粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)國內(nèi)治療進(jìn)展課件

1、股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)國內(nèi)治療進(jìn)展上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科瞿強(qiáng)股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)國內(nèi)治療進(jìn)展上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)一、定義：是股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折 一、定義：是股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折 生物力學(xué)1874年Merkel發(fā)現(xiàn)了股骨距這一特殊結(jié)構(gòu)80年代戴克戎等對股骨距的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)了股骨距與股骨上段的三束骨小梁構(gòu)成了一個合理的負(fù)重系統(tǒng)，股骨距有加強(qiáng)股骨頸基底部的作用。生物力學(xué)1874年Merkel發(fā)現(xiàn)了股骨距這一特殊結(jié)構(gòu)流行病學(xué)特點 骨折年齡高峰、男：7080歲，女：6080歲 50歲以上年齡組男女髖部骨折分布比為：1.33， 粗隆

2、間骨折與股骨頸骨折分布比為1:1.151。 流行病學(xué)特點 骨折年齡高峰、股骨矩的位置股骨距是位于小粗隆深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其有其獨特的三維結(jié)構(gòu)在股骨上段的承載功能中具有特殊意義。股骨矩的位置股骨距是位于小粗隆深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的手術(shù)與術(shù)后康復(fù)的理論基礎(chǔ)如何消除剪力、擴(kuò)大壓縮應(yīng)力，是股骨粗隆間骨折后手術(shù)與術(shù)后康復(fù)重要的指導(dǎo)基礎(chǔ)臨床實驗證明，純壓縮應(yīng)力可促進(jìn)骨折愈合。手術(shù)與術(shù)后康復(fù)的理論基礎(chǔ)如何消除剪力、擴(kuò)大壓縮應(yīng)力，是股骨粗相關(guān)的治療策略及康復(fù)治療保守治療：嚴(yán)重內(nèi)科疾病或無法耐受手術(shù)1、股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引適用于有希望下地行走的患者 2、短期皮牽引或穿

3、戴丁字鞋對于根本無法行走的患者 相關(guān)的治療策略及康復(fù)治療保守治療：嚴(yán)重內(nèi)科疾病或無法耐受手術(shù)保守治療的缺點1、有文獻(xiàn)表明即使進(jìn)行了一定的康復(fù)治療干預(yù)措施，相對高的功能障礙和并發(fā)癥還是不可避免的會出現(xiàn) 2、長時間臥床引發(fā)的墜積性肺炎，是老齡股骨粗隆間骨折致死的主要原因之一 3、康復(fù)治療受限：患肢主要行股四頭肌等長收縮和足踝關(guān)節(jié)屈伸活動 保守治療的缺點1、有文獻(xiàn)表明即使進(jìn)行了一定的康復(fù)治療干預(yù)措施手術(shù)治療外固定支架 創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血少，適用于高風(fēng)險的年老體弱者手術(shù)治療外固定支架外固定支架術(shù)的不足1、避免不了外固定器所固有的力臂長、鋼針外露；體外攜帶不便；固定針?biāo)蓜?、退出；針道感染等缺點。

4、2、其將骨折遠(yuǎn)近端的股骨干和肌肉筋膜同時固定于不同水平，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動易受限，大腿外側(cè)螺釘周圍組織粘連、肌肉萎縮 外固定支架術(shù)的不足1、避免不了外固定器所固有的力臂長、鋼針外髓外固定系統(tǒng) 多枚拉力螺釘 1、組織相容性好，耐腐蝕、抗磁性及有更高的抗疲勞能力 2、此內(nèi)固定強(qiáng)度低，僅適用于穩(wěn)定型骨折。髓外固定系統(tǒng) 多枚拉力螺釘 解剖鎖定板 螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性高，頸干角保持不變，避免了髖內(nèi)翻的發(fā)生，內(nèi)固定效果相當(dāng)可靠，允許患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)，可滿足非負(fù)重下的肢體活動需要 解剖鎖定板解剖鎖定板的不足1、作為一個牢固的髓外固定，沒有加壓滑動作用，在巨大的負(fù)荷下的可能：或骨頭松動或鋼板松動斷

5、裂2、對于嚴(yán)重粉碎性骨折、骨質(zhì)極度疏松和固定欠佳的患者應(yīng)適當(dāng)延后康復(fù)治療及下地負(fù)重的時間解剖鎖定板的不足1、作為一個牢固的髓外固定，沒有加壓滑動作用動力髖螺釘DHS 1、有加壓和滑動雙重功能，其優(yōu)點是抗彎強(qiáng)度大 ，有研究表明其抗彎強(qiáng)度達(dá)到280kg 2、 DHS現(xiàn)已成為治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn) 3、對穩(wěn)定型骨折可以早期負(fù)重行走 動力髖螺釘DHS 1、有加壓和滑動雙重功能，其優(yōu)點是抗彎強(qiáng)動力髖螺釘?shù)牟蛔?、不是所有的骨折類型都適合。對于不穩(wěn)定型骨折尤其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨缺損、粉碎或移位，早期負(fù)重時產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力，反而造成釘板斷裂、彎曲、甚至是髖內(nèi)翻畸形。 3、偏心的釘板結(jié)構(gòu)有其相對不穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)能

