干燥綜合征診斷及治療

1、關(guān)于干燥綜合征診斷及治療第1頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三干燥綜合征(Sjgrens syndrome，SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。概念第2頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。概念第3頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三臨床除有涎腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白。第4頁，共64頁，20

2、22年，5月20日，17點47分，星期三分類指不具另一診斷明確的結(jié)締組織病(CTD)的SS。是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)等的SS。原發(fā)性繼發(fā)性第5頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三pSS屬全球性疾病，用不同的診斷標準在我國人群的患病率為0.290.77。在老年人群中患病率為34。本病女性多見，男女比為l:91:20。發(fā)病年齡多在4050歲，也見于兒童。流行病學第6頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三局部表現(xiàn)一、口干燥癥： 1. 有70%80%患者訴有口干； 2. 猖獗性齲齒是本病的特征之一； 3.

3、 腮腺炎； 4. 舌痛，舌面干、裂等； 5. 口腔黏膜潰瘍或感染。臨床表現(xiàn)第7頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三齲齒第8頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三腮腺腫大第9頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三第10頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三局部表現(xiàn)二、干燥性角結(jié)膜炎: 眼干澀、異物感、淚少，嚴重者痛哭無淚三、其他淺表部位：如鼻、硬腭、 氣管及其分支、消化道黏膜、 陰道黏膜等臨床表現(xiàn)第11頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三干燥角膜炎第12頁，共64頁，2022年，5月20日，1

4、7點47分，星期三系統(tǒng)表現(xiàn)除口眼干燥表現(xiàn)外，患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、發(fā)熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。臨床表現(xiàn)第13頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三 一、皮膚：皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。 過敏性紫癜樣皮疹：多見于下肢。 結(jié)節(jié)紅斑較為少見。 雷諾現(xiàn)象：多不嚴重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。臨床表現(xiàn)第14頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三 為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時間約為10 d，可自行消退而遺有褐色色素沉著。第15頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三二、骨骼肌肉：關(guān)節(jié)痛較為常見

5、。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹，但多不嚴重，且呈一過性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點。肌炎見于約5的患者。臨床表現(xiàn)第16頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三三、腎：國內(nèi)報道約有3050患者有腎損害，主要累及遠端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。臨床表現(xiàn)第17頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三四、肺：15%的患者累及肺。大部分患者無呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化。少數(shù)人可因此導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡。另有小部分患者出現(xiàn)肺動脈高壓。有肺

6、纖維化及重度肺動脈高壓者預(yù)后不佳。臨床表現(xiàn)第18頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三NSIPbilateral areas of ground-glass attenuation and traction bronchiectasis (arrowheads) with peripheral intralobular reticulation第19頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三LIPwell-defined, round, thin-walled air cysts in the peribronchovascular regions, and

7、 areas of ground-glass and reticular attenuation第20頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三UIP bilateral reticular areas and honeycombing with peripheral and basal predominance (arrows)第21頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三OPbilateral patchy areas of consolidation and areas of ground-glass opacity 第22頁，共64頁，2022年，5月

8、20日，17點47分，星期三五、消化系統(tǒng)：萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。約20患者有肝臟損害，特別是部分患者合并自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕見。臨床表現(xiàn)第23頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三六、神經(jīng)系統(tǒng)：累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。臨床表現(xiàn)第24頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三七、血液系統(tǒng)：本病可出現(xiàn)白細胞減少或(和)血小板減少，血小板低下嚴重者可伴出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為健康人群的44倍。臨床表現(xiàn)第25頁，共64頁，2022年，5

9、月20日，17點47分，星期三國內(nèi)已有pss患者出現(xiàn)血管免疫母細胞性淋巴結(jié)病(伴巨球蛋白血癥)、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報道。臨床表現(xiàn)第26頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三口腔癥狀眼部癥狀輔助檢查 診斷要點第27頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三口腔癥狀： 持續(xù)3個月以上每日感到口干，需頻頻飲水、半夜起床飲水等； 吞咽干性食物有困難，必須用水輔助； 診斷要點第28頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三 成人期后有腮腺反復(fù)或持續(xù)性腫大； 有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染。診斷要點第29頁，共64頁，2022年

10、，5月20日，17點47分，星期三眼部癥狀： 持續(xù)3個月以上的每日不能忍受的眼干； 每日需用人工淚液3次或3次以上； 感到反復(fù)的“砂子”吹進眼內(nèi)的感覺或磨砂感； 診斷要點第30頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三其他有陰道千澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。診斷要點第31頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三輔助檢查 眼部： Schirmer(濾紙)試驗(+)：即5 mm/5 min(健康人為5 mm/5 min)；診斷要點第32頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三角膜染色(+)：雙眼各自的染點10個；淚

11、膜破碎時間(+)：即10 s(健康人10 s)。診斷要點第33頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三口腔：涎液流率(+)：即15 min內(nèi)收集到自然流出涎液1.5 ml(健康人1.5 ml)；腮腺造影(+)：即可見末端腺體造影劑外溢呈點狀、球狀的陰影；診斷要點第34頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三涎腺核素檢查(+)：即涎腺吸收、濃聚、排出核素功能差；唇腺活檢組織學檢查(+)：即在4 mm2組織內(nèi)有50個淋巴細胞聚集則稱為1個灶，凡示有淋巴細胞灶l者為(+)。診斷要點第35頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三尿：尿pH多次6則有

