肺功能不全匯總課件

1、第十四章 肺功能不全 呼吸衰竭 (respiratory failure）第十四章 肺功能不全 呼吸衰竭 (概 述肺的功能外呼吸通氣與換氣防御特異性與非特異性濾過(guò)代謝表面活性物質(zhì)與血管活性物質(zhì)大氣肺泡通氣血液換氣概 述肺的功能大氣肺泡通氣血液換氣肺的防御功能 非特異性：氣道異物的清除（顆粒、氣體） 顆粒的清除：受氣道解剖、氣流速度、顆粒大小影響。5m, 沉積在上呼吸道15m， 沉積在小氣道0.11m，沉積在肺泡0.1m， 基本隨呼氣排出進(jìn)入呼吸道的顆?？空骋?纖毛活動(dòng)清除；進(jìn)入肺泡的顆粒由3個(gè)途徑清除： 氣道排出、淋巴引流、巨噬細(xì)胞吞噬。氣體的清除：噴嚏、咳嗽。肺的防御功能 非特異性：氣道異物

2、的清除（顆粒、氣體） 肺的防御功能特異性防御機(jī)制-免疫反應(yīng)。肺是重要的免疫系統(tǒng)。淋巴組織、IgA、IgG、免疫反應(yīng)細(xì)胞等。抗原量少，引起局部免疫反應(yīng)；MT抗原信息淋巴因子免疫反應(yīng)吸引、激活抗原抗原量大，引起全身免疫反應(yīng)。肺的防御功能特異性防御機(jī)制-免疫反應(yīng)。肺是重要的免疫系統(tǒng)。肺循環(huán)肺的濾過(guò)功能體動(dòng)脈上腔靜脈下腔靜脈肺是血液的過(guò)濾器！ 來(lái)自上、下腔靜脈的栓子都要扣留在肺！ 肺部的毛細(xì)血管互相吻合成網(wǎng)，一般情況下，微聚物引起的阻塞，很少導(dǎo)致肺循環(huán)障礙。也不易招致組織壞死。肺循環(huán)肺的濾過(guò)功能體動(dòng)脈上腔靜脈下腔靜脈肺是血液的過(guò)濾器！ 肺的代謝功能肺組織參與糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝。肺泡表面活性物質(zhì)T肺

3、泡T 無(wú)表面活性物質(zhì)塌陷有表面活性物質(zhì)充盈肺的代謝功能肺組織參與糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝。肺泡表面活性物表面活性物質(zhì)的生理功能降低肺泡表面張力 Laplace 定律：一個(gè)液膜組成的球,其內(nèi)壓與半徑成反比，與表面張力成正比。 保證大、小肺泡的穩(wěn)定性表面活性物質(zhì)的生理功能降低肺泡表面張力肺功能不全匯總課件肺功能不全匯總課件肺的代謝功能胺類(lèi)：兒茶酚胺（CA）、5-HT、組胺等。血管活性物質(zhì)生成、儲(chǔ)存、釋放、激活、滅活。對(duì)肺血管的效應(yīng)與受體不同有關(guān)。能生成、滅活的有5-HT、NE等。能生成、極少滅活的有組胺等。脂類(lèi)：前列腺素、白三烯、PAF、乙酰膽堿等。肽類(lèi)：血管緊張素、緩激肽、血管活性腸肽、P物質(zhì)等。

4、肺的代謝功能胺類(lèi)：兒茶酚胺（CA）、5-HT、組胺等。血管活概 述肺的功能肺的功能障礙呼吸功能障礙 防御功能障礙濾過(guò)功能異常代謝功能障礙呼吸衰竭肺部疾病概 述肺的功能呼吸衰竭肺部疾病Internal RespirationExternal RespirationGas TransportInternal RespirationExternal R肺功能不全匯總課件呼 吸 衰 竭respiratory failure概 念 (concept) 外呼吸功能?chē)?yán)重障礙PaO2或伴有PaCO2的病理過(guò)程 正常成人 呼吸衰竭 PaO2(mmHg)80100 (100)50、正常、降低成人海平面：PaO2=

5、(100-0.33年齡) 5 mmHg呼 吸 衰 竭respiratory failur 呼吸衰竭的分類(lèi) (一)按原發(fā)病變部位分為 1中樞性呼吸衰竭 2外周性呼吸衰竭 (二)按病程經(jīng)過(guò)分為 1急性呼吸衰竭 2慢性呼吸衰竭 (三)按血?dú)飧淖兎譃?1 低氧血癥型(型)2低氧血癥型伴高碳酸血癥型(型)“窒息” (四)按發(fā)病機(jī)制分為 1通氣性呼吸衰竭 2換氣性呼吸衰竭 型: PaO260mmHg,or 8kPa, PaCO2正常 型:PaO250mmHg,or 6.65kPa 呼吸衰竭的分類(lèi) (一)按原發(fā)病變部位分為 (二)按病程經(jīng)過(guò)第一節(jié) 原因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)科: COPD、支氣管哮喘持續(xù)發(fā)作、 塵肺、

