CRRT上機(jī)及撤機(jī)規(guī)范課件

1、CRRT上機(jī)及撤機(jī)規(guī)范血液透析的發(fā)展史 歷史學(xué)家稱(chēng)最早的透析是在古羅馬皇帝的浴池。在那里四周用大理石鑄造，池水沸騰充滿(mǎn)蒸汽，那些患尿毒癥的人們?cè)谠〕乩锿ㄟ^(guò)出汗和蒸氣浴使體內(nèi)的毒素和水分清除到池水中。在人們尋求有效的透析方法的過(guò)程中，由于毒素和水分地逐漸堆積，無(wú)數(shù)的尿毒癥病人死亡了。通常他們會(huì)靜悄悄地死在家里，有人稱(chēng)之為“dropsy”（浮腫而死）。1854年，蘇格蘭的化學(xué)家Thomas Graham利用牛的膀胱膜做為過(guò)濾分子的膜。在以后的近一個(gè)世紀(jì)里，科學(xué)家們遍尋可以作為半透膜使用的能夠過(guò)濾水分和毒素同時(shí)又不容易破壞的材料。現(xiàn)代透析機(jī)之父 1943年，被公認(rèn)為現(xiàn)代透析機(jī)之父的荷蘭Groning

2、en大學(xué)的年輕醫(yī)生WilliamKolff。為了得到制造透析器必須的材料，他冒著生命危險(xiǎn)偽造文書(shū)，制造了第一個(gè)現(xiàn)代鼓膜透析機(jī)。在其后的10年里，這個(gè)技術(shù)一直被作為全球的臨床標(biāo)準(zhǔn)。Kloff的透析機(jī)非常簡(jiǎn)陋，他應(yīng)用的是一個(gè)巨大的木條制成的旋轉(zhuǎn)的鼓膜，纏繞了3040米醋酸纖維素膜，然后放到一個(gè)巨大的透析液缸里。 20世紀(jì)60年代初，GeorgeSchreine醫(yī)生的戰(zhàn)地診室成為第一個(gè)為慢性腎衰竭病人提供中心透析的地方。他的動(dòng)靜脈分流裝置使血液持續(xù)流出體外循環(huán)往復(fù)，使長(zhǎng)時(shí)間透析成為可能。纖維素膜的產(chǎn)生更促進(jìn)了透析治療在全世界開(kāi)展。傳統(tǒng)CRRT 技術(shù)每天持續(xù)治療24 小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療

3、時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）CRRT的優(yōu)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持穩(wěn)定的MP和有效腎灌注保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保持良好腦血流灌注有效平穩(wěn)保持重癥患者水、電介質(zhì)和酸堿平衡清除較大分子毒素及炎癥介質(zhì)。對(duì)敗血癥和MODS有潛在優(yōu)勢(shì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，生物相容性好 CRRT規(guī)范化治療CRRT的應(yīng)用 CRRT的治療適應(yīng)范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域，從急性腎衰擴(kuò)展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系統(tǒng)，嚴(yán)重心衰、呼衰的輔助治療，成為

4、各種危重病救治中的重要支持措施。CRRT的腎性適應(yīng)癥急性腎衰竭的RRT重?；颊逜RF合并以下情況血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過(guò)重高分解代謝狀態(tài)腦水腫營(yíng)養(yǎng)支持或需大量輸液清除炎癥介質(zhì)（MODS，Sepsis，SIRS）CRRT的腎性適應(yīng)癥慢性腎衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過(guò)重，充血性心衰尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥性神經(jīng)病變CRRT的非腎性適應(yīng)癥各種中毒急性肝衰竭CVVH血漿置換嚴(yán)重水、電介質(zhì)、酸堿失衡（HD/HDF)嚴(yán)重水中毒（SCUF）高鉀、重度血鈉異常（HD/HF)乳酸性酸中度(HDF)擠壓綜合征和橫紋肌溶解綜合征CVVH，CVVHDF/血漿置換急性重癥胰腺炎(CVVHDF)CR

