復(fù)合外傷的圍術(shù)期處理課件

1、復(fù)合創(chuàng)傷的圍術(shù)期處理：多科室合作，挽救患者生命撫順市中心醫(yī)院 麻醉科 創(chuàng)傷學(xué)科還沒有形成規(guī)模，只是放在骨科。這顯然是不夠的。創(chuàng)傷外科，骨科參與，僅僅約 30 % 左右（胸部，腹部，腦外等外傷，骨科是不直接參與的）。真正創(chuàng)傷外科建立完善的地方，Trauma 是一個(gè)單獨(dú)團(tuán)體。 外傷后，手術(shù)是必經(jīng)之路。而麻醉醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)中的參與是 100%的。結(jié)合于教授和徐銘軍教授關(guān)于麻醉學(xué)科建設(shè)和麻醉醫(yī)生地位問題，在這里從專業(yè)角度，利于這個(gè)話題，進(jìn)一步強(qiáng)化。 我知道目前院外搶救，主要是醫(yī)生出診的。這種方式有它的不利之處，就是耽誤時(shí)間。國(guó)際上的做法，是報(bào)警電話和消防隊(duì)（Fire Department），急救隊(duì)（Em

2、ergency Medical Service, EMS）聯(lián)動(dòng)，雙雙同時(shí)出診（即使心梗發(fā)作，消防隊(duì)也到，而家庭失火，EMS 也一定會(huì)到。 我們平時(shí)在教學(xué)醫(yī)院工作，經(jīng)常訓(xùn)練來自消防隊(duì)和 EMS 的人員，讓他們學(xué)習(xí)插管，打靜脈。他們工作，使病人的安全提高，使我們隨后的工作更加順利。這些人員，有初步處理外傷的經(jīng)驗(yàn)，也能施行心臟復(fù)蘇。在到達(dá)醫(yī)院以前，和家屬聯(lián)系，并向醫(yī)院急診科的醫(yī)生事先用對(duì)講機(jī)匯報(bào)。 這方面的工作，還有許多要做，總?cè)藛T培訓(xùn)，到設(shè)備配置，和系統(tǒng)的協(xié)調(diào)。這些需要醫(yī)生牽頭，結(jié)合急救站，衛(wèi)生局，醫(yī)學(xué)院，交警等部門。我們身邊，其實(shí)外傷很多，但即使在大城市，救護(hù)車出勤似乎很少?？考覍俸吐啡俗约核歪t(yī)

3、院，其實(shí)會(huì)增加由于搬動(dòng)不正確等發(fā)生的意外。什么時(shí)候，我們更多地看到救護(hù)車在路上呼嘯奔馳，我們的和諧社會(huì)就要開始了。 EMS 和消防隊(duì)是孿生兄弟。 氣道評(píng)估，大家都是專家。這里要特別注意的是，病人氣道本身損傷的程度，避免醫(yī)源性損傷加重。同時(shí)要對(duì)病人的困難氣道程度，做一個(gè)快速而客觀的評(píng)估。 所有外傷病人，一律按飽胃處理。快速誘導(dǎo)，環(huán)甲膜加壓，是唯一的正確插管方式。顱內(nèi)壓，眼內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高，都不是司可林的禁忌癥。擦官不成功，缺氧，低血壓，嗆咳，是更危險(xiǎn)的死敵。 Is the neck clear? 可能是麻醉醫(yī)生和創(chuàng)傷外科醫(yī)生之間最常見的問題。 所有外傷，除非經(jīng)臨床證實(shí)，都要懷疑頸部損傷。而 cl

4、inically clear, 需要 病人清醒，神智警覺，無神經(jīng)損害，無頸部疼痛，無頸部壓痛，頸部自主活動(dòng)無受限。 請(qǐng)問你處置的外傷病人，有幾個(gè)能夠如此配合？ 所以，Clear the Neck，還需要檢查和醫(yī)生的決策。 手術(shù)的緊急性，不能等到病人完全 Neck Clear。遇到緊急手術(shù)，采取統(tǒng)一的頸部防范措施。 C T 檢查是首選，有及其高的敏感性和特異性。CT 檢查也是檢查其他器官外傷的有效手段 插管時(shí)，助手中線固定頸部,如需要翻身，要整個(gè)身體木條般轉(zhuǎn)動(dòng) 對(duì)于頸部損傷的，插管成功率分析，證實(shí)不到 1% 的患者需要外科氣道。這就需要我們掌握熟練的插管技術(shù)，結(jié)合合理使用肌松藥?？梢暫礴R。急診科