6、 重癥肺結(jié)核（慢纖空）、胸膜纖維化外科： 氣胸、 肺癌、肺大部切除 （并發(fā)癥）兒科： 新生兒呼吸窘迫綜合癥產(chǎn)科： 羊水栓塞 傳染科: SARS耳鼻喉科： 異物誤吸麻醉科： 麻醉意外急癥科： 溺水、安眠鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、酒精中毒、 毒品過(guò)量、腐蝕氣體誤吸等等第一節(jié) 原因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)科: C一、 肺通氣功能障礙 條件: 1.肺能夠充分?jǐn)U張; 2.氣道通暢.肺通氣是指肺泡與外界進(jìn)行氣體交換的過(guò)程(一)肺通氣障礙的類(lèi)型與原因1.限制性通氣不足(restrictive hypoventilation)2.阻塞性通氣不足(obstructive hypoventilation)一、 肺通氣功能障礙 條件:肺通氣

7、是指肺泡與外界進(jìn)行氣體1.限制性通氣障礙：肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣障礙。原因機(jī)制順應(yīng)性呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸動(dòng)力胸廓及胸膜疾患限制性通氣障礙肺組織變硬胸腔積液和氣胸壓迫肺1.限制性通氣障礙：肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣障礙。原因機(jī)制順限制性通氣不足的病因限制性通氣不足的病因2.阻塞性通氣障礙：氣道狹窄或阻塞引起的通氣不足。關(guān)鍵是氣道阻力增加。 諸多因素影響著氣道阻力，最重要的是氣道口徑。 氣道內(nèi)徑縮小 等壓點(diǎn)上移2.阻塞性通氣障礙：氣道狹窄或阻塞引起的通氣不足。關(guān)鍵是氣道肺功能不全匯總課件阻塞部位對(duì)呼吸的影響中央氣管阻塞吸氣呼氣*吸氣性呼吸困難胸外阻塞部位對(duì)呼吸的影響中央氣管阻塞吸呼*吸氣

8、性呼吸困難胸阻塞部位對(duì)呼吸的影響中央氣道阻塞吸氣呼氣*呼氣性呼吸困難胸內(nèi)阻塞部位對(duì)呼吸的影響中央氣道阻塞吸呼*呼氣性呼吸困難胸外周氣道阻塞與等壓點(diǎn)上移外周氣道阻塞與等壓點(diǎn)上移阻塞部位對(duì)呼吸的影響*呼氣性呼吸困難外周氣道阻塞20203525正常肺氣腫等壓點(diǎn)等壓點(diǎn)阻塞部位對(duì)呼吸的影響*呼氣性呼吸困難外周氣道阻塞202035外周氣道阻塞的原因 1.小氣道內(nèi)徑變?。貉装Y、水腫、分泌物、痙攣、增生。 2.等壓點(diǎn)上移（移向小氣道）：導(dǎo)致小氣道動(dòng)態(tài)性壓縮。外周氣道阻塞的原因 1.小氣道內(nèi)徑變?。貉装Y、水腫、分泌通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌 無(wú)力彈性阻力增加

9、 胸壁損傷氣道狹窄 或阻塞通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損（二）肺通氣功能障礙時(shí)的 血?dú)庾兓闻萃獠蛔鉖AO2PaO2PACO2PaCO2通氣障礙引起哪型衰?型（二）肺通氣功能障礙時(shí)的肺泡通氣不足PAO2PaO2PA PaO2與 PaCO2成比例變化16.013.310.78.005.332.672 4 6 8 10kPa肺泡通氣量 (L/min)PAO2PACO2 PaO2與 PaCO2成比例變化16.02 肺泡血液內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞間質(zhì)O2CO2表面活性物質(zhì)二、肺換氣功能障礙肺泡血液內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞間質(zhì)O2CO2表面活性物質(zhì)二、肺換氣 2、病因 面積：肺實(shí)變（大

10、葉性肺炎、ARDS、肺水腫）肺不張（早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、氣胸）肺葉切除 厚度：肺水腫、ARDS、肺纖維化、肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張 彌散時(shí)間：體力負(fù)荷增加（勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)） 1. 概念 由肺泡膜面積減少 或 肺泡膜異常增厚和彌散時(shí)間縮短引起的氣體交換障礙。 （一）彌散障礙（diffusion impairment) 2、病因 1. 概念（一）彌散障礙（diffusion正常與肺泡膜增厚時(shí)Hb氧合所需時(shí)間血液流經(jīng)肺泡的時(shí)間，靜息時(shí)（1）、運(yùn)動(dòng)時(shí)（2）PO2（ KPa）肺動(dòng)脈肺毛細(xì)血管（1）（2）正常肺泡膜面積減少或厚度增加時(shí)間（S）肺靜脈13.310.7 8.0 5.3 2.700 0.250.50 0.

