肺血栓栓塞癥的診斷與治療課件

1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所王辰肺栓塞相關名詞肺栓塞（ ):是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（ , ):是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的即指。肺梗死（ ):肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺栓塞相關名詞深靜脈血栓形成（ ):是引起的主要血栓來源，多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)

2、進入肺動脈及其分支，常為的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（ ):由于與在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為。經濟艙綜合征( ，)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生和(或)，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起和(或)，所以廣義的又稱為旅行者血栓形成()。流行病學情況發(fā)病率美國： ， ，年發(fā)病萬人法國：年發(fā)病數(shù) 萬英國：住院 萬年阜外醫(yī)院：例住院肺血管疾病調查，肺栓塞占肺血管病第一位流行病學情況臨床誤診與漏診情況漏診率 假陽性率 正確診斷率阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診

3、率為國內另一組例肺栓塞誤診例（）國外報道本病生前診斷率不到國內兩組尸檢報告，在例及例中生前作出診斷者分別為（例）及（例）。據(jù)國外資料，誤診中年代主要為漏診，年代以后又主要為過診。流行病學情況臨床治療情況分析不治療死亡率；經治療死亡率可降至。例肺栓塞的治療轉歸 生存率 復發(fā)率 抗凝治療組 非抗凝治療組 危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起 導致蛋白活化抵抗 凝血酶原基因突變 抗凝血酶缺乏 蛋白缺乏 蛋白缺乏常見獲得性危險因素 高齡 動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變 肥胖 真性紅細胞增多癥 管狀石膏固定患肢 病史 近期手術史、創(chuàng)傷或活動受限如中風 急性感染 抗磷脂抗體綜合癥 長時間旅行 腫瘤 妊娠、口服避

4、孕藥或激素替代治療 起搏器植入、植入和中心靜脈置管住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組組別 （） 致命（）普通內科 普外和婦科手術 神經外科 泌尿外科 全膝置換 髖關節(jié)置換 髖部骨折 病理與病理生理的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側雙側肺梗死 少見對肺循環(huán)血流動力學的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響阻塞 : 開始升高阻塞 : 開始升高阻塞 : 升高阻塞 : 持續(xù)的嚴重肺動脈高壓阻塞 : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死神經體液因素對肺循環(huán)的影響反射機制肺血管反射：導致急性右心衰竭肺體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動徐緩、呼吸停止肺冠狀動脈反射：心肌缺血壞死肺腎動脈反射：腎血流減少，甚

5、至急性腎功衰竭神經體液因素對肺循環(huán)的影響體液因素栓子在血管內移動時，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強烈收縮。 由于上述機制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動力學改變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎心肺貯備功能，加上機械、體液和神經反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復雜，表現(xiàn)各異。癥狀 非特異性，務需提高警惕呼吸困難 氣促 勞力性氣促胸 痛咯 血暈 厥休 克肘靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其 他，深靜脈血栓表現(xiàn)等體征呼吸 肺部體征

6、 呼吸頻率增加 紫紺細濕羅音， 哮鳴音 胸膜炎 胸水的體征 胸水的性質介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時提示肺梗塞 肺野血管雜音 肺實變 肺不張征心血管體征心動過速 右心擴大征 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂 收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律 頸靜脈怒張和肝頸返流征 肝大 下肢水腫深靜脈血栓的相應體征臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗塞癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群肺栓塞分型輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動脈高壓型。肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

7、 腦中有“弦”需及時行輔助檢查確診肺栓塞的轉歸肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結果 在一份年隨診（例尸檢，例肺掃描），完全吸收占，部分吸收（少量殘余），持續(xù)未吸收。肺栓塞未經治療者出現(xiàn)再發(fā)，而為致死性再發(fā)。肺栓塞的吸收時間作者吸 收 時 間 周內 周 周 （月內）動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥()增大（）正常值為注意檢查血氣的時機對結果的影響肺血管床堵塞 可 一組確診肺栓塞 一組例證實者 尚有大塊肺栓塞 , 結論：正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。發(fā)現(xiàn)肺栓塞有低氧血癥，低碳酸血癥， （）增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。心電圖

8、征 波改變和段異常肺型波完全或不完全性右束支傳導阻滯注意動態(tài)觀察心電圖的變化胸部線平片異常率約占。肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 ( 隆起)患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大超聲心動圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達。主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。超聲心動圖右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反

9、流速度增快下腔靜脈擴張血漿二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物敏感性，特異性檢測結果與檢測方法有關， ：溶栓治療過程中，升高療效判斷指標陳舊血栓，不升高新舊血栓判斷觀點：陰性結果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管二聚體正常，還應進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通氣灌注掃描結果判讀評價標準：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結合正常線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進行進一步檢查通氣灌注掃描結果的意義結果 肺栓塞可能性均正常 排除 正常 典型缺損 可

10、診斷失調 高度可能 失調 匹配 中度可能 失調 低度可能 肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率 存在肺栓塞肺掃描結果 , 正常 高度可能性 不能診斷性 : : 肺掃描與肺血管造影的關系()掃描分類肺動脈造影 例數(shù) 確診（陽性率）高度可能 （）中度可能 （）低度可能 （）正?；蚪咏?（）合計 是否必需都做通氣掃描？掃描復查問題 通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌 注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對臨床低度懷疑者。 對有復發(fā)高危因素的病人應復查時間最好在急性肺栓塞后的三個月，這對以后評估復發(fā)有好處。螺旋、電子束敏感性，特異性可顯示肺血管和栓子對段以下檢出率低（）直接征象：部分充盈

