膽管結(jié)石護(hù)理查房1課件

1、查房膽管結(jié)石的護(hù)理普外六病區(qū) 楊甜甜 2018.6.14目錄壹病史匯報(bào)貳疾病相關(guān)知識(shí)叁護(hù)理診斷與措施肆健康指導(dǎo)壹病史匯報(bào)0116床：閆0中性別: 男出生日期：1950.09.01入院診斷：肝內(nèi)膽管結(jié)石02現(xiàn)病史：患者系腹脹發(fā)熱伴皮膚鞏膜黃染兩年余入院既往史：患者既往行膽囊切除術(shù)及膽道內(nèi)引流術(shù)03入院生命體征：T:36.7P:70次/分R:18次/分BP:138/70mmHgW：60Kg BMI:22.31壹01體征：患者全身皮膚粘膜、鞏膜輕度黃染腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕02實(shí)驗(yàn)室檢查：心臟B超：三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流肺功能：彌散功能輕度下降肝膽胰B超：肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、膽囊切除術(shù)后03實(shí)驗(yàn)室檢

2、查：MRCP：肝門部及肝左葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴(kuò)張、肝硬化、脾大及腎囊腫心電圖:正常心電圖壹查 體01術(shù)前準(zhǔn)備：05.14 15:00遵醫(yī)囑口服恒康正清2盒清潔腸道胃管、負(fù)壓盤、腹帶頭孢他啶1.0g/支*2帶入手術(shù)室02手術(shù)：05.15 患者在全麻下行腹腔鏡探查+膽腸吻合口切開(kāi)取石+術(shù)中膽道鏡探查取石+T管引流術(shù)+腸黏連松解術(shù)，置胃管帶負(fù)壓盤引出墨綠色胃液、腹腔引流管一根引出少許淡血性液體、T管一根引出黃褐色膽汁、保留導(dǎo)尿管一根引出黃色尿液03術(shù)后：患者于05.16拔除胃管 05.18拔除保留導(dǎo)尿管05.22拔除腹腔引流管并夾閉T管5.24帶T管出院，T管夾閉狀態(tài)壹手 術(shù)貳膽管結(jié)石相關(guān)知識(shí)

3、Please enter the text you want to express.添加文字Please enter the text you want to express.添加文字Please enter th text you want to expres添加文字Please enter the text u want to express.貳Please nter the tet you want to express.（由膽囊排入） 膽固醇結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石：廣泛分布肝兩葉膽管，以左外葉、右后葉為多見(jiàn) 按部位分肝外膽管結(jié)石： 多位于膽總管 下端（膽管內(nèi)形成結(jié)石） 膽色素結(jié)石、混合結(jié)石

4、肝內(nèi)膽管結(jié)石病 因貳肝內(nèi)膽管結(jié)石1、膽道感染 2、膽道寄生蟲(chóng)3、膽汁淤積4、營(yíng)養(yǎng)不良 5、膽道解剖變異原發(fā)性肝外膽管結(jié)石繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石1、膽汁淤積2、膽道感染 3、膽道異物（蛔 蟲(chóng)、縫線線結(jié)等） 4、膽管解剖變異膽囊結(jié)石排入膽總管有關(guān)貳臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石：多年無(wú)癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適，患者大部分因寒戰(zhàn)、高熱、腹痛就診。肝外膽管結(jié)石:取決于有無(wú)梗阻與感染；平時(shí)無(wú)癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并感染時(shí)可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）of010203部位：右上腹、劍突下疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射消化道癥狀：惡心、嘔吐膽管內(nèi)壓升高，細(xì)菌及毒

5、素入毛細(xì)血管，入肝竇及肝靜脈，進(jìn)入體循環(huán)全身感染，當(dāng)病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱為弛張熱（39-40C）貳臨床表現(xiàn)腹痛黃疸寒戰(zhàn)高熱 膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸1、 梗阻為部分性或間歇性黃疸輕2、完全性梗阻合并感染黃疸明顯進(jìn)行性加深輔助檢查小清新風(fēng)格實(shí)驗(yàn)室檢查：1、白細(xì)胞計(jì)數(shù) ，中性粒細(xì)胞升高2、血清膽紅素，1分鐘膽紅素比值升高3、血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高4、尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失，糞中尿膽原減少影象學(xué)檢查：B超（首選）、CT、MRCP、ERCP貳03020104是最常用，最有效的方法肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽道狹窄、恢復(fù)膽汁通暢的有效手段膽腸吻合術(shù)僅對(duì)肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張、未合并狹窄、結(jié)石在較大膽