11、75正常與肺泡膜增厚時(shí)Hb氧合所需時(shí)間PO2（ KPa）肺動(dòng)脈肺 為什么在彌散障礙時(shí)發(fā)生型呼衰？ 1.彌散速度的差異 2. 解離曲線的差異 3. 呼吸代償性增強(qiáng) 4. 需代償值的差異3、血?dú)庾兓?I型呼衰： PaO2 ; PaCO2 正常 為什么在彌散障礙時(shí)發(fā)生型呼衰？3、血?dú)庾兓?分壓差 溶解度 彌散系數(shù) 彌散速度CO2 6 0.592(24) (20) (2)O2 60 0.0244(1) (1) (1) 分壓差 溶解度 彌散系數(shù) O2和CO2的離解曲線PO2SO2890（%）(kPa)PCO2SCO2(%)(kPa)5.36.06.65555045動(dòng)脈血靜脈血呼吸代償性？O2和CO2的離

12、解曲線PO2SO2890（%）(kPa)PC需代償值的差異： PO2 ： 100 40 = 60 （mmHg）PCO2 ： 46 40 = 6 （mmHg）需代償值的差異：血?dú)庾兓疨aO2PaCO2不變或彌散障礙引起哪型呼衰 ?型？CO2彌散能力O2大20倍！血?dú)庾兓疨aO2PaCO2不變或彌散障礙引起哪型呼衰 （二）肺泡通氣與血流比例失調(diào)(ventilation-perfusion imbalance) 正常肺臟 ：VA/Q平均值 = 0.8，但： 肺上部： V少，Q更少， VA/Q 0.8(1.83.0) 死腔通氣 ，占潮氣量30% 肺下部： V多，Q更多， VA/Q 0.8(0.60.8

13、) 正常人功能性分流，占肺血流量3%（二）肺泡通氣與血流比例失調(diào)(ventilation-per肺功能不全匯總課件1.部分肺泡通氣不足病因支哮、慢支、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、水腫等機(jī)制部分肺泡通氣血流正常V/Q靜脈血摻雜 （功能性分流）Local hypoventilation （Functional shunt）1.部分肺泡通氣不足病因支哮、慢支、阻塞性肺機(jī)制部分肺泡通氣肺功能不全匯總課件肺功能不全匯總課件通氣不足部分肺泡通氣不足時(shí)血?dú)獾淖兓闻萃饬?VAVA / QPaO2動(dòng)脈血氧含量 CaO2PaCO2動(dòng)脈血CO2含量 CaCO2 NN N N 病肺 健肺 全肺通氣不足部分肺泡通氣不足

14、時(shí)血?dú)獾淖兓闻萃饬?VA2.部分肺泡血流不足病因肺A動(dòng)脈炎、肺血管收縮、栓塞 、破壞等機(jī)制部分肺泡血流通氣泡正常 V/Q死腔樣通氣Local hypoperfusion （dead space like ventilation）2.部分肺泡血流不足病因肺A動(dòng)脈炎、肺血管機(jī)制部分肺泡血流肺功能不全匯總課件血流不足部分肺泡血流不足時(shí)血?dú)獾淖兓闻菅髁?QVA / QPaO2動(dòng)脈血氧含量 CaO2PaCO2動(dòng)脈血CO2含量 CaCO2 NN N N 病肺 健肺 全肺血流不足部分肺泡血流不足時(shí)血?dú)獾淖兓闻菅髁?Q3.解剖分流增加原因與機(jī)制支氣管血管擴(kuò)張動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放肺實(shí)變、肺不張等靜脈血摻

15、雜（真正分流）Anatomic shuntBronchial vein Pulmonary arteryPulmonary vein3.解剖分流增加原因與機(jī)制支氣管血管擴(kuò)張靜脈血摻雜Anato肺功能不全匯總課件原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)（一）原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)（一）原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié) （二）1.通氣障礙通常引起型呼衰2.換氣障礙可引起型呼衰和型呼衰3.臨床上常為多種機(jī)制參與 通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類(lèi)型。 換氣障礙包括彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加。原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié) （二）1.通氣障礙通常引起型呼衰2.換急性(成人)呼吸窘迫綜合征acute (adult )respiratory

