子午鎮(zhèn)醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法

1、子午鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平不斷發(fā)展。二、目標(biāo)把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量放在首位，把醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中，逐步推行質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，成立醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會(huì)、院醫(yī)務(wù)科。三、成立醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會(huì)及職責(zé)醫(yī)院設(shè)立醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會(huì)：由分管副院長(zhǎng)（彭剛）負(fù)責(zé)，護(hù)理組長(zhǎng)趙美玲、藥劑科長(zhǎng)杞文翠組成，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。主要工作職責(zé)： （ 1）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。（2 ）每

2、季度開展一次對(duì)各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督考核。（ 3）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。四、具體措施1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)常規(guī)操作規(guī)程。2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： 三級(jí)醫(yī)師查房制度 、首診負(fù)責(zé)制度 、手術(shù)審批制度 、會(huì)診制度、病歷書寫制度 、危重病人醫(yī)療意外逐級(jí)報(bào)告制度、突發(fā)事件逐級(jí)報(bào)告制度 、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度 、病例討論制度 、病案管理制度 、分級(jí)護(hù)理制度 、值班及交接制度 、查對(duì)制度3、加強(qiáng)對(duì)特殊時(shí)間（節(jié)假日、街天）和特殊人群（老人、孕婦、兒童）診療環(huán)節(jié)的監(jiān)管。4、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、

3、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度，逐步建立影像、檢驗(yàn)、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌操作規(guī)程。6、重視教育、增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，開展“三基、三嚴(yán)”崗位練兵活動(dòng)。五、各環(huán)節(jié)質(zhì)量中的考核指標(biāo):（ 1）診療環(huán)節(jié)：、急診搶救病人院后開始處置時(shí)間5 分鐘。、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10 分鐘。、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告結(jié)果時(shí)間2 小時(shí)，平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間24 小時(shí)。、新入院病人，2 小時(shí)內(nèi)醫(yī)師應(yīng)完成檢診、開醫(yī)囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。、住院危重病人搶救必須爭(zhēng)

4、分奪秒。、落實(shí)查房制度，主管醫(yī)師每日查房最少1 次，值班醫(yī)師每班查房最少 1 次，特殊情況隨時(shí)查房，專家或科主任每周查房最少 1 次，對(duì)診斷、治療方案要逐一審查把關(guān)。、落實(shí)會(huì)診、疑難病例討論、術(shù)前討論制度。、落實(shí)疑難病人、搶救病人逐級(jí)上報(bào)制度。、落實(shí)知情告知制度。、重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用。、實(shí)行病歷書寫實(shí)時(shí)控制。、處方書寫規(guī)范完整。、調(diào)劑不出差錯(cuò)。、三基考試要合格。、 三查十對(duì)制度； 無菌技術(shù)操作； 執(zhí)行醫(yī)囑制度。（ 2）終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo) : 、出入院診斷符合率 90% 、無菌甲級(jí)愈合率97% ，無菌切口感染率 0.5%d 、病床使用率 85% 、院內(nèi)感染率 7% ，漏報(bào)率為

5、0、傳染病漏報(bào)率為 0、合理使用抗生素、平均住院天數(shù)。 、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用。、單病種人均住院費(fèi)用。、病歷質(zhì)量甲級(jí)率90% ，不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。、臨床與放射診斷符合率 90% 、臨床診斷與病理診斷符合率 90% 、三日確認(rèn)率 95% 、 X 片甲級(jí)率 30%, 不能出現(xiàn)丙級(jí) 、門診病歷合格率 90%六、檢查考核辦法：1、各科室組長(zhǎng)每周對(duì)制度落實(shí)執(zhí)行進(jìn)行自檢自查，做好日常監(jiān)督工作。2、醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)全院各科室進(jìn)行例行檢查。附表：質(zhì)量考核評(píng)分表內(nèi)外科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：臨床檢查日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1病床使用率 50 。52平均住院日 7 天。53病房三

6、日確診率 90 。54出入院診斷符合率 90 。105危重患者搶救成功率 84 。106院內(nèi)感染率 8 。57處方書寫合格率達(dá) 95%58科學(xué)合理應(yīng)用抗生素、激素類藥物59住院病歷甲級(jí)率 90 (無丙級(jí)病歷 )。510死亡病歷 100 討論 (死后 1周內(nèi) )。511各種申請(qǐng)單合格率 90 。512三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。513三基及技術(shù)操作考核合格率100 (805分以上為合格 )。14醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為 100 。515 無責(zé)任事故。516科內(nèi)病歷質(zhì)控。517傳染病登記漏報(bào)率 0 。518無菌手術(shù)切口感染率 0 5。519無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 97 。520無拖延檢查或

7、推諉患者。5檢查人藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：藥劑科檢查日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值 得分扣分理由1無過期失效藥品。82無發(fā)霉、變質(zhì)藥品。83無假、劣藥品。84中西藥進(jìn)藥合格率 100 。85中西藥存藥合格率 100 。86藥品購進(jìn)、調(diào)出登記賬目清楚。87藥品標(biāo)簽整潔、清楚、規(guī)范化。88，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、8專鎖專賬、專統(tǒng)計(jì)。9藥品庫存量不超過上月使用量的8總和。10藥品報(bào)廢率 0 3。811考試合格率 100 （ 80 分以上5為合格 )。12醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、 上報(bào)率為100 。513無責(zé)任事故。514做好新藥介紹。515近效期藥品及時(shí)通知臨床各科室5檢查人：護(hù)理組質(zhì)量考核評(píng)分表科別：護(hù)理組檢查日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1急救物品完好率52急診危重?fù)尵?3病房危重患者搶救成功率54開展整體護(hù)理病房數(shù)55基礎(chǔ)護(hù)理合格率56特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率57危重病人護(hù)理合格率58衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率59護(hù)理技術(shù)操作合格率511醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率512護(hù)理文書合格率513病區(qū)管理合格率514病人出院滿意度515護(hù)理