膽管結(jié)石護理查房1課件

1、查房膽管結(jié)石的護理普外六病區(qū) 楊甜甜 2018.6.14目錄壹病史匯報貳疾病相關(guān)知識叁護理診斷與措施肆健康指導(dǎo)壹病史匯報0116床：閆0中性別: 男出生日期：1950.09.01入院診斷：肝內(nèi)膽管結(jié)石02現(xiàn)病史：患者系腹脹發(fā)熱伴皮膚鞏膜黃染兩年余入院既往史：患者既往行膽囊切除術(shù)及膽道內(nèi)引流術(shù)03入院生命體征：T:36.7P:70次/分R:18次/分BP:138/70mmHgW：60Kg BMI:22.31壹01體征：患者全身皮膚粘膜、鞏膜輕度黃染腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕02實驗室檢查：心臟B超：三尖瓣、主動脈瓣輕度返流肺功能：彌散功能輕度下降肝膽胰B超：肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、膽囊切除術(shù)后03實驗室檢

2、查：MRCP：肝門部及肝左葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴張、肝硬化、脾大及腎囊腫心電圖:正常心電圖壹查 體01術(shù)前準(zhǔn)備：05.14 15:00遵醫(yī)囑口服恒康正清2盒清潔腸道胃管、負(fù)壓盤、腹帶頭孢他啶1.0g/支*2帶入手術(shù)室02手術(shù)：05.15 患者在全麻下行腹腔鏡探查+膽腸吻合口切開取石+術(shù)中膽道鏡探查取石+T管引流術(shù)+腸黏連松解術(shù)，置胃管帶負(fù)壓盤引出墨綠色胃液、腹腔引流管一根引出少許淡血性液體、T管一根引出黃褐色膽汁、保留導(dǎo)尿管一根引出黃色尿液03術(shù)后：患者于05.16拔除胃管 05.18拔除保留導(dǎo)尿管05.22拔除腹腔引流管并夾閉T管5.24帶T管出院，T管夾閉狀態(tài)壹手 術(shù)貳膽管結(jié)石相關(guān)知識

3、Please enter the text you want to express.添加文字Please enter the text you want to express.添加文字Please enter th text you want to expres添加文字Please enter the text u want to express.貳Please nter the tet you want to express.（由膽囊排入） 膽固醇結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石：廣泛分布肝兩葉膽管，以左外葉、右后葉為多見 按部位分肝外膽管結(jié)石： 多位于膽總管 下端（膽管內(nèi)形成結(jié)石） 膽色素結(jié)石、混合結(jié)石

4、肝內(nèi)膽管結(jié)石病 因貳肝內(nèi)膽管結(jié)石1、膽道感染 2、膽道寄生蟲3、膽汁淤積4、營養(yǎng)不良 5、膽道解剖變異原發(fā)性肝外膽管結(jié)石繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石1、膽汁淤積2、膽道感染 3、膽道異物（蛔 蟲、縫線線結(jié)等） 4、膽管解剖變異膽囊結(jié)石排入膽總管有關(guān)貳臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石：多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適，患者大部分因寒戰(zhàn)、高熱、腹痛就診。肝外膽管結(jié)石:取決于有無梗阻與感染；平時無癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并感染時可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）of010203部位：右上腹、劍突下疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射消化道癥狀：惡心、嘔吐膽管內(nèi)壓升高，細(xì)菌及毒

5、素入毛細(xì)血管，入肝竇及肝靜脈，進入體循環(huán)全身感染，當(dāng)病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱為弛張熱（39-40C）貳臨床表現(xiàn)腹痛黃疸寒戰(zhàn)高熱 膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸1、 梗阻為部分性或間歇性黃疸輕2、完全性梗阻合并感染黃疸明顯進行性加深輔助檢查小清新風(fēng)格實驗室檢查：1、白細(xì)胞計數(shù) ，中性粒細(xì)胞升高2、血清膽紅素，1分鐘膽紅素比值升高3、血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高4、尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失，糞中尿膽原減少影象學(xué)檢查：B超（首選）、CT、MRCP、ERCP貳03020104是最常用，最有效的方法肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽道狹窄、恢復(fù)膽汁通暢的有效手段膽腸吻合術(shù)僅對肝內(nèi)膽管無擴張、未合并狹窄、結(jié)石在較大膽