16、distress syndrome , ARDS)1. 概念 由急性肺損傷(acute lung injury, ALI ) ，引起的以彌漫性呼吸膜損傷為主要特征的呼吸衰竭。病理變化肺出血、水腫、肺不張、微血栓、肺泡透明膜形成急性(成人)呼吸窘迫綜合征acute (adult )reARDSAcute lung injuryDiffuse alveolar damage (DAD) or Acute respiratory distress syndromeARDSAcute lung injuryARDSARDS 2. 病因 (1) 直接肺損傷因素 常見(jiàn)為肺炎（細(xì)菌性、病毒性、真菌性）、胃內(nèi)

17、容物吸入；少見(jiàn)為肺挫傷（創(chuàng)傷、車(chē)禍等直接引起的肺損傷）、淹溺、脂肪栓塞、肺栓子清除或移植后的再灌流性肺水腫等。 (2) 間接肺損傷因素 常見(jiàn)為嚴(yán)重感染及膿毒癥（各種病原菌感染，尤以 G-桿菌感染多見(jiàn)）、嚴(yán)重創(chuàng)傷伴休克、急性胰腺炎，多次大量的輸血及藥物過(guò)量（如海洛因、阿司匹林、巴比妥鹽）等。 2. 病因3. 機(jī)制:肺泡-毛細(xì)血管膜（呼吸膜）通透性3. 機(jī)制:肺泡-毛細(xì)血管膜（呼吸膜）通透性引起呼衰的機(jī)制肺水腫透明膜形成肺不張支氣管阻塞支氣管痙攣微血栓形成肺血管收縮彌散障礙肺通氣障礙功能性分流死腔樣通氣 PaO2PaCO2N或,引起呼衰的機(jī)制肺水腫肺不張微血栓形成彌散障礙肺通氣障礙死腔樣4. 血?dú)?/p>

18、變化：型、 型呼衰 4. 血?dú)庾兓盒汀?型呼衰 呼吸衰竭發(fā)生機(jī)制中，單純的因素很少，往往是幾個(gè)因素同時(shí)或相繼發(fā)生作用再想一想！一個(gè)肺水腫病人，會(huì)出現(xiàn)什么類(lèi)型的呼吸衰竭？慢性阻塞性肺病發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制呼吸衰竭發(fā)生機(jī)制中，單純的因素很少，往往是幾個(gè)因素同時(shí)或相繼第二節(jié) 主要機(jī)能代謝變化一、 呼吸運(yùn)動(dòng)的變化表現(xiàn)：1 呼吸頻率改變2 呼吸節(jié)律紊亂 潮式呼吸第二節(jié) 主要機(jī)能代謝變化一、 呼吸運(yùn)動(dòng)的變化表現(xiàn)：潮原因：1 .原發(fā)病變作用阻塞性限制性中樞損傷肋骨骨折原因：肺功能不全匯總課件二、 循環(huán)系統(tǒng)的變化（肺源性心臟?。┬难苤袠信d奮與抑制 1.輕度PaO2 和PaCO2興奮2. 重度PaO2 和Pa

19、CO2抑制 心率，心肌收縮力 血壓，靜脈淤血 皮膚溫暖，紅潤(rùn)心率、心收縮力 外周血管收縮、 全身血液重新分配二、 循環(huán)系統(tǒng)的變化（肺源性心臟?。┬难苤袠信d奮與抑制概念：呼吸衰竭可累及心臟，引起右心肥大與衰竭，即肺源性心臟病。 肺源性心臟病發(fā)生機(jī)制1.肺動(dòng)脈高壓 右心負(fù)荷過(guò)度2.缺氧紅細(xì)胞，血液黏度 ，循環(huán)阻力3.缺氧酸中毒心肌舒縮功能障礙4.用力呼吸時(shí)心臟受壓心臟舒張受限度 PaO2 和PaCO2 酸中毒，肺動(dòng)脈收縮 原發(fā)病引起肺毛細(xì)血管破壞肺血管長(zhǎng)期收縮導(dǎo)致血管壁增厚、硬化肺動(dòng)脈高壓？左心衰？概念：肺源性心臟病發(fā)生機(jī)制 PaO2 和PaCO2三、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)的變化（肺性腦病 ） 三、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)的變化（肺性腦病 ） 肺性腦病(pulmonnary encephalopathy):由呼吸衰竭引起的 腦功能障礙發(fā)生機(jī)制1