腦血管疾病課件

1、第七章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療腦血管病癲癇帕金森1 第一節(jié) 腦血管病含義:腦部或供應(yīng)腦的頸部動脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織受損的一組疾病。分類 :缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血有時(shí)互兼腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞2腦卒中(stroke)臨床專業(yè)術(shù)語，又稱中風(fēng)，是一組以急性起病，局灶性或彌散性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病，包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞。34腦 梗 塞 分 類包括2種類型（概念完全不同）：1、腦 血 栓 形 成：腦部原位血栓形成2、腦 栓 塞：由腦外（心或肢體形成血栓）隨血液帶入腦內(nèi)堵塞血管53.閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動脈粥樣

2、硬化或血管炎等。高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。高血壓與腦動脈硬化最主要的病因。深部靜脈血栓形成和肺栓塞起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動時(shí)發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。白細(xì)胞增高腰穿呈血性或淡黃色，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量增多。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。丘腦一內(nèi)囊出血(內(nèi)側(cè)型) “三偏征”，失語，意識障礙重。腦水腫顱內(nèi)高壓腦疝抗凝：肝素、低分子肝素、水蛭素、阿加曲班（不推薦無選擇的抗凝）腦 血 栓 形 成 腦血管因血脂或膽固醇沉積而引起動脈硬化，該

3、區(qū)血液循環(huán)緩慢形成血凝，阻塞血管切斷了部份腦的血液供應(yīng)。 6腦 栓 塞與腦血栓形成差異很大。腦栓塞的原發(fā)病不在腦內(nèi)，而是身體其它部位（多為心臟與四肢血管）形成的栓子隨血入腦，堵塞了腦血管。7腦外流動的血液凝塊成為栓子，被血流帶到腦部，堵住血管，切斷血供。 腦 栓 塞8一、短暫腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)的短暫性血液供應(yīng)不足而引起的一過性神經(jīng)障礙癥候群，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的短暫、反復(fù)發(fā)作的局灶性神經(jīng)功能缺損，常見言語、運(yùn)動或感覺障礙，具可逆性，在數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時(shí)，最長不超過24小時(shí)可完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。 短暫性腦缺血發(fā)作的危險(xiǎn)因素： 高血壓 糖尿病 高脂血癥

4、吸煙飲酒，多量食鹽攝入 長期服用口服避孕藥 9【病因和發(fā)病機(jī)制】 1.微栓塞 主要病因。頸部大動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。 2.椎動脈受壓 突然而急劇的頭部或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動脈，減少腦血流量，引起TIA，尤其在頸椎病的基礎(chǔ)上易發(fā)生。10 3.血流動力學(xué)改變 頸內(nèi)動脈狹窄超過90影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時(shí)，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動脈狹窄。 4.心功能障礙和心律失常 心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、嚴(yán)重心律失常等均可引起TIA。 5.其他

5、血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA。1112 【臨床表現(xiàn)】 起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長不超過24h。 多數(shù)無意識障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)表現(xiàn)對側(cè)肢體和(或)面部無力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語。眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運(yùn)動和(或)感覺障礙。椎一基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn)1314【治療】藥物治療 預(yù)防治療 康復(fù)治療1.積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。2.（預(yù)防性）藥物治療(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林 首劑 300mg，第2天起，每日40100

6、mg（平 均50mg），連服1224m噻氯匹定 250mg/d1224m ，雙嘧達(dá)莫等。(2)抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。3.手術(shù)治療 腦保護(hù)治療鈣拮抗劑。 5.康復(fù)治療(P 71)15二、腦梗塞指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)理】腦動脈粥樣硬化腦動脈炎真性紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高動脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細(xì)胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應(yīng)血小板聚集血栓形成動脈閉塞腦梗塞16【病理】時(shí)間依賴進(jìn)展閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動脈粥樣硬化或血管炎等。624h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度

7、腫脹，神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。2448h內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點(diǎn)狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。17【臨床表現(xiàn)】病史：高血壓、糖尿病、 TIA或中風(fēng)。前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。 1.頸內(nèi)動脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。18 2.大腦中動脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)

8、生意識障礙。 3.大腦前動脈栓塞表現(xiàn)為對側(cè)肢體的運(yùn)動與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。4.椎一基底動脈閉塞 主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。 19【治療】1.一般治療高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂治療。急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于120mmHg時(shí)，可將血壓逐步降至16095mmHg（P70）適當(dāng)補(bǔ)充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因?yàn)楦哐强蓴U(kuò)大梗死區(qū)域。保持呼

9、吸道通暢，吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。202超早期溶栓治療 起病6h內(nèi)進(jìn)行。尿激酶25100萬U，30min2h滴完；重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mgkg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行。用藥后一定要監(jiān)測凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。3.進(jìn)展期防血栓擴(kuò)展和新血栓形成 抗凝藥：肝素、華法林 抗血小板藥、降纖治療等4.稀釋血液和擴(kuò)充血容量右旋糖酐40，每日500ml靜滴，約10d一個(gè)療程。5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或腦疝跡象時(shí)，20甘露醇250ml快速靜滴。6.其他（預(yù)防、康復(fù)治療）丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。 21中國急性缺血性腦卒中治療指南