6、管或并發(fā)膽管炎，做膽道減壓和引流是采用高位膽管切開(kāi)取石適用于全肝膽管充滿結(jié)石無(wú)法取盡，且肝功能損害威脅病人生命時(shí)肝移植貳治療原則肝內(nèi)膽管結(jié)石03020104單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無(wú)狹窄或其他病變；膽囊有結(jié)石和膽囊炎可切除膽囊膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)膽總管結(jié)石合并膽總管下端短段（1.5cm）狹窄或膽總管下端嵌頓結(jié)石的病人ODDIS括約肌切開(kāi)成形術(shù)膽總管擴(kuò)張大于或等于2cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽管無(wú)狹窄膽腸吻合術(shù)膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄，尤其適用于結(jié)石數(shù)量不多、高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術(shù)的微創(chuàng)外科治療貳肝外膽管結(jié)石治療原則叁護(hù)理診斷與措施A焦慮

7、B知識(shí)缺乏C疼痛D引流管效能降低E舒適度的改變F清理呼吸道低效叁G活動(dòng)無(wú)耐力H營(yíng)養(yǎng)失調(diào)I潛在并發(fā)癥出血J潛在并發(fā)癥感染K潛在并發(fā)癥膽漏叁1.做好入院和術(shù)前宣教，給予情緒支持，關(guān)心，同情，體貼病人，讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。2.了解患者及家屬的認(rèn)知能力及心理承受能力，給予更多幫助3.說(shuō)明術(shù)后需要放置引流管和保留導(dǎo)尿，以及術(shù)后的注意事項(xiàng)，若術(shù)后疼痛可對(duì)癥處理。讓其對(duì)術(shù)后基本情況有一定的心理準(zhǔn)備?；颊吣苋缙谑中g(shù)，配合治療和護(hù)理，焦慮、恐懼有所減輕。（2018.5.16）焦慮、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)（2018.5.08）叁護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施：1.介紹疾病相關(guān)知識(shí)，告知護(hù)理目的。2

8、.患者術(shù)后予術(shù)后宣教及飲食指導(dǎo)，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。3.向患者示教如何更換引流管，帶管回家如有不適，如何處理?；颊吣芎?jiǎn)單說(shuō)出疾病的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。（2018.5.16）知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)（2018.05.08） 叁護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)疾病知識(shí)和術(shù)后注意事項(xiàng)有所了解護(hù)理措施：護(hù)理評(píng)價(jià)：1.評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀，加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神安慰。轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力。2.患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵48H，主訴疼痛明顯時(shí)應(yīng)用雙氯芬酸利多卡因2ml肌注。3.安置病人半臥位，以減輕腹壁切口張力。指導(dǎo)病人咳嗽、深呼吸時(shí)用手按壓傷口?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，主訴疼痛減輕。（2018.5.20）疼痛與

9、手術(shù)刺激、留置各種導(dǎo)管、舒適改變及患者耐受性有關(guān)（2018.05.15） 叁護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛可耐受護(hù)理措施：護(hù)理評(píng)價(jià)：4、妥善固定各管道，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止因感染及管道牽拉引起 的疼痛。必要時(shí)使用止痛藥。1.妥善固定引流管，保持其通暢。2.囑咐患者及家屬不可自行拔除管道，提高患者依從性。并加強(qiáng)巡視觀察。3.準(zhǔn)備記錄引流液量，顏色，性質(zhì)。注意無(wú)菌操作?；颊咭鞴芤魍〞?，未發(fā)生打折、脫管等現(xiàn)象。（2018.5.22）引流管效能降低：與引流管扭曲、折疊、受壓有關(guān)。（2018.5.15）叁護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理目標(biāo)：引流管保持有效引流護(hù)理措施：4.及時(shí)傾倒，保持引流球負(fù)壓狀態(tài)。 日期管道5.1516171

