危重病營養(yǎng)支持治療培訓(xùn)課件

1、危重病營養(yǎng)支持治療提 綱一、營養(yǎng)支持治療的概念二、營養(yǎng)支持的必要性三、急性應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的代謝變化四、腸外營養(yǎng)的實施與注意事項五、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與注意事項2危重病營養(yǎng)支持治療3危重病營養(yǎng)支持治療4危重病營養(yǎng)支持治療二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就重癥監(jiān)護(hù)與支持抗生素輸血技術(shù)麻醉技術(shù)營養(yǎng)支持免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery5危重病營養(yǎng)支持治療 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分營養(yǎng)支持概念的發(fā)展6危重病營養(yǎng)支

2、持治療營養(yǎng)支持治療 通過不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營養(yǎng)底物，以滿足不同患者的營養(yǎng)和代謝需求，并進(jìn)行代謝調(diào)理7危重病營養(yǎng)支持治療住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率8危重病營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良的表現(xiàn)臨床表現(xiàn):瘦體組織（Lean body mass）減少皮下脂肪減少微營養(yǎng)素缺乏免疫機(jī)能下降9危重病營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率延長住ICU與住院時間（LOS）增加病死率增加醫(yī)療花費10危重病營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良的危害-增加死亡率和延長住院時間The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay

3、and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-911危重病營養(yǎng)支持治療能量缺乏與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)累計能量缺乏與ICU并發(fā)癥和住ICU更長時間相關(guān)12危重病營養(yǎng)支持治療急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變反調(diào)節(jié)激素分泌增加(epinephine, glucagon, cortisol, GH)分解代謝：糖原異生與酵解，胰島素相對不足脂肪動員、分解、酮體生成凈蛋白分解與急性相蛋白合成，Gln 循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平 骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失應(yīng)激性高血糖 + 低蛋白血癥13危重病營養(yǎng)支持治療應(yīng)

4、激反應(yīng)與代謝能量代謝：-高代謝狀態(tài)-靜息能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率增加14危重病營養(yǎng)支持治療危重癥營養(yǎng)治療目的供給細(xì)胞代謝所必需的能量與營養(yǎng)底物，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能調(diào)理代謝紊亂調(diào)控免疫炎癥反應(yīng)、支持免疫功能影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸15危重病營養(yǎng)支持治療危重病人營養(yǎng)支持原則 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.重癥病

5、人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力16危重病營養(yǎng)支持治療重要性、必要性不言而喻 “The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind 問題不在于是否應(yīng)該治療營養(yǎng)不良， 而在于如何進(jìn)行治療17危重病營養(yǎng)支持治療18危重病營養(yǎng)支持治療 營養(yǎng)需求的估計主要考慮兩方面的需求能量需求以熱卡需要量表示僅計算非蛋白熱卡氨基酸需求以氮需要量表示19危重病營養(yǎng)支持治療 能量需求的估計公式計

6、算法簡易估計法20危重病營養(yǎng)支持治療Harris-Benedict公式男性 BEE = 66.4713.75W5.0033H6.755A女性 BEE = 655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=體重(kg)，=身高(cm)，=年齡(歲)總能量需求=BEE校正系數(shù)21危重病營養(yǎng)支持治療臨床校正系數(shù) 因素 增加量 體溫升高(37,每1) 12%嚴(yán)重感染/敗血癥 10%30%大手術(shù)(近期) 10%30%燒傷 50%150%ARDS 20%公式計算比較準(zhǔn)確,但未免煩瑣22危重病營養(yǎng)支持治療 能量需求的估計公式計算法簡易估計法23危重病營養(yǎng)支持治療 營養(yǎng)需求-簡易估

7、計法主要估計能量和氨基酸的需求與體重和應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)24危重病營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)需求-簡易估計法一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d應(yīng)激時 重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，20-25kcal/kg/d 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg/d中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見.中華外科雜志,2006,44;17:1167-1177.25危重病營養(yǎng)支持治療氮(氨基酸)需求的估計蛋白質(zhì)的含氮量均為16%，補(bǔ)充1g氮相當(dāng)于補(bǔ)充 6.25g蛋白質(zhì)氮的基礎(chǔ)需要量為0.10.2g/kg/d應(yīng)激代謝時氮需要

8、量在0.30.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超過14g 26危重病營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營養(yǎng)enteral nutrition, EN全腸外營養(yǎng)total parenteral nutrition,TPN部分腸外營養(yǎng)partial parenteral nutrition,PPN腸外營養(yǎng)parenteral nutrition, PN27危重病營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)-首次革命即靜脈營養(yǎng)始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營養(yǎng)”之稱全腸外營養(yǎng)TPN，以靜脈為唯一營養(yǎng)支持途徑結(jié)果腸外營養(yǎng)廣泛應(yīng)用創(chuàng)造了許多醫(yī)學(xué)史上的奇跡TPN稱雄于世28危重病營養(yǎng)支持治療上?！盁o腸女”生存25年

