骨與關(guān)節(jié)化膿性感染課件

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染郭博士版骨與關(guān)節(jié)化膿性感染郭博士版骨與關(guān)節(jié)化膿性感染郭博士版 主講： 博士郭偉韜骨及關(guān)節(jié)化膿性感染同學(xué)們，上課前請先看兩組圖片。 病例 1. 患兒王某、男性、7歲，因雙小腿 突然腫痛，伴全身寒戰(zhàn)、高熱16天， 擬診為“雙小腿急性化膿性骨髓炎”入院。 病例 2. 患兒李某、男、6歲，因右膝關(guān)節(jié)突然腫痛, 伴全身寒戰(zhàn)、高熱3天，擬診為“右膝關(guān)節(jié)急性化膿性關(guān)節(jié)炎” 入院。問題一 上述兩病例有何共同的臨床特點(diǎn)？請思考以下問題 少年兒童。 發(fā)病急驟。 全身寒戰(zhàn)、高熱。 局部明顯紅腫。 問題二 上述兩病例有何區(qū)別？病例1. 病變部位:雙小腿 診斷:雙小腿急性化膿性骨髓炎病例2. 病變部位

2、:右膝關(guān)節(jié) 診斷:右膝關(guān)節(jié)急性化膿性關(guān)節(jié)炎 問題三 何謂化膿性骨髓炎？第一節(jié) 化膿性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)化膿性骨髓炎是一種常見病，病因為化膿性細(xì)菌感染。本病涉及骨膜、骨質(zhì)及骨髓組織(bone- marrow)。感染途徑 (infective pathway)其它部位的化膿性病灶的細(xì)菌經(jīng)血播散至骨骼 血源性骨髓炎(hematogenous osteomyelitis)。開放性骨折或骨折術(shù)后感染 創(chuàng)傷后骨髓炎(post-traumatic osteomyelitis)。鄰近軟組織感染蔓延 外來性骨髓炎(extrinsic osteomyelitis)。一 急

3、性血源性骨髓炎 (acute hematogenous osteomyelitis)病因(Etiology) 金黃色葡萄球菌乙型鏈球菌流感桿菌感 染經(jīng)血源性播散。 原發(fā)灶菌血癥長骨干骺端菌栓滯留繁殖 骨髓炎。小兒長骨干骺端血液循環(huán)好發(fā)部位 (frequently-occurring position) 兒童長骨干骺端(metaphysis)。病理 (pathology）干骺端骨質(zhì)破壞死骨形成新骨形成兒童股骨干骺端 擴(kuò)散途徑干骺端菌栓阻塞小血管骨壞死、充血、滲出、白細(xì)胞浸潤局部骨膿腫 2. 破壞骨小梁 進(jìn)入骨髓腔 3. 沖破骨骺骺板進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 1. 通過哈佛管骨膜下膿腫 擴(kuò)散途徑干骺端菌栓阻塞小

4、血管骨壞死、充血、滲出、白細(xì)胞浸潤局部骨膿腫 1. 通過哈佛管骨膜下膿腫 3. 沖破骨骺骺板進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 2. 破壞骨小梁 進(jìn)入骨髓腔 擴(kuò)散途徑干骺端菌栓阻塞小血管骨壞死、充血、滲出、白細(xì)胞浸潤局部骨膿腫 1. 通過哈佛管骨膜下膿腫 2. 破壞骨小梁 進(jìn)入骨髓腔 3. 沖破骨骺骺板進(jìn)入關(guān)節(jié)腔臨床表現(xiàn)(clinical manifestation)兒童多見，脛骨上段、股骨下段肱骨、髂骨。往往有外傷史。病程34周。急性感染全身癥狀： 起病急，寒戰(zhàn)、高熱（39C）、激惹、嘔吐。重者昏迷，感染休克。臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 局部癥狀(local symptoms) 患部劇

5、痛、皮溫高，拒動水腫，壓痛明顯（骨膜下膿腫形成） 疼痛減輕（深部膿腫） 竇道形成（進(jìn)入慢性階段） 竇道閉合。穿破骨膜穿破皮膚臨床檢查(clinical examination)1. 白細(xì)胞計數(shù)10109L，GR 90。2. 血培養(yǎng)+藥敏。3. 局部膿腫分層穿刺。4. X線檢查： 兩周內(nèi)往往無異常發(fā)現(xiàn)。 干骺端骨質(zhì)稀疏及層狀骨膜反應(yīng)（早期 微小膿腫），蟲蛀樣破壞（較大膿腫）。 急性早期 發(fā)病后13天 急性期 發(fā)病后22天 急性晚期 發(fā)病后40天 慢性期 發(fā)病后80天 慢性期 發(fā)病后120天 急性血源性骨髓炎X線表現(xiàn)臨床檢查(clinical examination)5. 行CT(computed

6、 tomography)檢查。6.同位素99mTc骨掃描：48小時即有異常發(fā)現(xiàn)。7. MRI(megnetic resonance imaging)有早期 診斷價值。診斷 (diagnosis)疾病診斷 急驟高熱及毒血癥表現(xiàn)。 長骨干骺端疼痛劇烈而拒動。 局部明顯壓痛。 WBC、GR值增高。 MRI有早期診斷價值。病因診斷 血培養(yǎng)及分層穿刺液培養(yǎng)。鑒別診斷(differential diagnosis) 一、 蜂窩織炎和深部膿腫 二、 風(fēng)濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎 三、 骨肉瘤和尤文氏瘤 治療(therapy) 早期診斷、早期治療是關(guān)鍵！ 1.抗生素治療(antibacterial therapy)