5、和麻醉科已經(jīng)常規(guī)配備，且有便攜式。 喉罩解圍，已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。很多戰(zhàn)友也具備了。遇到緊急情況，可以暫時(shí)通氣，獲得時(shí)間（請(qǐng)麻醉科到場(chǎng)），或蘇醒病人，或經(jīng)喉鏡插管。 整個(gè)過程中，不要忘記環(huán)甲膜加壓 外傷病人，個(gè)個(gè)是飽胃！ 傳統(tǒng)上，對(duì)創(chuàng)傷后第一小時(shí)是治療的黃金時(shí)期。近年發(fā)現(xiàn)，搶救外傷，沒有什么時(shí)間段是黃金還是不黃金的，盡早治療，只是一個(gè)原理上的概念。 局部超聲無疑對(duì)于診斷內(nèi)腔失血有幫助，特別是心包和盆腔，比盲目穿刺診斷優(yōu)越，無創(chuàng)。對(duì)于病人不能去 CT 的，超聲可以達(dá)到類似的效果。 無論在急診室或手術(shù)室，病人和呼吸永遠(yuǎn)是最重要的。對(duì)于復(fù)合外傷，麻醉誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后，不明原因的意外，如血壓不穩(wěn)定，或缺氧

6、，或通氣困難，都要考慮氣胸的可能。 胸管不一定非要胸科醫(yī)生放。外科醫(yī)生，不會(huì)放胸管，等于是殘廢。 病人因煩躁，鎮(zhèn)靜后，或本身胸部有外傷的，插管后在去 CT 等處檢查，病人會(huì)要安全得多。 創(chuàng)傷，就意味著很有可能休克。即使外部看不見出血，內(nèi)腔或肢體內(nèi)都可以集聚大量血液。沒有麻醉的，血壓靠交感維持，用了誘導(dǎo)藥物，沒有容量擴(kuò)充，低血容量才能充分表現(xiàn)出來。 給了容量，病人沒有得到應(yīng)有的改善，要考慮到心包填塞。 單純升壓是有害的（后續(xù)）。外傷病人，心肌收縮力和外周阻力，在強(qiáng)大的交感作用下，都達(dá)到了極點(diǎn)。這時(shí)候的主要任務(wù)是恢復(fù)容量，升壓藥只是短期的過渡性措施。多巴胺的作用，已經(jīng)講過多次，不是什么好東西，沒有

7、它，病人會(huì)更好。 膠體的使用，爭(zhēng)論不少。對(duì)于合成膠體，要注意其過敏和抑制血小板功能作用 創(chuàng)傷病人搶救，已經(jīng)夠復(fù)雜了，出現(xiàn)這兩種并發(fā)癥，只會(huì)給自己添麻煩。多巴胺是殺手，原因在這里。片面升血壓，對(duì)于未控制出血有害 在出血未控制以前，特別是血管傷和內(nèi)臟銳器傷，單純升壓，只會(huì)加重惡性循環(huán)。對(duì)于銳器導(dǎo)致的穿透?jìng)?，過早過多給予液體，有可能反而使病情惡化。糾正貧血，凝血功能障礙，血小板減少，改善組織灌注，保溫，是治療休克的有力措施。 有人看到酸血癥，低碳酸氫根，就反射性地去給碳酸氫鈉。 碳酸氫鈉的害處，過去討論過： 碳酸氫鈉入血后，和水結(jié)合，形成二氧化碳。二氧化碳可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而碳酸氫根則不可。給了碳酸氫

8、鈉，等于加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒。 由此產(chǎn)生的二氧化碳，需要增大通氣量排除。如果沒有插管，病人恐怕連這個(gè)能力都沒有。 最后：關(guān)于醫(yī)院要求的每月安全討論我們一同借鑒如下安全語錄吧：麻醉安全語錄 ： 1、術(shù)中病人是個(gè)不聽話的孩子，你時(shí)刻守著一切平安，你離開他就會(huì)給你擾事。 2、手術(shù)有大小，麻醉無大小。 3、外科醫(yī)生之所以能那么牛，是因?yàn)槁樽磲t(yī)生那么有能力做后盾。 4、麻醉醫(yī)生是全能專家。既是麻醉專家，又是輸血專家、急救復(fù)蘇專家、重癥監(jiān)測(cè)專家和疼痛治療專家。 5、知識(shí)改變命運(yùn)，細(xì)節(jié)決定成敗。 6、打仗要打有準(zhǔn)備的仗，麻醉要做有準(zhǔn)備的麻醉。 7、事先有預(yù)案，遇事就不慌。 8、勇于質(zhì)疑和挑戰(zhàn)書本和權(quán)威，勤于思考，敢于創(chuàng)新和嘗試。 9、局部麻醉用藥必須遵循最小有效劑