9、刷新世界紀(jì)錄 “我就像個機(jī)器人，白天和常人一樣活動，晚上充電”1986年2月，27歲的周綺思切除全部小腸和部分結(jié)腸1992年生下一健康女兒29危重病營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況30危重病營養(yǎng)支持治療不適宜腸外營養(yǎng)的指征早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重 水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖、高血脂尚未控制31危重病營養(yǎng)支持治療靜脈輸注途徑外周靜脈短期靜脈營養(yǎng)支持(14天以內(nèi))部分腸外營養(yǎng)AIO的滲透壓小于700-800mosm/l中心靜脈指上下腔靜

10、脈近右心房處（推薦鎖骨下靜脈）長期靜脈營養(yǎng)支持(14天以上)尤其TPNAIO的滲透壓大于700-800mosm/l32危重病營養(yǎng)支持治療 最常用途徑鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈33危重病營養(yǎng)支持治療靜脈營養(yǎng)配方制定病情評估(營養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)、各臟器功能狀態(tài).)每天計算熱卡量和氮需要量決定當(dāng)天液體攝入總量選擇供熱物質(zhì)選擇氮源物質(zhì)選擇其它營養(yǎng)添加劑(維生素、礦物質(zhì)和胰島素等)配方總結(jié)(總熱量、氮量、糖脂熱卡比及總液體量)34危重病營養(yǎng)支持治療 機(jī)體需要的營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物脂肪乳劑氨基酸維生素礦物質(zhì)(電解質(zhì)及微量元素)水35危重病營養(yǎng)支持治療碳水化合物（葡萄糖）主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖4kcal供

11、給量應(yīng)參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能維持糖:脂在50:5060:40左右，應(yīng)激性高血糖和呼衰時應(yīng)降低葡萄糖比例應(yīng)用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營養(yǎng)支持過程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之間） (不要把胰島素加入到三升袋中！)36危重病營養(yǎng)支持治療脂肪乳劑的應(yīng)用有效的能源物質(zhì)，非蛋白質(zhì)能量的主要來源 (1克脂肪9 kcal)脂肪乳劑須與葡萄糖同時應(yīng)用，達(dá)到較好的節(jié)氮效應(yīng)異丙酚中的脂肪熱卡量為1.1kcal/ml，在鎮(zhèn)靜治療中常被忽視未計入脂肪用量檢查：脂肪廓清等血脂代謝指標(biāo)Am J Clin Nutr 2007;85:117184.37危重病營養(yǎng)支持治療常用脂肪乳劑和氨基酸

12、ml/瓶kcal/瓶10%英脫利匹特(Intralipid)25025020%英脫利匹特(Intralipid)25050030%英脫利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(Lipovenoes MCT)25050020%結(jié)構(gòu)脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%樂凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）1440100038危重病營養(yǎng)支持治療氨基酸（蛋白質(zhì)）腸外營養(yǎng)是以氨基酸液作為蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重癥病人蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量應(yīng)達(dá)到1.21.5 g/kg/day，含氮量約14g熱氮

13、比可降至150-100kcal:1gN39危重病營養(yǎng)支持治療水、電解質(zhì)、維生素與微量元素計算補(bǔ)液量，注意24h出入量電解質(zhì)-鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等，營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血電解質(zhì)濃度維生素-危重癥患者每日應(yīng)補(bǔ)充12種必需的維生素VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、葉酸、煙酸、泛酸、核黃素微量元素40危重病營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)應(yīng)用原則避免過高的能量與營養(yǎng)物質(zhì)供給采用“全合一”營養(yǎng)液輸注，避免單瓶輸注注意血糖監(jiān)測及高血糖處理認(rèn)識導(dǎo)管相關(guān)性感染，保障輸注系統(tǒng)無菌操作和管理TPN時添加Gln、魚油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg的速度靜脈注射脂肪乳劑（LCT，MCT，LCT-MCT

14、混合劑）12-24小時以上是安全的。超過24小時應(yīng)廢棄41危重病營養(yǎng)支持治療病例(1)急性出血壞死型胰腺炎男, 70kg主要治療措施: 1.外科手術(shù)治療(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中藥4.支持療法維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持(TPN 3個月)42危重病營養(yǎng)支持治療病例(1)-配方制定步驟體重：70kg應(yīng)激程度：中等重度每日熱卡需要量：21002450kcal每日補(bǔ)液量：約4000ml供熱物質(zhì)(按2100kcal/kg計算)Intralipid 20%-500ml (1000kcal)Glucose 10%-2000ml (800kcal) (2100kcal)Glucose 50%-1

