抗高血壓藥的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件1

1、抗高血壓藥的臨床應(yīng)用一概述 高血壓病是臨床常見病癥，其發(fā)病率較高。除少數(shù)為繼發(fā)性高血壓癥外，絕大多數(shù)屬于原發(fā)性高血壓。發(fā)病原因不清，可與多種因素影響有關(guān)，如遺傳、外界環(huán)境的改變、個體生活習(xí)慣等。 遺傳因素：多基因遺傳 體重因素: BMI=體重(kg)/身高(m2) 營養(yǎng)因素: 高鹽、過多的飽和脂肪酸、酗酒、吸煙 精神、心理因素：白大衣效應(yīng) 10/14/20222抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 流行病學(xué)特點 “ 三高 ” “三低” 患病率高 知曉率低 病死率高 治療率低 殘疾率高 控制率低 高血壓狀態(tài)可增加心臟的后負(fù)荷，引起心肌肥厚與心力衰竭，造成小動脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增厚變窄，使血壓進(jìn)一步升高，最終導(dǎo)致腦

2、、心、腎的損害，為腦卒中和冠心病等的危險因素。10/14/20223抗高血壓藥的臨床應(yīng)用10/14/20224抗高血壓藥的臨床應(yīng)用高血壓與左室肥厚血壓LVH室性心律失常收縮功能不全舒張功能不全EF EDV LV擴(kuò)張低心輸出量綜合征EF或EDV或LV大小正常LV充盈壓肺靜脈淤血呼吸困難10/14/20225抗高血壓藥的臨床應(yīng)用二高血壓病治療目標(biāo) 是否有保護(hù)心臟的作用； 是否能逆轉(zhuǎn)左室肥厚； 是否能減輕動脈硬化； 是否控制其他血管危險因素； 是否減少副作用及提高生活質(zhì)量 10/14/20226抗高血壓藥的臨床應(yīng)用10/14/20227抗高血壓藥的臨床應(yīng)用三抗高血壓藥分類（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

3、 卡托普利 依那普利 貝那普利 血管緊張素受體阻斷藥 洛沙坦 纈沙坦 （二）鈣拮抗藥 硝苯地平 氨氯地平（三）受體阻斷藥 普萘洛爾 美托洛爾 （四）利尿藥 氫氯噻嗪 呋塞米 吲哚帕胺 10/14/20228抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（五）交感神經(jīng)抑制藥 1.中樞性降壓藥 可樂定 甲基多巴 2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明 3.交感神經(jīng)末梢抑制藥 利血平 4.交感神經(jīng)受體阻斷藥 1受體阻斷藥 哌唑嗪 1受體阻斷藥 拉貝洛爾 卡維地洛（六）血管擴(kuò)張藥 肼屈嗪 硝普鈉 吡那地爾米諾地爾 10/14/20229抗高血壓藥的臨床應(yīng)用四.常用代表藥物 (一)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）和 ARBACEI能安全有

4、效地降低血壓，目前種類較多。其對降低心力衰竭患者發(fā)生率及死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時特別有效。10/14/202210抗高血壓藥的臨床應(yīng)用ACEI與危險因素控制(一)ABCD隨機(jī) 雙盲 安慰劑對照(正常血壓者) 平行依那普利 尼索地平950人 隨訪5年結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者。FACET隨機(jī) 開放 平行 Fasinopril 氨氯地平380人 隨訪3.5年結(jié)果： 1.兩組均有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、糖化血 紅蛋白及空腹胰島素水平無顯著差異；Fasinopril 組急性心

5、梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點明顯低于氨氯地平組。 10/14/202211抗高血壓藥的臨床應(yīng)用CAPPP隨機(jī) 開放 平行 盲終點 卡托普利 傳統(tǒng)治療10985人 隨訪平均6.1年結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個終點聯(lián)合發(fā)生率兩組相似。UKPDS隨機(jī) 開放 階層分析 卡托普利 阿替洛爾4209人 隨訪中數(shù)11.1年結(jié)果：強(qiáng)化血壓控制可明顯降低糖尿病相關(guān)的死亡、終點事件和卒中危險；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危險。 兩種藥物治療效果相同。ACEI與危險因素控制(二)10/14/202212抗高血壓藥的臨床應(yīng)用JNC7美國高血壓

