主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理IABP課件

1、主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理簡 史1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念1968年，在心源性休克的病人中付諸實(shí)施 最初，IABP要求外科手術(shù)經(jīng)股動脈直接切開插入，1980年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進(jìn)入臨床常規(guī)使用成為可能簡 史1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理IABP課件主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理IABP課件主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理IABP課件主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理IABP課件反搏原理反搏原理充氣時(shí)機(jī)：在心臟舒張期升高舒張壓力增加冠脈血流增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注

2、充氣益處:充氣時(shí)機(jī)：在心臟舒張期升高舒張壓力充氣益處:放氣時(shí)機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間放氣益處:減少后負(fù)荷縮短等容收縮期（IVC）增加每搏量增加前向血流并改善腦的灌注 放氣時(shí)機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間減少后負(fù)荷球囊導(dǎo)管位置接IABP機(jī)器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟球囊導(dǎo)管位置接IABP機(jī)器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟阻斷主動脈截面積：球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動脈直徑的80-90%。如果球囊的太大，會損傷主動脈；而球囊的體積太小，反搏會無效。IAB 導(dǎo)管阻塞面積阻斷主動脈截面積：IAB 導(dǎo)管阻塞面積臨床表現(xiàn)心肌缺血癥狀減少冠脈血流增加減少后負(fù)荷減少心肌耗氧充氣放氣臨床表現(xiàn)心肌缺血癥狀

3、減少充氣放氣臨床表現(xiàn)增加心輸出量： 0.5 1 L/min增加尿量減低前負(fù)荷減少肺水腫改善精神狀態(tài)減慢心率減少乳酸酸中毒提高脈率及脈壓差充氣放氣臨床表現(xiàn)增加心輸出量： 0.5 1 L/min充氣放氣內(nèi)科適應(yīng)癥心源性休克 (SBP80mmHg的低血壓和中心靜脈壓20mmHg或CI1.8L/min/m2，或用正性肌力藥物及IABP維持上述參數(shù)。)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌斷裂、二尖瓣關(guān)閉不全室間隔穿孔血液動力學(xué)損害相關(guān)的難治性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛心梗面積有擴(kuò)大危險(xiǎn)者預(yù)防性支持（高危的血管成型術(shù)病人） 冠狀動脈造影檢查PTCA、支架 溶栓治療瓣膜狹窄者室間隔缺損室壁瘤休克前狀態(tài)感染性休克心臟

4、移植前的過渡措施 內(nèi)科適應(yīng)癥心源性休克預(yù)防性支持（高危的血管成型術(shù)病人） 心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛缺血相關(guān)的室性心律失常22 AMI患者藥物難以控制的室性心律失常，其中19例置入IABP，12例得以控制（ Study at Massachusetts General Hospital ）心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛心肌缺血PRIMARY PTCA and the IABPPAMI I (Ohman et al 1994)急診 心導(dǎo)管治療減少8%再閉塞率降低22%PAMI II (Grines et al 2019)再閉塞率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在改善預(yù)后的趨勢心肌缺血PRIMARY PTCA and the

5、IABPGUSTO-1試驗(yàn)早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。GUSTO-1試驗(yàn)早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性SHOCK 試驗(yàn)IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低死亡率， IABP結(jié)合溶栓、 PCI/CABG比單獨(dú)藥物治療能明顯降低死亡率。溶栓和IABP后迅速轉(zhuǎn)移到有PCI技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行治療。SHOCK 試驗(yàn)IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低死BARRON HV(23180例分析)IABP與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源性休克的AMI患者能明顯降低死亡率（67%-49%）。由于PCI的應(yīng)用，IABP的益處似不如以上顯著。B

6、ARRON HV(23180例分析)IABP與溶栓治療相結(jié)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥在急性乳頭肌斷裂、MR或室間隔穿孔的病人，反搏導(dǎo)致后負(fù)荷減少能大量減少返流量和分流量，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺毛細(xì)血管嵌壓。單獨(dú)應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率。對反復(fù)缺血和并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥的心肌梗死，IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時(shí)手段，以幫助過渡到血液動力學(xué)狀況穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行冠狀動脈成型術(shù)和其它再血管化措施心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥在急性乳頭肌斷裂、MR或室間隔穿孔的病人，外科適應(yīng)癥心臟手術(shù)術(shù)后低心排脫機(jī)困難者（脫體外循環(huán)機(jī)）預(yù)防性支持非心臟手術(shù) 麻醉誘導(dǎo)期外科適應(yīng)癥心臟手術(shù)術(shù)后低心排絕對禁忌

7、癥 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈夾層動脈瘤 絕對禁忌癥 主動脈瓣關(guān)閉不全相對禁忌癥 嚴(yán)重的凝血功能障礙終末期心肌病嚴(yán)重周圍動脈硬化膿毒癥疾病終末期腹主動脈瘤相對禁忌癥 嚴(yán)重的凝血功能障礙IABP的并發(fā)癥(5-35%)血栓形成、栓塞，肢體缺血?jiǎng)用}夾層、穿通出血感染血小板減少合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加女性病人糖尿病病人吸煙者IABP的并發(fā)癥(5-35%)血栓形成、栓塞，肢體缺血合并IABP導(dǎo)管置入流程IABP導(dǎo)管置入流程物品準(zhǔn)備消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套局部麻醉物品：麻醉藥無菌洞巾及無菌單IABP導(dǎo)管壓力傳導(dǎo)組肝素生理鹽水輸血加壓袋物品準(zhǔn)備消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套IABP導(dǎo)管