15、50ml (300kcal)43危重病營養(yǎng)支持治療病例(1)-配方制定步驟計算每日氮需要量：可選擇范圍1421g (0.20.370)提供14g選用氮源：Vamin 8.5%1000ml(4瓶) 氮14.0g 熱:氮=150:144危重病營養(yǎng)支持治療病例(1)-配方制定步驟計算胰島素用量： 與葡萄糖比例按1:41:8計算選用維生素、微量元素和電解水樂維它、維它利匹特和安達(dá)美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少給生理量45危重病營養(yǎng)支持治療TPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染代謝異常腸功能障礙氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔心內(nèi)膜炎、靜脈血栓導(dǎo)管栓塞、乳糜胸46危重病營養(yǎng)支持治療TP

16、N的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染代謝異常腸功能障礙導(dǎo)管相關(guān)性感染 營養(yǎng)液污染 腸源性敗血癥47危重病營養(yǎng)支持治療TPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染代謝異常腸功能障礙高血糖、高脂血癥、高血氨、低谷氨酰胺高滲昏迷 、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝膽囊炎48危重病營養(yǎng)支持治療TPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染代謝異常腸功能障礙 腸粘膜萎縮 、 粘膜細(xì)胞蛋白質(zhì)含量減少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能損害、 菌群失調(diào) 49危重病營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)期間的監(jiān)測基本生命體征 (體溫、呼吸、脈搏和血壓)液體平衡 (液體出入量，必要時CVP)血電解質(zhì) 血糖血脂肝膽功能感染征象監(jiān)測其它(腎功能、血漿蛋白、血氣

17、分析、微量元素.)50危重病營養(yǎng)支持治療臨床營養(yǎng) -二次革命二十世紀(jì)80年代，對腸道功能的再認(rèn)識應(yīng)該讓腸道充分休息？長期禁食，對疾病發(fā)展是否有利？ 51危重病營養(yǎng)支持治療重癥病人腸功能異常腸道屏障功能受損腸道微生態(tài)紊亂機(jī)體免疫功能抑制 在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障 礙的始動器官和中心器官 52危重病營養(yǎng)支持治療腸功能不全導(dǎo)致MODS的惡性循環(huán)53危重病營養(yǎng)支持治療腸道的作用不僅是營養(yǎng)消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)的場所出血、創(chuàng)傷等打擊的首創(chuàng)器官啟動多器官功能不全與衰竭腸道細(xì)菌及毒素移位導(dǎo)致感染及病情加重54危重病營養(yǎng)支持治療早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率McClave SA, Heyl

18、and DK.Nutr Clin Pract. 2009;24(3):305-15 55危重病營養(yǎng)支持治療 另一項回顧性研究顯示: 創(chuàng)傷后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。Gudaviciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complicationsin case of major burns. Medicina 2004;40: 957-961. 56危重病營養(yǎng)支持治療臨床營養(yǎng) -二次革命TPN應(yīng)當(dāng)選擇性應(yīng)用，而不是常規(guī)應(yīng)用If

19、it works，use it first 只要腸道有功能，就應(yīng)當(dāng)優(yōu)先利用57危重病營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證基本前提至少有100cm空腸或150cm回腸具備正常的消化吸收功能 58危重病營養(yǎng)支持治療 病例(2)女性，62歲，賁門癌根治術(shù)術(shù)后第4日發(fā)生吻合口瘺術(shù)后第10日再手術(shù) (剖胸探查、胸腔引流、空腸造瘺)術(shù)后入ICUICU 住院時間：80日59危重病營養(yǎng)支持治療 病例(2)-病情介紹先后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：嚴(yán)重胸腔及肺部感染急性呼吸衰竭上消化道大出血敗血癥急性肝功能障礙60危重病營養(yǎng)支持治療 病例(2)-病情介紹主要治療措施：抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌）機(jī)械通氣（59天，氣切66天）

20、控制消化道出血（三次，累計輸血制品20000ml）營養(yǎng)支持其它61危重病營養(yǎng)支持治療 病例(2)-營養(yǎng)支持治療開始時機(jī)：第二次術(shù)后次日基本營養(yǎng)需求：應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)：重度體重 65kg非蛋白熱卡：2275kcal/d (3565)氮：13g/d (0.265)(相當(dāng)于蛋白質(zhì)1.25 g/kg)其它 ： 維生素、電解質(zhì)、微量元素等62危重病營養(yǎng)支持治療 病例(2)-營養(yǎng)支持方式第一階段：TPN(全腸外營養(yǎng))第二階段：PN+EN(腸外腸內(nèi)結(jié)合)第三階段：EN為主(腸內(nèi)營養(yǎng)為主)63危重病營養(yǎng)支持治療 病例(2)-營養(yǎng)支持方式第一階段：TPN最初2日，空腸造瘺管尚未開放經(jīng)中心靜脈實施TPN以每日25kc