12、必要進一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標。周圍血檢測：可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血。診斷要點第36頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三血清免疫學檢查：抗SSA抗體：是本病中最常見的自身抗體，約見于70的患者；抗SSB抗體：有稱是本病的標記抗體，約見于45的患者；診斷要點第37頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三類風濕因子：約見于7080的患者，且滴度較高常伴有高球蛋白血癥；高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，約見于90患者。其他：如肺影像學，肝腎功能測定可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的患者。診斷要點第38頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星

13、期三針對癥狀體征提示SS的患者，符合以下3條中的2條可診斷為SS：（1）血清抗SSA和/SSB(+)，或RF(+)同時ANA1:320（2）眼角結(jié)膜染色指數(shù)3（3）灶性淋巴結(jié)涎腺炎下唇活檢1個淋巴結(jié)4mm2(4mm2組織內(nèi)至少50個淋巴結(jié)細胞聚集)此外需要排除頭面部和頸部放療史、丙肝感染、HIV、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性、移植物抗宿主病、IgG4相關(guān)性疾病。2012美國風濕病年會(ACR)干燥綜合癥分類標準第39頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三2016ACR/EULAR 共識：原發(fā)性干燥綜合征的最新分類標準入選標準：持續(xù)3個月以上的每日不能忍受的眼干； 眼中反復(fù)砂礫感；每日

14、需用人工淚液3次或3次以上；持續(xù)3個月以上每日感到口干；吞咽干性食物有困難，必須用水輔助；至少有眼干口干癥狀1項的患者為可疑SS患者第40頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三條目得分唇腺病理示淋巴細胞灶 1 個/4 mm23抗 SSA 抗體/Ro 抗體陽性3角膜染色：Ocular Stainin Score 5 或 van Bijsterveld 評分 41Schirmer 試驗 5 mm/5 min1自然唾液流率 0.1 mL/5 min12016ACR/EULAR 共識：原發(fā)性干燥綜合征的最新分類標準根據(jù)該標準的定義，當患者得分 4，則將之歸類為 pSS。第41頁，共

15、64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三SLE：pSS多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損害，高球蛋白血癥明顯，低補體血癥少見，預(yù)后良好。鑒別診斷第42頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三RA：pSS的關(guān)節(jié)炎癥狀遠不如RA明顯和嚴重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。RA者很少出現(xiàn)抗SSA抗體和抗SSB抗體。鑒別診斷第43頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個病的自身特點以鑒別。鑒別診斷第44

16、頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三目前對pSS的治療目的主要是緩解患者癥狀。阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期。尚無可以根治疾病的方法。治療方案第45頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三pSS的治療包括3個層次：涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；增強pSS外分泌腺的殘余功能，刺激涎液和淚液分泌；治療方案第46頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過程，最終保護患者的外分泌腺體和臟器功能。治療方案第47頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三對癥治療口干燥癥：減輕口干較為困難干燥性角結(jié)膜炎

17、：予人工淚液滴眼可以減輕眼干癥狀治療方案第48頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三腎小管酸中毒合并低鉀血癥：鉀鹽的代替療法肌肉、關(guān)節(jié)痛：可用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、吲哚美辛等治療治療方案第49頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三改善外分泌腺體功能的治療 當使用涎液或淚液替代治療效果不滿意時，可使用毒蕈堿膽堿能受體激動劑刺激外分泌腺分泌。治療方案第50頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療對于有重要臟器受累的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療；對于病情進展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)惡性淋巴瘤

18、者宜積極、及時地進行聯(lián)合化療。治療方案第51頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三pSS疾病早期以B細胞增生為主，因此高免疫球蛋白血癥是pSS免疫學異常的一個重要特點，pSS中高免疫球蛋白血癥常提示疾病可能處在活動進展期。治療方案第52頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三所以很多醫(yī)師認為對于高免疫球蛋白血癥，而無系統(tǒng)損傷的患者同樣應(yīng)給予全身積極的免疫抑制治療，包括糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療。但是血清免疫球蛋白達到什么樣的水平才給予治療無法達成一致。治療方案第53頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三糖皮質(zhì)激素：對合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎

19、小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細胞減少尤其是血小板減低、肌炎等要給予糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素劑量應(yīng)根據(jù)病情輕重決定。治療方案第54頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三羥氯喹：羥氯喹200400 mg/d，可以降低SS患者免疫球蛋白水平。當患者除口眼干的癥狀外，還出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、乏力以及低熱等全身癥狀時，羥氯喹是一個合理的治療選擇。治療方案第55頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三其他免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑：對合并有重要臟器損害者，宜在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時加用免疫抑制劑，常用的免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺，其中環(huán)磷酰胺最常用。治療方案第56頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三對于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累或血小板減少的患者可靜脈用大劑量免疫球蛋白，需要時可以重復(fù)使用。治療方案第57頁，共64頁，2022年，5月20日，17點47分，星期三如果出現(xiàn)由pSS導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變