7、早期（5天內(nèi)）、足量、聯(lián)合。 抗生素治療后的結(jié)果： 在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀消失。 在X線片改變出現(xiàn)后全身及局部癥狀消失。 以上兩種情況不需要手術(shù)，繼續(xù)抗生素治療 36周。 治療(therapy) 全身癥狀消退而局部癥狀加劇。 全身癥狀和局部癥狀均不消退。 以上兩種情況需要手術(shù)治療。目的 引流膿液，減少毒血癥狀。 防止轉(zhuǎn)為慢性。時機(jī) 抗生素治療后23天仍不能控制局部癥狀者。術(shù)式 鉆孔引流或開窗減壓。傷口處理 閉式灌洗引流。 單純閉式引流。 傷口填充碘仿紗條，延遲縫合。2. 手術(shù)治療(surgical therapy) 3. 全身輔助治療(General auxiliary therap

8、y) 降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)熱量、中藥、少量多次輸新鮮血 液。 4. 局部輔助治療(local auxiliary therapy) 制動、肢體牽引、石膏固定，以止痛、防止關(guān)節(jié) 攣縮及病理骨折。治療新進(jìn)展中西醫(yī)結(jié)合的治療 西醫(yī)：側(cè)重手術(shù)抗菌素。 中醫(yī)：通過辨證，急性骨髓炎重在解毒祛 瘀（黃連解毒湯加減）；慢性骨髓 炎重在補(bǔ)虛祛瘀（固本養(yǎng)榮湯加 減）。 中藥外用：浴敷散外洗。 化膿性脊椎炎 (suppurative spondylitis) (自學(xué)內(nèi)容)二 慢性骨髓炎(chronic osteomyelitis)原因(pathogeny) 1. 急性感染期未徹底控制。 2. 低毒性感染。病理(patho

9、logy) 破壞、吸收死骨形成 竇道排出。新骨替代骨皮質(zhì)增厚、密度增加。骨外膜成骨，骨殼形成。病灶區(qū)骨組織死腔形成。死腔死骨臨床表現(xiàn)(clinical manifestation)靜止期 無癥狀。急性期 疼痛，局部紅腫熱痛，體溫升高， 竇道口開放，排出膿和死骨片。慢性期 有竇道形成，周邊疤痕、肉芽形 成。長期不愈。肢體變形，皮膚 疤痕，關(guān)節(jié)攣縮，病理骨折。 X線表現(xiàn)(X-ray manifestation)早期有蟲蛀樣骨破壞和骨質(zhì)疏松。骨膜反應(yīng)。 以手術(shù)治療為主。術(shù)式：病灶清除術(shù)。 手術(shù)指征 有死骨、死腔、竇道流膿。 手術(shù)禁忌征 慢性骨髓炎急性發(fā)作。 大塊死骨形成而包殼尚未充分形成。 手術(shù)目的

10、 清除病灶、消炎死腔、傷口閉合。 消滅死腔方法 1.碟形手術(shù) 2. 肌瓣填塞 3.閉式 灌洗 4. 慶大霉素骨水泥珠鏈填 塞和二期植骨。治療(therapy) 術(shù)前片手術(shù)示例：股骨慢性骨髓炎病 灶清除+閉式灌洗術(shù)術(shù)前實照 術(shù)中所鑿骨槽 引流管放置手術(shù)示例：股骨慢性骨髓炎病 灶清除+閉式灌洗術(shù)術(shù)后閉式灌洗術(shù)后片手術(shù)示例：股骨慢性骨髓炎病 灶清除+閉式灌洗術(shù)治療新進(jìn)展 5碘伏灌洗液的應(yīng)用。 高壓氧治療：降低截肢率。局限性骨膿腫 (Brodies膿腫) (自學(xué)內(nèi)容) 硬化性骨髓炎 (Garres osteomyelitis) (自學(xué)內(nèi)容) 創(chuàng)傷后骨髓炎(protraumatic osteomyeli

11、tis) (自學(xué)內(nèi)容)問題四 何謂化膿性關(guān)節(jié)炎?第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎（suppurative arthritis)特點(diǎn) 兒童多見，常見于膝、髖關(guān)節(jié)。致病菌 金葡菌多見。感染途徑 血源性播散。 直接蔓延。 開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。 醫(yī)源性感染。 漿液性滲出期：滑膜充血水腫，白細(xì) 胞浸潤和漿液滲出，關(guān)節(jié)液清，軟骨無破壞，功能可保正常。 漿液性纖維素滲出期：液混，纖維蛋白沉積，軟骨破壞，有功能障礙。 膿性滲出期：關(guān)節(jié)液混，膿性，軟骨破壞，累及軟骨下骨質(zhì)，關(guān)節(jié)功能明顯障礙，強(qiáng)直。病理（pathology)臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 一般全身癥狀 起病急，寒戰(zhàn)、高熱 39C，譫妄、昏迷。 局部癥狀 關(guān)節(jié)迅速紅腫熱痛、功能障礙。 X線所見 較晚，不是早期診斷依據(jù)。 急性期九個月后臨床檢查(clinical examination)化驗 WBC10109L，關(guān)節(jié)液鏡檢見多量膿 細(xì)胞。血培養(yǎng)陽性。X線表現(xiàn) 鑒別診斷(differential diagnosis)早期足量，全身性應(yīng)用抗菌素。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗。關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗。關(guān)節(jié)切開引流、灌洗。關(guān)節(jié)持續(xù)性被動活動，3周后改為主動。關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)。治療(therapy)化膿性關(guān)節(jié)炎治療新進(jìn)展關(guān)節(jié)鏡下清理及術(shù)后大流量短程持續(xù)灌洗。金屬導(dǎo)針