5、RT的非腎性適應(yīng)癥SIRS、Sepsis、MODS 清除炎癥介質(zhì)（對(duì)流和吸附），抑制炎癥反應(yīng)：CVVH/CVVHDFARDS：清除炎癥介質(zhì)，減輕肺水腫CVVH/CVVHDF心肺手術(shù)：SCUF/CVVH血液稀釋、液體過(guò)負(fù)荷、炎癥反應(yīng)激活，導(dǎo)致組織水腫，心肺功能不良充血性心衰：SCUF 有效清除水鈉潴留 有效血容量交感、RAS，血管加壓素釋放 腎小管鈉重吸收 液體過(guò)負(fù)荷，組織水腫 開(kāi)始CRRT的時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī)對(duì)生存率的影響CVVH開(kāi)始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的開(kāi)始)無(wú)論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率Effects of different doses in CV

6、VH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00急性腎功能障礙的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)基于2項(xiàng)指標(biāo)（GFR和UO）GFR 標(biāo)準(zhǔn)*尿量標(biāo)準(zhǔn)R危險(xiǎn) 肌酐增加量 x 1.5 或 GFR減少量 25%UO 50%UO 75%UO 4 周 ESRD終末期腎病高度敏感性高度特異性 Bellomo, et al. Critical Care, 2004RIFLE標(biāo)準(zhǔn)在臨床上的優(yōu)點(diǎn)有哪些？臨床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。RIFLE是確定患者面臨風(fēng)險(xiǎn)的工具。ARF的盡早診斷很可能提供機(jī)會(huì)，進(jìn)行及時(shí)治療。RIF

7、LE分級(jí)系統(tǒng)提供了一套能盡早診斷ARF的標(biāo)準(zhǔn)化的方法 它能促使治療性干預(yù)（例如CRRT）更及時(shí)進(jìn)行。開(kāi)始治療RIFLE 分期患者 CRRT治療一年后的生存率 Bell et al, Nephrol Dial Transplant 2005Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluationCritical Care 2008, 12:R47Surviving Sepsis Campaign: International guidelines 2012嚴(yán)重膿毒癥、急性腎功衰 我們推薦CRRT和IHD (grade 2B)提議

8、對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有AKI的sepsis患者，采用CRRT、而非IHD,以便于易化液體平衡的管理（grade2D)腎臟替代治療我們推薦當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定時(shí)選用CRRT而非IHD (grade 2B)我們推薦當(dāng)AKI合并腦損傷或其它原因引起的顱內(nèi)壓升高或彌漫性腦水腫時(shí)選用CRRT,而非IHD(grade 2B)How much replacement and dialysate do you use?Roncos research你用多少的置換液和透析液Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo

9、 study. Lancet . july 00 1009080706050403020100Group 1(n=146)(Uf = 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)(Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)(Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p 0.001p n.s.p 單純( 10-12 % ) HDI - HDI 復(fù)雜( 85-90 % ) HDI - CRRT 兒童( 1-2 % ) PD - CRRT B/ 非腎科 敗血癥 / 多器官衰竭 臨床尚未定論( drugs vs or + CRRT)嚴(yán)重水腫 急性肺損傷

10、( ARDS )( drugs -NO - CRRT ) 充血性心衰( drugs -CRRT )開(kāi)始時(shí)機(jī)少尿(尿量少于200 ml/12小時(shí))；無(wú)尿(尿量小于50ml/12小時(shí))嚴(yán)重的代謝性酸中毒(PH 小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素濃度大于30 mmol/L);高鉀血癥 (血鉀濃度大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；嚴(yán)重的鈉失衡( 血鈉大于160 或小于115 mmol/L);高熱(體溫大于39。5 C)；臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過(guò)或透析的藥物過(guò)量；在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開(kāi)始CRRT 治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開(kāi)始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999選擇原則IHD無(wú)并發(fā)癥的ARF血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定迅速清除液體/溶質(zhì)糾正電介質(zhì)紊亂,酸堿紊亂CRRT血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定高分解狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)需要較大量的液體清除炎癥介質(zhì)清除患者的情況，各種方法的特性和療效，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件,衡量治療費(fèi)用選擇原則強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)評(píng)估,根據(jù)臨床指標(biāo)及時(shí)修改方案,如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,可首選CRRT,病情相對(duì)穩(wěn)定病人需要活動(dòng)