6、預(yù)防、監(jiān)測、評估和治療委員會 唯有ACEI擁有全部6個強(qiáng)制性適應(yīng)證醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-7210/14/202213抗高血壓藥的臨床應(yīng)用循環(huán)RAS 組織RAS短時間作用 長期作用 15% 85%血管收縮反應(yīng) 心肌肥厚水、鈉重吸收 血管壁增生正性變力及心律失常腎小球內(nèi)高壓10/14/202214抗高血壓藥的臨床應(yīng)用10/14/202215抗高血壓藥的臨床應(yīng)用SAVE隨機(jī) 雙盲 安慰劑對照 卡托普利 2231人 隨訪42個月(24

7、-60個月)結(jié)果：卡托普利組總死亡危險降低19%；心梗復(fù)發(fā)危險降低25%； 由于心梗復(fù)發(fā)的死亡降低32%AIRE隨機(jī) 雙盲 安慰劑對照 平行 雷米普利 2006人 隨訪15個月(6個月)結(jié)果：雷米普利組總死亡危險降低27%；猝死危險降低30%；由于心衰的死亡降低18%TRACE安慰劑對照 Trandolapril 1749人 隨訪24-50個月結(jié)果： Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰進(jìn)展的危險，相對危險度分別為0.75，0.76和 0.71。ACEI與心室重構(gòu)10/14/202216抗高血壓藥的臨床應(yīng)用RAS系統(tǒng)及藥物阻斷途徑 ACEI抑制ARB阻斷血管緊張素原ACE腎素A

8、ng IAng II旁路AT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖醛固酮分泌氧化應(yīng)激血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 10/14/202217抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 激肽釋放酶激肽系統(tǒng) ACEI 抑制ACE激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF無活性肽Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 10/14/202218抗高血壓藥的臨床應(yīng)用1.降壓機(jī)制： 通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，減少的形成

9、而發(fā)揮作用。 抑制循環(huán)中的RAAS活性，使心臟的外周阻力降低，動脈血壓降低； 抑制心肌和血管平滑肌局部組織中的RAAS活性，減少對組織細(xì)胞的激活作用； 抑制緩激肽的降解，促進(jìn)舒張血管的物質(zhì)釋放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血壓。10/14/202219抗高血壓藥的臨床應(yīng)用2.降壓特點： 降壓作用快而強(qiáng)； 可口服，短期或較長期應(yīng)用均有較強(qiáng)的降壓作用； 降壓作用譜廣，對腎素型及高腎素型高血壓療效佳； 能逆轉(zhuǎn)心室肥厚； 副作用小，不增快心率、不引起直立性低血壓； 能改善心臟功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留，對糖、脂代謝無不良作用，能改善胰島素抵抗。10/14/202220抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 3.不

10、良反應(yīng)： 用藥期間可見咳嗽、皮疹、味覺異常、高血鉀等反應(yīng)。這些反應(yīng)是該類藥物特有的反應(yīng)。 劑量過大還可見低血壓、嚴(yán)重的血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿等。10/14/202221抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 貝那普利： 為不含巰基的強(qiáng)效ACEI； 在機(jī)體肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘呢惸瞧绽l(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用； 作用維持時間長，5-10mg,q d; 不良反應(yīng)較少，化構(gòu)不含巰基。但可見干咳、頭暈等。10/14/202222抗高血壓藥的臨床應(yīng)用氯沙坦： 為血管緊張素受體AT1亞型拮抗藥，阻止與受體的結(jié)合，產(chǎn)生松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管；增加腎鹽和水的排泄、減少血容量而降低血壓作用。 口服吸收好，進(jìn)食不影響其生物利