10、 一、評估和診斷(醫(yī)生)二、一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制三、特異性治療*四、并發(fā)癥處理*22三、特異性治療*改善腦循環(huán)溶栓：重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）、尿激酶（6小時(shí)內(nèi)用？）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班（推薦）抗凝：肝素、低分子肝素、水蛭素、阿加曲班（不推薦無選擇的抗凝）降纖：降纖酶、巴曲酶、安克羅酶、蚓激酶擴(kuò)容：（血液稀釋），一般不推薦擴(kuò)張血管：一般不推薦神經(jīng)保護(hù)：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿23四、并發(fā)癥處理*腦水腫和顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深部靜脈血栓形成和肺栓塞24

11、三、腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的2030。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】（一）病因高血壓與腦動脈硬化最主要的病因。先天性和粟粒性微動脈瘤及腦血管畸形。 25（二）發(fā)病機(jī)制長期高血壓使腦小動脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著，呈脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁的纖維素性壞死形成動脈瘤，當(dāng)血壓驟升時(shí)，血管破裂出血；腦動脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為管壁中層細(xì)胞少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達(dá)，且無彈力層，故管壁較薄，在長期高血壓作用下，易形成微動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，微動脈瘤破裂出血，此種情況多見于豆紋動脈和腦橋旁正中動脈；高血壓致

12、血管痙攣，通透性增加，可引起點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。26 【臨床表現(xiàn)】起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動時(shí)發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。(一)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血1.殼核多屬外側(cè)型病灶對側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。2.丘腦一內(nèi)囊出血(內(nèi)側(cè)型) “三偏征”，失語，意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。 27(二)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱

13、等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。(三)腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點(diǎn)為起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時(shí)嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。28(四)小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不穩(wěn)而無癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高，及時(shí)手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】白細(xì)胞增高腰穿呈血性或淡黃色，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。 C

14、T是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。29【治療】(一)一般治療保持安靜、絕對臥床、盡量少搬動、減少探視、保持呼吸道通暢。對昏迷患者及時(shí)將口鼻咽部分泌物吸出。維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。每日補(bǔ)液量可按尿量加500ml計(jì)。鼻飼營養(yǎng)。記錄每日出入量。加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征、吸氧、頭部物理降溫。防治并發(fā)癥(如泌尿道感染、肺炎、褥瘡)。 30(二)控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫顱內(nèi)高壓腦疝20甘露醇250ml靜滴，每6h 1次，呋塞米2040靜注，每日2次；地塞米松1020mg每日1次

15、；10甘油溶液500ml靜滴，每日1次。(三)控制血壓通常可不使用降壓藥。但血壓過高有誘發(fā)再出血的危險(xiǎn)。應(yīng)將血壓控制在160/95左右，根據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。31(四)并發(fā)癥的處理(五)外科治療手術(shù)宜超早期(發(fā)病后624h內(nèi))進(jìn)行。手術(shù)適應(yīng)癥：顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征；小腦半球出血的血腫大于15ml，蚓部血腫大于6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；腦室出血致梗阻性腦積水；年輕患者腦葉或殼核中至大量出血大于4050ml，或有明確的血管病灶(動脈瘤、動靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。腦橋出血不宜手術(shù)?！绢A(yù)防】防治中風(fēng)危險(xiǎn)因素，特別是高

16、血壓。32四、蛛網(wǎng)膜下腔出血含義：蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。分類：原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性SAH：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。外傷性SAH發(fā)病情況：動脈瘤破裂所致者好發(fā)于3060歲，女多于男。血管畸形者多見于青少年，兩性無差別。33【病因及發(fā)病機(jī)制】以先天性顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形破裂最常見。其次是高血壓和動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤及感染所致的霉菌性動脈瘤等。當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎

17、上腺素等，可誘發(fā)動脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。34【臨床表現(xiàn)】起病急，在勞動或日常生活時(shí)突然劇烈頭痛，常伴嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識障礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無明顯腦膜刺激征。少數(shù)有一側(cè)動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語等。個(gè)別兇險(xiǎn)，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是腦疝形成壓迫腦干所致。 35高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂治療。鎖骨下盜血綜合征 D.高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。病史：高血壓

18、、糖尿病、 TIA或中風(fēng)。頸內(nèi)動脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。高血壓與腦動脈硬化最主要的病因。臨床專業(yè)術(shù)語，又稱中風(fēng)，是一組以急性起病，局灶性或彌散性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病，包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞。多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。白細(xì)胞增高腰穿呈血性或淡黃色，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量增多。 吸煙飲酒，多量食鹽攝入其次是高血壓和動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤及感染所致的霉菌性動脈瘤等。指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。624h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。6一氨基已酸46g靜滴，共用23周。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。缺血性腦卒中治療時(shí)，超過發(fā)病6小時(shí)不可以選擇的藥物是 ？短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)的短暫性血液供應(yīng)不足而引起的一過性神經(jīng)障礙癥候群，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的短暫、反復(fù)發(fā)作的局灶性神經(jīng)功能缺損，常見言語、運(yùn)動或感覺障礙，具可逆性，在數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時(shí)，最長不超過24小時(shí)可完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。含義:腦部或供應(yīng)腦的頸部動脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織受損的一組疾病?！局委煛?/p>