6、管或并發(fā)膽管炎，做膽道減壓和引流是采用高位膽管切開取石適用于全肝膽管充滿結(jié)石無法取盡，且肝功能損害威脅病人生命時肝移植貳治療原則肝內(nèi)膽管結(jié)石03020104單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變；膽囊有結(jié)石和膽囊炎可切除膽囊膽總管切開取石+T管引流術(shù)膽總管結(jié)石合并膽總管下端短段（1.5cm）狹窄或膽總管下端嵌頓結(jié)石的病人ODDIS括約肌切開成形術(shù)膽總管擴張大于或等于2cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽管無狹窄膽腸吻合術(shù)膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄，尤其適用于結(jié)石數(shù)量不多、高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術(shù)的微創(chuàng)外科治療貳肝外膽管結(jié)石治療原則叁護理診斷與措施A焦慮

7、B知識缺乏C疼痛D引流管效能降低E舒適度的改變F清理呼吸道低效叁G活動無耐力H營養(yǎng)失調(diào)I潛在并發(fā)癥出血J潛在并發(fā)癥感染K潛在并發(fā)癥膽漏叁1.做好入院和術(shù)前宣教，給予情緒支持，關(guān)心，同情，體貼病人，讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。2.了解患者及家屬的認(rèn)知能力及心理承受能力，給予更多幫助3.說明術(shù)后需要放置引流管和保留導(dǎo)尿，以及術(shù)后的注意事項，若術(shù)后疼痛可對癥處理。讓其對術(shù)后基本情況有一定的心理準(zhǔn)備?；颊吣苋缙谑中g(shù)，配合治療和護理，焦慮、恐懼有所減輕。（2018.5.16）焦慮、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)（2018.5.08）叁護理評價：護理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕護理措施：1.介紹疾病相關(guān)知識，告知護理目的。2

8、.患者術(shù)后予術(shù)后宣教及飲食指導(dǎo)，告知相關(guān)注意事項。3.向患者示教如何更換引流管，帶管回家如有不適，如何處理。患者能簡單說出疾病的相關(guān)知識及術(shù)后相關(guān)注意事項。（2018.5.16）知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識（2018.05.08） 叁護理目標(biāo)：患者對疾病知識和術(shù)后注意事項有所了解護理措施：護理評價：1.評估疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀，加強心理護理，給予精神安慰。轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力。2.患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵48H，主訴疼痛明顯時應(yīng)用雙氯芬酸利多卡因2ml肌注。3.安置病人半臥位，以減輕腹壁切口張力。指導(dǎo)病人咳嗽、深呼吸時用手按壓傷口?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，主訴疼痛減輕。（2018.5.20）疼痛與

9、手術(shù)刺激、留置各種導(dǎo)管、舒適改變及患者耐受性有關(guān)（2018.05.15） 叁護理目標(biāo)：患者疼痛可耐受護理措施：護理評價：4、妥善固定各管道，嚴(yán)格無菌操作，防止因感染及管道牽拉引起 的疼痛。必要時使用止痛藥。1.妥善固定引流管，保持其通暢。2.囑咐患者及家屬不可自行拔除管道，提高患者依從性。并加強巡視觀察。3.準(zhǔn)備記錄引流液量，顏色，性質(zhì)。注意無菌操作?；颊咭鞴芤魍〞?，未發(fā)生打折、脫管等現(xiàn)象。（2018.5.22）引流管效能降低：與引流管扭曲、折疊、受壓有關(guān)。（2018.5.15）叁護理評價：護理目標(biāo)：引流管保持有效引流護理措施：4.及時傾倒，保持引流球負(fù)壓狀態(tài)。 日期管道5.1516171

10、819202122T管7052700夾閉夾閉夾閉腹腔引流管240185125130705050拔除1.向患者講解疾病的知識及引起疼痛的原因，做好患者的心理護理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。2.指導(dǎo)患者在床上主動活動翻身。3.保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥。患者舒適度得到改善。（2018.5.20）舒適度改變與疼痛及留置管道有關(guān)（2018.05.15） 叁護理目標(biāo)：患者處于舒適狀態(tài)護理措施護理評價：4.保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫牽拉。1.指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進行幾次短