11、用度。 適用于各型高血壓患者。 不良反應(yīng)較ACEI少見。 10/14/202223抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 (二) 鈣拮抗藥 可選擇性阻斷心肌、血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道，阻滯外鈣內(nèi)流，使興奮性降低，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。 常用的藥物有二氫吡啶類 如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是擴(kuò)張血管（小動脈）降低外周阻力，血壓降低。還可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，解除冠脈痙攣產(chǎn)生抗心肌缺血作用。 現(xiàn)常用藥物以長效制劑為主。如硝苯地平控釋劑、氨氯地平等。 10/14/202224抗高血壓藥的臨床應(yīng)用氨氯地平（amlodipine）1、口服給藥，吸收緩慢而生物利用度高；在體內(nèi)維持長，于肝臟代謝后經(jīng)腎臟

12、排出。q.d.2、 平穩(wěn)降壓，較少產(chǎn)生波動性。3、長期應(yīng)用可減少高血壓的并發(fā)癥的發(fā)生，對心肌肥厚有選擇性抑制作用。4、不產(chǎn)生干擾脂質(zhì)、血糖代謝作用。10/14/202225抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（三）受體阻斷藥 受體阻斷藥降壓安全、有效、價格便宜。大規(guī)模臨床實驗表明，它可減少冠心病事件發(fā)生，對心梗具有二級預(yù)防作用。單用或聯(lián)合用藥均可以，可與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI合用。 常用代表藥有三代：普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等10/14/202226抗高血壓藥的臨床應(yīng)用1.降壓機(jī)制有以下幾方面： 改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生降血壓作用； 阻斷心臟受體從而降低心輸出量； 阻斷腎臟受體減少腎素的釋放量，抑制

13、RAAS活性； 阻斷突觸前膜2受體，從而減少交感遞質(zhì)的釋放 10/14/202227抗高血壓藥的臨床應(yīng)用2.臨床應(yīng)用： 對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效好；對心肌梗死患者、高血壓伴有心絞痛者療效更佳單用、合用。其優(yōu)點為不引起體位性低血壓。 從小劑量開始應(yīng)用，根椐臨床表現(xiàn)的變化隨時調(diào)整劑量；注意個體差異（ 受體阻斷藥存在快、慢代謝類型）；不同患者選擇不同藥物治療。 10/14/202228抗高血壓藥的臨床應(yīng)用3.不良反應(yīng)： 應(yīng)用時一般副作用為眩暈、疲倦、嗜睡等，還可見心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘。長期大劑量使用可對脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL降低。10/14/202

14、229抗高血壓藥的臨床應(yīng)用卡維地洛 1受體和受體阻斷藥 特點： 外周血管阻力：降低 心輸出量：不變或增加 脂質(zhì)代謝 ：無作用 胰島素敏感性：無作用 腎血流和腎小球濾過率：不變或升高10/14/202230抗高血壓藥的臨床應(yīng)用卡維地洛: 治療高血壓 36個安慰劑對照試驗Meta分析 1050-10-5-20-15治療24周后血壓的平均改變 (mmHg) 收縮期舒張期25 mg qd50 mg qd25 mg bidStienen and Meyer-Sabellek (1992)(n=3412) 10/14/202231抗高血壓藥的臨床應(yīng)用卡維地洛和美托洛爾對高血壓患者局部血液動力學(xué)的慢性作用比

15、較 16 13514 36014 42121 381p0.001p0.001卡維地洛l (n=12)35 00030 00025 00020 00015 00010 0005 0000基值4 周股動脈阻力(dyn.s.cm-5) (均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差) Weber (1996)美托洛爾 (n=12)10/14/202233抗高血壓藥的臨床應(yīng)用卡維地洛和美托洛爾 對高血壓患者心輸出量急性和慢性作用比較用藥前用藥2 小時后用藥24小時后用藥 4周,最后一次劑量2 h后心輸出量 ( 升/分鐘)*p0.05 vs placebo; *p0.01; * p0.005卡 維地洛 (2550 mg/天) (n=1

16、2)美托洛爾 (100200 mg/天) (n=12)87654*6.296.616.274.896.215.476.304.93Weber (1996)10/14/202234抗高血壓藥的臨床應(yīng)用胰島素敏感性的相對變化: 卡地維洛與美托洛爾作用比較25 卡維地洛 美托洛爾 GIR MCR ISI 相對變化 (%)GIR = 葡萄糖攝入率; MCR = 代謝清除率;ISI = 胰島素敏感指數(shù) * * *20151050-5-10-15-20-25*p0.05 vs 基值Jacob (1996)10/14/202235抗高血壓藥的臨床應(yīng)用糖尿病性高血壓患者的 血糖和血紅蛋白A1C: 阿替洛爾與卡