10、819202122T管7052700夾閉夾閉夾閉腹腔引流管240185125130705050拔除1.向患者講解疾病的知識(shí)及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。2.指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)活動(dòng)翻身。3.保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥。患者舒適度得到改善。（2018.5.20）舒適度改變與疼痛及留置管道有關(guān)（2018.05.15） 叁護(hù)理目標(biāo)：患者處于舒適狀態(tài)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：4.保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫牽拉。1.指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短

11、促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時(shí)給予示范2.保持室溫在18-22，濕度在50%-60%.3.協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰?？人詴r(shí)按壓傷口，以減輕疼痛和防止傷口崩裂。患者能示范有效咳嗽，順利咳痰，于5.23停止霧化。（2018.5.23）清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無(wú)力。留置導(dǎo)管，痰粘稠、量多有關(guān)。（2018.05.15） 叁護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽咳痰護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：4.痰稠時(shí)給予超聲霧化吸入BID。1.向患者講解疾病的知識(shí)及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。2.指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)活動(dòng)翻身。3.保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥。患者舒適度

12、得到改善。（2018.5.20）舒適度改變與疼痛及留置管道有關(guān)（2018.05.15） 叁護(hù)理目標(biāo)：患者處于舒適狀態(tài)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：4.保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫牽拉。1.加強(qiáng)心理護(hù)理，必要時(shí)給予止痛劑2.維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3.與病人共同商討制定活動(dòng)計(jì)劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動(dòng)量患者術(shù)后第一天床上翻身活動(dòng)，第二天下床活動(dòng)，術(shù)后第四天在病區(qū)里活動(dòng)。（2018.5.19）活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛，攝入不足有關(guān)。（2018.05.15） 叁護(hù)理目標(biāo)：患者能進(jìn)行適量活動(dòng)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：1.靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液，輸新鮮冰凍血漿及白蛋白，注意觀察

13、輸液反應(yīng)。2.鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。3.按醫(yī)囑囑患者進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（2018.5.21）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量和攝入不足有關(guān)。（2018.05.15） 叁護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：4.提供良好的就餐環(huán)境及患者喜愛(ài)的食物。5.095.165.185.21白蛋白（g/L）32.123.630.235.11.密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化。2.換藥時(shí)注意無(wú)菌操作。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素?；颊咝g(shù)后體溫未出現(xiàn)高熱，未發(fā)生感染癥狀。（5.24）潛在并發(fā)癥感染 叁護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：1.觀察各導(dǎo)管引流液的量，顏色及性質(zhì)。2

14、.遵醫(yī)囑予止血藥物治療。并觀察生命體征的情況。3.必要時(shí)，可行手術(shù)止血?；颊呶窗l(fā)生出血癥狀。（5.24）潛在并發(fā)癥出血 叁護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：1.密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。2.維持水電解質(zhì)平衡，將漏出膽汁充分引流出體外。3.及時(shí)更換被膽汁浸濕的紗布，防止膽汁刺激皮膚。患者未出現(xiàn)膽漏。（5.24）潛在并發(fā)癥膽漏 叁護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：肆健康指導(dǎo)肆管道指導(dǎo)：試夾管期間，如有腹痛，發(fā)熱，黃疸等不適，須立即就診，勿自行服藥，以免影響病情，兩月后來(lái)我院行膽道鏡后拔管。飲食指導(dǎo)：少食多餐，高熱量，高蛋白，低脂飲食體育鍛煉：輕體力活動(dòng)，避免就坐，勞逸結(jié)合出院帶藥指導(dǎo)：熊去氧膽酸一片BID，復(fù)方甘草酸苷片兩片TID。

15、感謝聆聽(tīng)Thank you for hearing me規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)我院護(hù)

16、理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問(wèn)題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問(wèn)題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)

17、能力2.掌握基礎(chǔ)與專科護(hù)理知識(shí)、 護(hù)理操作技能3.解決病人實(shí)際問(wèn)題 4.完成教學(xué)大綱要求護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說(shuō)明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)

18、理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問(wèn)題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。 重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理疑難病例