1型糖尿病臨床路徑（標(biāo)準(zhǔn)住院流程+表單）

1、1型糖尿病臨床路徑（2019年版） 一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.901）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)兒科學(xué)（申昆玲等主編，人民衛(wèi)生出版社，2016年，第1版）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）（人民衛(wèi)生出版社，2015）、2018 ISPAD臨床實(shí)踐共識(shí)指南：兒童青少年糖尿病的定義，流行病學(xué)和分類（Pediatr Diabetes.2018Oct;19 Suppl 27:7-19. doi: 10.1111/pedi.12773.）1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿、多食和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)即可診

2、斷糖尿病:（1）任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl）。（2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖7.0mmol/L（126mg/dl）。（3）OGTT試驗(yàn)，口服無水葡萄糖負(fù)荷量1.75g/kg（最大劑量75g）后2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmol/L （200mg/dl）。（4）HbA1C6.5%（未經(jīng)National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP認(rèn)證一般不建議采用）。如缺乏糖尿病典型癥狀，上述（1）-（3）檢測(cè)方法，需在不同日期重復(fù)兩次以上檢查結(jié)果滿足標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。2.具備1型糖尿病特點(diǎn)。（1）通常15歲以下起

3、病，年齡大于6-12個(gè)月，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2），鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8自身抗體（ZnT8A）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（A型）；（2）特發(fā)性（B型）。（三）治療方案的選擇根據(jù)中國1型糖尿病胰島素治療指南（2016）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）（人民衛(wèi)生出版社，2015）。1.胰島素治療。2.飲食療法。3.運(yùn)動(dòng)療法。4.自我血糖

4、監(jiān)測(cè)、低血糖事件評(píng)估。5.體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。6. 糖尿病宣傳教育和管理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天內(nèi)（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.9.1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（包括三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前等）；（3）血?dú)夥治觥⒀?、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部超聲（包括肝脾、胰腺等）；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島細(xì)

5、胞自身抗體（ICA、GAD、IAA），糖耐量試驗(yàn)或饅頭餐試驗(yàn)和胰島素、C肽釋放試驗(yàn)（病情允許時(shí)），空腹胰島素（未用胰島素前）及C肽；（6）甲狀腺功能，甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目。（1）行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)血糖未達(dá)標(biāo)和（或）血糖波動(dòng)較大者；（2）內(nèi)分泌腺體評(píng)估（腎上腺、性腺、垂體、甲狀旁腺）；（3）相關(guān)免疫指標(biāo)（胰島細(xì)胞自身抗體IA-2、ZnT8A、紅細(xì)胞沉降率、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA）；（4）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程25年或11歲）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿總蛋白、微量白蛋白定量、眼底檢查、血壓監(jiān)測(cè)、血脂，

6、慢性并發(fā)癥傾向時(shí)超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等、糖尿病多神經(jīng)病變篩查：振動(dòng)覺（使用128Hz音叉）、壓覺（使用10g單絲）和本體感覺、足部綜合評(píng)估：評(píng)估神經(jīng)病理性疼痛癥狀；視診足部；評(píng)估足背和脛后脈搏；以及評(píng)估膝反射和踝反射。此外，應(yīng)篩查患者有無糖尿病自主神經(jīng)病變的癥狀和體征，包括靜息心動(dòng)過速、運(yùn)動(dòng)不耐受、便秘以及胃輕癱的癥狀（惡心、嘔吐和早飽）。（5）兒童考慮合并有生長發(fā)育異常：骨齡片，子宮卵巢B超，睪丸B超，性激素測(cè)定等。（6）其他代謝指標(biāo)：骨代謝指標(biāo)，維生素D檢測(cè)等。（七）選擇用藥1.胰島素治療方案選擇。（1）三餐前短效（或速效）和睡前中效胰島素（或長效胰島素類似物）方案。（2）早餐

7、前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰島素方案。（3）早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰島素（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射（短效或速效）。2.胰島素治療劑量調(diào)整。（1）初始劑量為0.51U/（kgd）；全天劑量分配為：傳統(tǒng)胰島素方案：在早餐前給予每日總劑量的2/3（其中2/3為NPH，1/3為速效或短效胰島素），余下的1/3在晚餐前和睡前給予（其中1/31/2為速效或短效胰島素，晚餐前給予；2/31/2為NPH，睡前或晚餐前給予）?；A(chǔ)-餐時(shí)胰島素補(bǔ)充方案：基礎(chǔ)胰島素（中效或長效）劑量約占胰島素每日總劑量的40%60%，剩余的胰島素（短效或速效）劑量可以根據(jù)需要分配到三餐前注射。持續(xù)皮下胰島

8、素輸注（CSII）：每日胰島素總劑量的40%60%，作為基礎(chǔ)率，剩余的胰島素劑量根據(jù)需要分配到三餐前泵入。（2）根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量及方案。3.對(duì)癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.治療方案確定，血糖控制趨于穩(wěn)定。2.患者或其監(jiān)護(hù)人得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)胰島素注射、自我血糖監(jiān)測(cè)。3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（九）變異及原因分析1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等），則按照相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.反復(fù)發(fā)生低血糖、伴有增加控制血糖難度的合并癥，XX住院時(shí)間，則按照相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或

9、胰島素作用有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間XX、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間XX、住院費(fèi)用增加。二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為1型糖尿?。↖CD-10：E10.9.1）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 _月 _ 日 出院日期： 年 _ 月 _ 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：28天內(nèi)時(shí)間住院第1天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開實(shí)驗(yàn)室檢查單、完成實(shí)驗(yàn)室初步檢查上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估初步確定治療方案監(jiān)測(cè)血糖譜或行動(dòng)態(tài)血糖

10、監(jiān)測(cè)確定胰島素注射方案，填寫胰島素治療單重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理護(hù)工/天糖尿病飲食血糖測(cè)定7次/天初步設(shè)定胰島素皮下注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體血?dú)夥治觥⒏文I功能、電解質(zhì)、血脂、血D-3羥丁酸糖化血紅蛋白、空腹胰島素及C肽、1型糖尿病相關(guān)自身抗體、甲狀腺功能及相關(guān)自身抗體、ACTH、皮質(zhì)醇、并發(fā)癥相關(guān)檢查（腎早期損傷標(biāo)志物、眼底）胸片、心電圖、腹部超聲動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）胰島素 備用主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估病情變異記錄無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第214天住院第1528天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成相關(guān)科室會(huì)診復(fù)查相關(guān)異常檢查注意病情變化調(diào)整胰島素劑量評(píng)估患兒是否進(jìn)行緩解期，完成胰島素-C肽釋放試驗(yàn)上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院向患兒及家長進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的健康教育指導(dǎo)完成出院記錄、病案首頁、出院小結(jié)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射指導(dǎo)和復(fù)診日期如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前調(diào)整胰島素劑量并發(fā)癥