17、維地洛作用比較-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.4 卡維地洛(n=23) 阿替洛爾(n=22)治療 24 周的患者*p=0.01 vs BL; p0.005 vs BL;p0.001 vs BL; p0.001 卡維地洛 與 阿替洛爾0.50.30.10.25* 葡萄糖水平 血紅蛋白A1C （ )(mmol/l)Giugliano (1997)10/14/202236抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（四）、 利尿藥 噻嗪類常用。 1. 降低血壓作用機(jī)制有以下幾方面： 通過利尿排鈉，減少血容量而發(fā)揮作用； 排鈉后可使血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低； 排鈉后可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣減

18、少而表現(xiàn)松弛； 排鈉后可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列腺素、一氧化氮等舒張物質(zhì)。 10/14/202237抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 2.臨床應(yīng)用： 抗高血壓應(yīng)用以小劑量開始（6.25-12.5mg/d)即可取得滿意療效。亦可與其他藥物合用增強(qiáng)抗高血壓的療效。小于25mg/d，較少影響糖耐量與血脂代謝。 適用于輕度高血壓患者的初步用藥、老年人、肺部有疾患者、高血壓伴有心衰者。10/14/202238抗高血壓藥的臨床應(yīng)用3.不良反應(yīng)： 但大劑量或長期應(yīng)用可引起低血鉀、高尿酸血癥；血清膽固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低；糖耐量降低等不良反應(yīng)。4.長期應(yīng)用注意事項： 服藥期間注意檢查血液電解質(zhì)含量；補(bǔ)鉀；可采

19、用隔日或用藥3-4日停藥3-4日的間歇療法。痛風(fēng)患者、血糖異常者、腎功能低下者不宜選用。 10/14/202239抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 保鉀利尿藥： 螺內(nèi)酯 該類藥的優(yōu)點有降壓時不引起低血鉀、高血糖及不影響血脂。常與其他藥物合用發(fā)揮作用。長期小劑量應(yīng)用可拮抗醛固酮對心血管的增殖作用，改善高血壓患者的心血管病癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。 10/14/202240抗高血壓藥的臨床應(yīng)用(五) 其他類1受體阻斷藥：哌唑嗪 口服吸收好，生物利用度高，作用快而持久； 降壓作用較強(qiáng)，適用于不同病因的高血壓治療； 降壓時可降低血清總膽固醇和LDL、VLDL，升高HDL，故有利于高血壓伴有動脈粥樣硬化的治療。 首次用

20、藥時應(yīng)注意劑量，因可引起體位性低血壓。10/14/202241抗高血壓藥的臨床應(yīng)用鉀通道開放劑：吡那地爾口服給藥，在肝臟代謝，作用快而短暫，長期用藥無蓄積?，F(xiàn)臨床多用控釋劑延長藥物作用時間。選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞，開放胞膜上的鉀通道，促鉀外流，胞膜超極化使平滑肌松弛而擴(kuò)張血管，降低外周阻力；降壓效應(yīng)與基礎(chǔ)血壓有關(guān)，即血壓越高，降壓作用越明顯。臨床適用于輕、中度高血壓病患者，與利尿藥、受體阻斷藥合用，能提高療效、減少不良反應(yīng)。10/14/202242抗高血壓藥的臨床應(yīng)用抗高血壓藥的合理應(yīng)用一.個體化選藥二.聯(lián)合用藥三.避免或減少不良反應(yīng)四.保護(hù)靶器官五.平穩(wěn)持久降壓10/14/202243抗高血壓藥的臨床應(yīng)用抗高血壓藥物的個性化選藥不同狀況 適 用 不適用慢性心力衰竭 ACEI，利尿藥，哌唑嗪 阻斷藥，利血平，鈣拮抗藥 心絞痛 阻斷藥，鈣拮抗藥， ACEI 肼苯達(dá)嗪老年人 利尿藥，可樂定，鈣拮抗藥