良肢位 注意事項：.截癱病人直腿抬高大于60度膝屈曲下髖屈90度應(yīng)避免這樣加重下胸腰椎損傷。.四肢癱瘓病人骨折固定期間應(yīng)避免頭頸活動及雙肩牽抬。2、呼吸及排痰訓(xùn)練；3、體位變換；4、關(guān)節(jié)被動運動：動作要輕柔緩慢；5、早期坐起訓(xùn)練: 脊柱穩(wěn)定性良好者應(yīng)早期開始坐位訓(xùn)練。開始將床頭抬高式搖起30度，如無不良反應(yīng)，則每天將床頭增升15度一直到90度并持續(xù)訓(xùn)練

16、一周。6、站立訓(xùn)練: 一旦X線檢查確定骨折已經(jīng)穩(wěn)定或早期對骨折進(jìn)行充分內(nèi)固定，病人應(yīng)直立活動。 恢復(fù)期康復(fù)治療 1、選擇性肌力訓(xùn)練：目標(biāo)肌力達(dá)到三級以上， 重點是肩和肩胛帶肌肉，特別是背闊肌、內(nèi)收肌、上肢肌和腹肌，尤其對上肢支撐力肱二頭肌肱三頭肌訓(xùn)練。.損傷后前幾周應(yīng)避免進(jìn)行肩胛及肩部肌肉抗阻訓(xùn)練，截癱應(yīng)避免髖部及軀干抗阻訓(xùn)練；.雙側(cè)徒手抗阻活動雙側(cè)PNF模式避免脊柱不對稱及旋轉(zhuǎn)。 2、墊上訓(xùn)練：翻身，從仰臥到俯臥，從俯臥到仰臥；牽伸訓(xùn)練，牽伸膕繩肌，內(nèi)收肌、跟腱；墊上支撐；墊上運動。 3、坐位訓(xùn)練：長坐位，端坐位； 4、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練： 5、輪椅訓(xùn)練：傷后2-3個月，脊柱穩(wěn)定性好，坐位訓(xùn)練完成，可獨立坐15分鐘以上者可開始訓(xùn)練。輪椅平衡訓(xùn)練；輪椅操作訓(xùn)練，向前驅(qū)動、向后驅(qū)動、前輪翹起行走、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。 6、步行訓(xùn)練：先在平行杠內(nèi)訓(xùn)練站立和步行，逐步過渡到雙拐行走訓(xùn)練，包括四點步、邁至步、邁越步。 7、ADL訓(xùn)練： 8、物