21、al/kg熱量開始首日給以熱量1600kcal、氮9g64危重病營養(yǎng)支持治療 病例(2)-營養(yǎng)支持方式第二階段：PN+EN第3日始，靜脈營養(yǎng)支持同時 經(jīng)空腸造瘺管持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液 自20ml/h始，逐日加量，以無腹瀉為度 使熱卡攝入量逐漸達(dá)到所需總量約1周后出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能異常 進(jìn)一步減少PN 攝入量，增加EN 65危重病營養(yǎng)支持治療 病例(2)-營養(yǎng)支持方式第三階段：EN為主最后5周，基本過渡到全部EN拔除中心靜脈導(dǎo)管 由外周靜脈給抗生素等，稀釋藥物所用 葡萄糖溶液含少量熱卡，已非營養(yǎng)目的每日腸內(nèi)營養(yǎng)液2000ml以上(約100ml/h) 總熱量達(dá)到2200kcal左右 供氮1214g66

22、危重病營養(yǎng)支持治療 結(jié)局成功脫離呼吸機(jī)體溫正常，血培養(yǎng)陰性吻合口瘺閉合氮平衡試驗：+1.45+6.06血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能均正常67危重病營養(yǎng)支持治療及早過渡到 EN導(dǎo)管性敗血癥肝功能異常節(jié)省費用68危重病營養(yǎng)支持治療 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重腹腔高壓綜合征嚴(yán)重的腹瀉胰腺炎早期？！嚴(yán)格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對禁忌69危重病營養(yǎng)支持治療EN的嚴(yán)重并發(fā)癥Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年來，腸內(nèi)營養(yǎng)錯誤連接時有發(fā)生

23、，并逐漸增多，許多患者因EN的錯誤連接而失去生命 營養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中28%的患者導(dǎo)致肺部液氣胸，2例因此而死亡。 2/3的異位發(fā)生在ICU，其中50%患者為機(jī)械通氣患者70危重病營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用中需注意的問題胃腸功能：腹瀉、腹脹、便秘誤吸：吸入性肺炎管道脫落和管道異位水電解質(zhì)紊亂71危重病營養(yǎng)支持治療72危重病營養(yǎng)支持治療解決的辦法時機(jī)的選擇配方的選擇給予途徑的選擇投給速度的選擇管道位置的確定和護(hù)理73危重病營養(yǎng)支持治療常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 品 名能量分配 g/100mnl (%)滲透壓 (mosm/l) 熱卡(kcal/100ml)膳食纖維(g/100ml)特

24、 點蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物瑞素 3.8 (15)3.4 (30)13.8 (55)2501000消化吸收無嚴(yán)重障礙者；無膳食纖維瑞高 7.5 (20)5.8 (35) 17 (45)3001500需高蛋白和高能量、易消化脂肪、及液體受限者宜瑞代 3.4 (15)3.2 (32) 12 (53)320 901.5適于糖尿病者瑞能5.85 (18) 7.2 (50) 10.4 (32)3301301.3高脂肪、高能及低糖，含脂肪酸，腫瘤及免疫低下者宜75危重病營養(yǎng)支持治療優(yōu)化的EN管理方案營養(yǎng)液用蠕動泵控制持續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度 25 ml/h 并逐漸增加上身抬高：30 45，降低返流誤吸 （脊髓損傷與

25、骨盆不穩(wěn)定骨折除外）EN耐受性監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測胃殘余量（ 150-250ml ）合并胃腸動力不良和耐受性差的患者，先嘗試應(yīng)用促胃腸動力藥物高返流風(fēng)險患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑EN不能滿足營養(yǎng)需求（需要的60%）的患者，應(yīng)添加PN76危重病營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑77危重病營養(yǎng)支持治療78危重病營養(yǎng)支持治療標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)支持法則：維持電解質(zhì)平衡小心控制血糖水平腸動力藥空腸營養(yǎng)評估盡量減少抑制腸蠕動的藥物79危重病營養(yǎng)支持治療ICU腸外營養(yǎng)比較ASSPEN/SCCNESPENANZICS/CCCGPhilSPEN*早期EN24-48h是是是是早期補(bǔ)充PN48-72h否是是*是延遲PN5-7天是否否否最大化優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)* 推薦*80危重病營養(yǎng)支持治療 PN or EN？If it works, use it first 若腸道有功能，當(dāng)優(yōu)先利用之胃腸道完全喪失功能時應(yīng)用腸外營養(yǎng)胃腸道功能有限需要補(bǔ)充時， 二者結(jié)合應(yīng)用81危重病營養(yǎng)支持治療聯(lián)合腸內(nèi)外優(yōu)化營養(yǎng)支持入ICU后患者是否需要營養(yǎng)支持？24小時內(nèi)能否開始腸內(nèi)營養(yǎng)下列情況：能充