11、缺損；附壁充盈缺損；完全閉塞；“軌道征”即中心充盈缺損；肺動脈纖細，腔內灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（）間接征象：“馬賽克”征；肺梗死灶；肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全不同診斷方法的敏感性與特異性（以肺動脈造影對照） （） （） , 段以上 核素顯像 方法 敏感性 特異性 附注 肺動脈造影敏感性，特異性主要征象血管內不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲例肺動脈造影結果診斷 病人數(shù) 肯定肺栓塞 可能肺栓塞 模棱 兩可 陰 性 專家對造影解釋不一致的占嚴重并發(fā)癥，死亡率的影像學診斷下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端，敏感性，特異性肢體阻抗容積圖（

12、）：北美普遍應用，國內較少使用下肢靜脈造影：診斷的金標準，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。核素靜脈造影肺栓塞的臨床分型大（塊）面積肺栓塞（ )：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓,持續(xù)分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非（塊）大面積肺栓塞（ )：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次（塊）大面積肺栓塞（ )：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。危險分層與治療策略圖肺栓塞血流動力學異常血流動力學正常 升高 陰性右心功能不全 右心功能正常 溶栓治療 單純抗凝治療 華法林抗凝個月（）外科或創(chuàng)傷所致 復發(fā)或特發(fā)者 停用抗凝

13、長期抗凝 急性的治療一般處理嚴密監(jiān)測絕對臥床鎮(zhèn)靜對癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴容問題正性肌力藥物的應用溶栓治療優(yōu)點：（）溶栓迅速，血液動力學和氣體交換迅速 改善；（）清除靜脈血栓，減少復發(fā)；（）可防止肺動脈高壓的發(fā)生；（）減少或消除血栓負荷，減少不良體液反 應對肺血管和氣道的作用。適應證：大面積及次大面積；無肺動脈 高壓的小塊肺栓塞，溶栓風險大于獲益。 溶栓時機掌握：過去認為溶栓必須在天內開始，理由是天后纖溶作用完全無效，后有作者應用起病天與天的病人溶栓效果一樣，以后將時間窗擴展到天，觀察到天與天的溶栓效果一樣，但溶栓在診斷成立后應盡早進行。溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌癥：活動性內出血，近期自發(fā)性顱內

14、出血溶栓治療藥物：尿激酶(） 鏈激酶(） 溶栓方案：，靜推, 靜滴小時；萬靜滴小時：萬靜注, 萬靜滴：靜滴監(jiān)測：監(jiān)測或，倍正常值時，使用肝素。常用三種溶栓藥物（、）的效果與安全性問題 三種常用溶栓藥如以相當?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r間內可獲相同的療效。 小時輸注與或小時輸入和方案比較，可使血栓溶解更迅速。 三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為，、和分別為、和。 顱內出血的發(fā)生率為，和分別為和，未發(fā)生。溶栓方案實施溶栓前準備進行常規(guī)化驗：心肌酶、肝腎功能、電解質、血常規(guī)、血型、凝血功能（）、動脈血氣。備血家屬談話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前導聯(lián)心電圖仔細詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出

15、血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓方案實施絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內的腦血管意外、顱內或脊柱創(chuàng)傷或外科手術活動性顱內病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）溶栓方案實施相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓，舒張壓）出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者；近期（天內）外科大手術、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內膜炎、妊娠出血性視網膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。溶栓方案實施并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為，致死性出血約為。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏

16、反應多見于用鏈激酶患者。溶栓方案實施溶栓過程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每分鐘做一份心電圖，直至溶栓結束。此后天每天一份心電圖。溶栓過程中對動靜脈穿刺點進行壓迫，防止出血。溶栓方案實施溶栓后仍然注意出血情況。溶栓結束后小時測定，如在基礎值倍以內，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠期效果。溶栓方案實施溶栓后判斷溶栓即刻和遠期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負荷減輕，變淺，右束支阻滯消失，右胸導聯(lián)波深倒。動脈血氧分壓改善。遠期效果可以通過增強、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。溶栓方案

17、實施溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對臥床周左右，直到達到目標值后才可逐步活動。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是患肢。溶栓前 溶栓后 抗凝后抗凝治療目的：防止血栓再形成和復發(fā)藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林治療時機：臨床疑診時開始使用禁忌癥活動性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴重高血壓肝素的應用方法負荷量：或靜注維持量：劑量調整：根據(jù)進行目標：達到并維持倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復查血小板低分子肝素與比較 普通肝素 低分子肝素化學結構 多糖鏈混合物 短多糖鏈分子量 半衰期 小時 小時結合率 與血漿蛋白，內皮細胞 結合率低，生物 結合，減弱抗凝活性 利用率高，劑量效 應預測性佳干擾血小板 較為明顯 較不明顯毛細血管功能出血傾向 較大 較小監(jiān)測 需要 不需要使用方法劑量 靜脈、調節(jié)劑量 皮下，固定劑量 與作用與并發(fā)出血比較 例數(shù) 復發(fā)或發(fā)生 出血 華法林使用時機：肝素應用后第天內開始口服初始劑量：治療目標：達監(jiān)測方法：達治療水平前，每日測；后周每周測次，以后每周測次；長期治療者，每周測次?？鼓龝r間：個月副作用：出血介入治療導管吸栓碎栓術（）抽吸式取栓導管；（）手動攪拌式碎栓導管；（）機械旋轉式碎栓導管；（）肺動脈內激光碎栓術（尚未應用于臨床）。 指征：具血液動力學障礙的急性大塊肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓無效者。肺