圍手術期抗菌藥物合理使用培訓課件1

1、手術部位感染手術切口感染手術涉及的器官或腔隙的感染SSI感染率： 清潔傷口2.1%； 1.5% 清潔-污染傷口3.3%；5-10% 污染傷口 7.1% 10%清潔手術SSI的 40%60%是可以預防的。我省2012年現(xiàn)患調(diào)查結(jié)果I類切口0.72%；II類切口0.87%；III類切口4.51%；IV類切口3.89%針對預防用藥外科醫(yī)生應該思考的圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？什么情況下需要預防用抗生素？怎樣選擇預防用抗生素？什么時候開始用藥？抗生素要用多長時間？圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的是預防手術部位感染（surgical site infection, SSI)，指發(fā)生在切口或手術深部

2、器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染寬，但比術后感染窄 SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%手術部位感染SSI 淺表切口深部切口器官和腔隙表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染 手術切口分類 類別 標 準類（清潔）切口 手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術符合上述條件者 類（清潔-污染） 手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染類（污染）切口 手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開 放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽 道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染； 術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）類（感染） 有失活組織的陳

3、舊創(chuàng)傷手術；已有切口 臨床感染或臟器穿孔的手術切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù) 什么情況下需要預防用抗生素？ 并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素 預防性應用抗生素的適應證 類清潔-污染切口及部分類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）使用人工材料或人工裝置的手術病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類切口及嚴重污染的類切口，應治療性使用抗菌

4、藥物，不屬于預防全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。質(zhì)控指標 怎樣選擇預防用抗生素？應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首

5、選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物（抗菌譜不夠平衡，在我國細菌耐藥率高）病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術等 器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）各類手術最易引起SSI的病原菌及預防

6、用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選心臟手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術腹外疝外科 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 甲硝唑一般骨科手術 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉 凝固酶

7、陰性葡萄球菌 應用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(包 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關節(jié)置換)胸外科手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭 （食管、肺 ） 凝固酶陰性葡萄球菌 孢呋辛；頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌 胃十二指腸手術 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢哌酮； (如脆弱類桿菌） 頭孢呋辛闌尾手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） 甲硝唑結(jié)、直腸 手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢呋辛或

8、(如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手術 革蘭陰性桿菌 頭孢唑啉；頭孢呋辛婦產(chǎn)科手術 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑 （涉及陰道時）什么時候開始用藥？SSI發(fā)生過程細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥污染定植感染一次性用藥用藥24 h用藥4872 h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同切開皮膚前追加用藥結(jié)論：抗生素應該在皮膚切開前半小時

9、或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口預防用藥時機趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢頭孢菌素應在手術開始前30 min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（ MIC 90）在手術室給藥而不是在病房應召給藥結(jié)直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天應用方法應靜脈給藥，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用要確保整個手術期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術超過h，應給第個劑量，必要時還可用第次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢

10、曲松)則無須補充給藥手術時間長短與用藥對SSI的影響手術持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦#1g iv, 單次1g iv, 2次1g iv, 單次3hr6.1%*1.3%1.3%*與其它兩組相比，p3小時5 追加一劑抗生素要用多長時間？擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過24h手術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果Kager 比較了結(jié)、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用 3 次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3

11、天者，感染率為2.68%（10/373）楊志英 等，2000年若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h器官移植病人，術后需用藥數(shù)天(3-5d)嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥 手術前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥 0.05短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點減少毒副作用不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量質(zhì)控指標I類切口手術患者預防

12、使用抗菌藥物時間不超過24小時。若患者有明顯感染高危因素,或應用人工植入物,或術前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時,可再用一次或數(shù)次到24 h,特殊情況可以延長到48 h。預防用藥易犯的錯誤時機不當（手術結(jié)束后再用藥） 時間太長（擇期術后用藥多日）選藥不當（缺乏針對性 ） 抗菌藥物的局部預防應用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應用可能有一定益處小結(jié)圍術期 預防用藥是預防手術部位感染目的I類切口手術只有30%使用抗 菌藥物適應證應該在術前0.5-2小時用藥時機I類切口用一劑或24小時內(nèi)，特殊