急性左心衰護(hù)理查房課件

1、急性左心衰護(hù)理查房急性左心衰護(hù)理查房急性左心衰護(hù)理查房病史介紹 患者：賀志喜 男 82歲 主訴：因胸悶，氣短6年，加重伴雙下肢浮腫近10天 入科時間： 2016-01-31 11:21 診斷：冠心病，心功能四級，三度房室傳導(dǎo)阻滯，房顫，高血壓病。2020/11/142病史介紹 患者：賀志喜 男 82歲 主訴：因胸悶，氣短6年，加重伴雙下肢浮腫近10天 入科時間： 2016-01-31 11:21 診斷：冠心病，心功能四級，三度房室傳導(dǎo)阻滯，房顫，高血壓病。2020/11/142治療1、心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，低鹽糖尿病飲食，持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測。2、一般治療：吸氧，抬高床頭，限制運(yùn)動及飲水量

2、。3、強(qiáng)心、利尿消腫：地高辛，呋塞米等藥物口服。4、改善心肌代謝：環(huán)磷腺苷葡胺注射液靜滴。5、調(diào)制穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片口服。6、特殊檢查：急查腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜。2020/11/143體格檢查護(hù)理查體： T:36.5，P:68次/分，R:23次/分，BP:126/70mmHg。 患者營養(yǎng)差，神志清楚，被迫體位，輪椅推入病房，查體部分配合，對答含糊。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)6.9109/l，中性粒細(xì)胞62.7%，血紅蛋白120g/L，血小板151109/l，活化部分凝血酶時間42.1秒，肌酐113umol/l，鈉113mmol/L,bnp:15000pg /ml。 2020/1

3、1/144護(hù)理評估：（四史、五方面、六心理社會）四史： 1、現(xiàn)病史：患者于10天前逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫咳嗽咳痰，并感胸悶氣喘加重。壓瘡評分11分，跌倒、墜床評分10分，導(dǎo)管評分1分。 2、既往史：冠心病，高血壓、三度房室傳導(dǎo)阻滯。 3、家族史：高血壓 4：過敏史：無2020/11/145五方面： 五方面1、飲食：普通飲食2、排泄：大小便失禁3、睡眠：差4、平日生活不能自理，完全依賴他人。5、煙酒：無2020/11/146六、心理社會： 1、精神狀態(tài)：一般。2、心理狀態(tài)：良好。3、對疾病的認(rèn)識：未認(rèn)識到疾病的危險性。4、性格及交往能力：性格內(nèi)向，不善于交往。5、家庭關(guān)系：和睦。6、經(jīng)濟(jì)狀況：一般。

4、2020/11/147急性左心衰竭定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。2020/11/148疾病分級急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級： I級：無急性心力衰竭；體力活動不受限制，日?；顒訜o癥狀 。級：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血；體力活動不受限制，休息時無癥狀，日常活動即可引起上述癥狀。 級：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動明顯受限，體力活動不受限制，輕度日常活動即可

5、引起上述癥狀。 級：心源性休克。不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀，體力活動后加重。 2020/11/149病理生理勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫2020/11/14102020/11/14112020/11/1412左心衰竭的表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動過速、血壓降低等體征（1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；肺部的體征。2020/11/1413輔助檢查及診斷依據(jù)動脈血?dú)夥治?/p>

6、 :早期氧分壓輕度下降或正 常，有肺泡性水腫時氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部 X 線片: 可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶 血液動力學(xué)檢測PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫 血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP 100pg /ml，為非心源性呼吸困難，BNP 水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常 .大于 400pg /ml 可確診為心力衰竭2020/11/1414BNPB型尿鈉肽(BNP) BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。 年齡70歲BNP 125pg/ml提示患者

7、患心力衰竭的可能性預(yù)測值大90%，年齡75歲， BNP 450pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測值大95%2020/11/1415治療原則積極治療原發(fā)病穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等2020/11/1416并發(fā)癥可并發(fā)心源性休克、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。 1、心源性休克 急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對容量負(fù)荷沒有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克 2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克

8、可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。 3、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中 毒。2020/11/1417預(yù)防1.及時控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 2.迅速糾正心律失常 ：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防

9、止心衰的發(fā)生。 3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 4.治療貧血并消除出血原因。 5.避免輸液過多、過快。 6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。 7.其他 避免過度勞累、情緒激動。 8.過度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。 2020/11/1418護(hù)理評估1.病因（1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他 血壓急劇升高，輸液過多過快2.發(fā)病機(jī)制 心臟收縮力突然嚴(yán)重下降 心排血量急劇減少 血壓下降 休克 左心室舒張末期壓迅速升高 肺靜脈壓快速升高 急性肺水腫2020/11/1419身體狀況嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿布濕羅音和哮鳴音心

10、尖部奔馬率、P2亢進(jìn)心源性休克2020/11/1420 護(hù)理診斷氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)體液過多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒2020/11/1421護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常病人無洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)和控制2020/11/1422護(hù)理措施1、體位 ：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要時輪流捆扎四肢 2、給氧 ：純氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出現(xiàn)肺水腫使氧氣通過20%30%酒精濕化瓶，使肺泡內(nèi)的氣體消失，如果病人不

11、能耐受可間斷給予。3、建立靜脈通道： 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑。做好24h出入量記錄。 合理安排輸液量，控制輸液速度。2020/11/1423護(hù)理措施4、心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征變化，心率、心律有變化做好心電除顫的準(zhǔn)備。如有異常及時報告醫(yī)生。5 、心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感。再加上陌生的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員緊張的搶救場景加重了患者的緊張心理，使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀況加重。針對他們不同心理狀態(tài)，我們要進(jìn)行耐心解釋，給予心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人的不良心態(tài)，講解心理對疾病的影響。贏得他們的信任，了解自己的病情，并積極配合治療。6 、飲食護(hù)理：給于低熱

12、量、高維生素、低蛋白、低鹽、易消化、清淡飲食，且少量多餐，保持大便通暢。2020/11/1424治療配合使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理使用利尿劑的護(hù)理 使用洋地黃制劑的護(hù)理2020/11/1425治療配合-使用洋地黃制劑的護(hù)理1）洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3）必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測脈搏，當(dāng)脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時

13、務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。2020/11/14265）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：心臟胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)6）洋地黃中毒的處理：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。2020/11/1427出院指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分增加循環(huán)血量心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。休息、活動指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動， 避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因：（90）1、 感染2、 心律失常：心率150/分、或40/分、頻繁的早搏及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯心輸出量降低誘發(fā)心力衰竭3、 心臟負(fù)擔(dān)加重：體力勞動、情緒激動、攝鹽、水過多。202