11、促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時給予示范2.保持室溫在18-22，濕度在50%-60%.3.協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰?？人詴r按壓傷口，以減輕疼痛和防止傷口崩裂。患者能示范有效咳嗽，順利咳痰，于5.23停止霧化。（2018.5.23）清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力。留置導(dǎo)管，痰粘稠、量多有關(guān)。（2018.05.15） 叁護理目標(biāo)：患者能有效咳嗽咳痰護理措施護理評價：4.痰稠時給予超聲霧化吸入BID。1.向患者講解疾病的知識及引起疼痛的原因，做好患者的心理護理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。2.指導(dǎo)患者在床上主動活動翻身。3.保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥?；颊呤孢m度

12、得到改善。（2018.5.20）舒適度改變與疼痛及留置管道有關(guān)（2018.05.15） 叁護理目標(biāo)：患者處于舒適狀態(tài)護理措施護理評價：4.保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫牽拉。1.加強心理護理，必要時給予止痛劑2.維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補充營養(yǎng)3.與病人共同商討制定活動計劃，按循序漸進的原則，以病人耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動量患者術(shù)后第一天床上翻身活動，第二天下床活動，術(shù)后第四天在病區(qū)里活動。（2018.5.19）活動無耐力與疼痛，攝入不足有關(guān)。（2018.05.15） 叁護理目標(biāo)：患者能進行適量活動護理措施護理評價：1.靜脈給予高營養(yǎng)補液，輸新鮮冰凍血漿及白蛋白，注意觀察

13、輸液反應(yīng)。2.鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。3.按醫(yī)囑囑患者進高營養(yǎng)，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?；颊郀I養(yǎng)狀況得到改善。（2018.5.21）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量和攝入不足有關(guān)。（2018.05.15） 叁護理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善護理措施護理評價：4.提供良好的就餐環(huán)境及患者喜愛的食物。5.095.165.185.21白蛋白（g/L）32.123.630.235.11.密切監(jiān)測患者體溫變化。2.換藥時注意無菌操作。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素?；颊咝g(shù)后體溫未出現(xiàn)高熱，未發(fā)生感染癥狀。（5.24）潛在并發(fā)癥感染 叁護理措施護理評價：1.觀察各導(dǎo)管引流液的量，顏色及性質(zhì)。2

14、.遵醫(yī)囑予止血藥物治療。并觀察生命體征的情況。3.必要時，可行手術(shù)止血?；颊呶窗l(fā)生出血癥狀。（5.24）潛在并發(fā)癥出血 叁護理措施護理評價：1.密切監(jiān)測患者生命體征。2.維持水電解質(zhì)平衡，將漏出膽汁充分引流出體外。3.及時更換被膽汁浸濕的紗布，防止膽汁刺激皮膚?；颊呶闯霈F(xiàn)膽漏。（5.24）潛在并發(fā)癥膽漏 叁護理措施護理評價：肆健康指導(dǎo)肆管道指導(dǎo)：試夾管期間，如有腹痛，發(fā)熱，黃疸等不適，須立即就診，勿自行服藥，以免影響病情，兩月后來我院行膽道鏡后拔管。飲食指導(dǎo)：少食多餐，高熱量，高蛋白，低脂飲食體育鍛煉：輕體力活動，避免就坐，勞逸結(jié)合出院帶藥指導(dǎo)：熊去氧膽酸一片BID，復(fù)方甘草酸苷片兩片TID。

15、感謝聆聽Thank you for hearing me規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。 護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)我院護

16、理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習(xí)教學(xué)查房按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護士） 的業(yè)務(wù)

17、能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學(xué)大綱要求護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價、總結(jié)護理查房的實施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護士匯報，然后由責(zé)任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護

18、理查房的實施 進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士高級責(zé)任護士初級責(zé)任護士實習(xí)護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習(xí)護士護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、高級責(zé)任護士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責(zé)任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。護理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理疑難病例