6、力弱，骨質(zhì)疏松及骨量欠佳的患者不能提供螺釘足夠把持力，在剪切力大的狀態(tài)下，有一定的螺釘切出率的風(fēng)險。 動力髖螺釘?shù)牟蛔?、不是所有的骨折類型都適合。對于不穩(wěn)定型骨經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板PCCP1、在DHS的基礎(chǔ)上研制出的具有DHS的所有優(yōu)點，微創(chuàng)的植入方法，創(chuàng)傷小，出血少2、頭頸內(nèi)固定角度的主螺釘，角度和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好 3、允許患者術(shù)后早期活動，部分或全部負(fù)重鍛煉 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板PCCP1、在DHS的基礎(chǔ)上研制出的具有DH經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板PCCP術(shù)后失敗率及再次手術(shù)率減少有文獻(xiàn)表明對于不穩(wěn)定性骨折PCCP與髓內(nèi)釘系統(tǒng)的PFN同樣具有優(yōu)勢PCCP具有成為粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)的潛力經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板PCCP

7、術(shù)后失敗率及再次手術(shù)率減少髓內(nèi)釘系統(tǒng)Gamma釘 1、具有拉力、滑動和抗旋轉(zhuǎn)三重功能2、將髖部應(yīng)力能傳遞到股骨干，承力點為股骨干中軸，力臂縮短后符合生理負(fù)重力線，這對于不穩(wěn)定粗隆間骨折具有重要意義 髓內(nèi)釘系統(tǒng)Gamma釘 Gamma釘?shù)牟蛔?、Gamma釘外翻角較大，形成了三點負(fù)重，應(yīng)力集中于與釘彎曲部相接觸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和釘尾部的外側(cè)皮質(zhì)，易導(dǎo)致股骨干骨折2、股骨頭頸內(nèi)為單根拉力螺釘，其把持力相對較弱，抗旋轉(zhuǎn)作用不足，因此不宜過早負(fù)重活動，但不影響早期功能鍛煉。Gamma釘?shù)牟蛔?、Gamma釘外翻角較大，形成了三點負(fù)重股骨近端髓內(nèi)釘PFN復(fù)雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折股骨近端髓內(nèi)釘PFN股

8、骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的優(yōu)點1、在Gamma 釘基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，在股骨近端的拉力螺釘上方增加了枚達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并將鎖孔改為橢圓形，允許縱向滑動，最大限度地減小應(yīng)力集中，降低股骨干骨折的發(fā)生率。2、手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少、切口長度小，全身并發(fā)癥、切口并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后可早期活動髖關(guān)節(jié)及下地負(fù)重股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的優(yōu)點1、在Gamma 釘基礎(chǔ)上進(jìn)行股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的不足1、對于身材矮小的中、老年婦女，其股骨頸較短、較細(xì)，可出現(xiàn)枚螺釘置入困難 2、“Z”字效應(yīng)：兩螺釘承受的負(fù)荷不同，一枚承受張力負(fù)荷，另一枚承受抵抗壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進(jìn)一步穿透股骨頭股骨近

9、端髓內(nèi)釘（PFN）的不足1、對于身材矮小的中、老年婦女PFNA的設(shè)計主釘設(shè)計與髓腔解剖形態(tài)達(dá)到最佳匹配主釘6外展角，便于從大粗隆頂點置入，空心主釘，置入方便螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定，增強(qiáng)錨合力，提高抗切出能力PFNA的設(shè)計主釘設(shè)計與髓腔解剖形態(tài)達(dá)到最佳匹配PFNA的優(yōu)點1、是AO組織近期經(jīng)過20多萬例PFN的臨床驗證，設(shè)計出的與股骨解剖更加理想匹配的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。 2、適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松3、可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn) 防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形及內(nèi)植物切出股骨頭等并發(fā)癥PFNA的優(yōu)點PFNA的優(yōu)點4、螺旋刀片作為最

10、大特點，其刀片芯的直徑是逐漸增加的，在固定過程中壓緊松質(zhì)骨，減少骨量的丟失，能提高螺旋刀片的錨合力，對于骨質(zhì)疏松患者尤其有利5、其牢固的髓內(nèi)支撐作用，允許患者術(shù)后早期離床進(jìn)行康復(fù)治療甚至是步行。目前臨床應(yīng)用得到一致的認(rèn)同，但尚無長期隨訪報告。 PFNA的優(yōu)點4、螺旋刀片作為最大特點，其刀片芯的直徑是逐漸關(guān)節(jié)置換有助于患者術(shù)后迅速恢復(fù)功能減少力學(xué)風(fēng)險和內(nèi)固定物相關(guān)風(fēng)險但股骨粗隆間骨折期行人工假體置換術(shù)尚存爭議，需慎重考慮關(guān)節(jié)置換有助于患者術(shù)后迅速恢復(fù)功能術(shù)后康復(fù)治療及其影響因素分析 1、康復(fù)治療介入時間 開始功能鍛煉時間越早，功能恢復(fù)越好。 有研究表明應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)疏松程度、手術(shù)方式及愈合情況來決定其適合的康復(fù)治療 2、年齡 老年患者的年齡不僅對患者的手術(shù)方式產(chǎn)生影響，同時對于術(shù)后康復(fù)也是一個很重要的干擾因素 ，研究分析表明隨著年齡增大，患者治療后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平明顯下降 術(shù)后康復(fù)治療及其影響因素分析 1、康復(fù)治療介入時間術(shù)后康復(fù)治療及其影響因素分析3、手術(shù)類型 不同的