8、穿刺包IABP導(dǎo)管其他IABP機(jī)器用氦氣管常用型號：ARROW：40ml，30ml Datascope：40ml ，34mlIABP導(dǎo)管穿刺包導(dǎo)管部分導(dǎo)管部分穿刺部分穿刺部分穿刺部位準(zhǔn)備:1. Shave2. Scrub 3. Drape 穿刺部位準(zhǔn)備:1. Shave局麻下經(jīng)股動脈穿刺置入IABP導(dǎo)管局麻下穿刺股動脈ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE穿刺股動脈ACCESS WITH OR WITHOUT RA置入導(dǎo)絲置入導(dǎo)絲導(dǎo)絲定位導(dǎo)絲定位將穿刺點(diǎn)處皮膚切開 2mm THIS STEP MAY BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE

9、 INSERTION將穿刺點(diǎn)處皮膚切開 2mm THIS STEP MAY BE用前置擴(kuò)張器擴(kuò)張用前置擴(kuò)張器擴(kuò)張將鞘及后置擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲置入將鞘及后置擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲置入取出導(dǎo)管取出導(dǎo)管沖洗中央腔水沖洗中央腔水置入導(dǎo)管1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.置入導(dǎo)管1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTOIAB Advanced to 2cm below Left Subclavian1.X 線透視下定位2.床旁估測穿刺點(diǎn)至胸骨角距離IAB Advance

10、d to 2cm below Lef中央腔與壓力導(dǎo)管連接中央腔與壓力導(dǎo)管連接套上保護(hù)套 套上保護(hù)套 連接氦氣管連接氦氣管固定導(dǎo)管縫合固定穿刺鞘或止血鞘縫合固定氦氣管之Y型端固定導(dǎo)管縫合固定穿刺鞘或止血鞘主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理IABP課件術(shù)后處理觀察反搏效果血流動力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷監(jiān)測血常規(guī)IABP導(dǎo)管位置正確與否 (床旁胸片)IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例 預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素、制酸劑監(jiān)測APTT（60-80S），應(yīng)用靜脈肝素（LMWH?）術(shù)后處理觀察反搏效果主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理IA

11、BP課件撤機(jī)血液動力學(xué)相對穩(wěn)定（癥狀，體征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等）降低輔助比率：1:1，1:2，1:3-4撤機(jī)血液動力學(xué)相對穩(wěn)定（癥狀，體征，BP、P、R、尿量，CI反搏量的喪失病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響反搏的增加和觸發(fā)。竇速超過120 bpm會縮短舒張期和損害球囊的充盈。的 (反搏頻率降到1:2) 房顫產(chǎn)生R-R間期的變異(球囊較早放氣)如果IABP混淆了起博刺激信號和QRS波群，心房起博的刺激信號會干擾反搏，導(dǎo)致較早期的放氣 機(jī)械因素:球囊太小主動脈的放置位置太低系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全反搏量的喪失病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響反搏的怎樣才能正確調(diào)節(jié)

12、充、放氣時(shí)機(jī)?根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié)（1:2輔助）怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時(shí)機(jī)?根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié)主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理IABP課件動脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP舒張期切跡（DN）AVOAVOAEDPIVC25% SV75% SVXX動脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP舒張期切跡（DN主動脈氣囊反搏術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理IABP課件APSP舒張期增壓（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏動輔助后搏動假設(shè)： BP = 90/70APSP舒張期增壓（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAE動脈壓力波形圖Without IABP

13、With IABP assist 1:2動脈壓力波形圖Without IABPWith IABP aEKGEKGPDP 應(yīng)大于PSP （PDPPSP）除非:1. 病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量2. 導(dǎo)管位置太低3. 嚴(yán)重低血容量4. 球囊充氣量太小5. 體循環(huán)阻力太低PSPPDPPDP 應(yīng)大于PSP （PDPPSP）1. 病人每搏量遠(yuǎn)inflation將充氣時(shí)機(jī)向前調(diào)節(jié)暴露DNinflation將充氣時(shí)機(jī)向前調(diào)節(jié)暴露DNinflationDN比較充氣時(shí)機(jī)和 DN 的位置inflationDN比較充氣時(shí)機(jī)和 DN 的位置deflationIAB 放氣時(shí)圖形與正常動脈波形比較deflationIAB

14、放氣時(shí)圖形與正常動脈波形比較APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時(shí)機(jī): APSP PSPAPSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時(shí)機(jī): APSP PSP BAEDP 40ms 充氣過早如果可見DN 充氣過晚 充放氣時(shí)機(jī)三步曲充氣1在DN前充氣 如果在DN前充放氣時(shí)機(jī)三步曲放氣2. BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放氣過晚3. APSP PSP 如果 APSP = PSP 放氣過早充放氣時(shí)機(jī)三步曲放氣2. BAEDP PAEDP 充、放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤充氣過早充氣過晚放氣過早

15、放氣過晚 充、放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤充氣過早充氣過早充氣過早血流動力學(xué)影響 主動脈瓣提前關(guān)閉 每搏量/心輸出量減少 前負(fù)荷增加 血流動力學(xué)影響 主動脈瓣提前關(guān)閉矯正過程矯正過程充氣過晚充氣過晚血流動力學(xué)影響PDP 增加不明顯冠狀動脈血流增加不顯著血流動力學(xué)影響PDP 增加不明顯放氣過早放氣過早血流動力學(xué)影響 主動脈根部壓力達(dá)到新的平衡 后負(fù)荷減低不明顯 心肌耗氧未減少血流動力學(xué)影響 主動脈根部壓力達(dá)到新的平衡 矯正放氣過早矯正放氣過早放氣過晚放氣過晚血流動力學(xué)影響 增加左室作功/增加心肌耗氧 心輸出量減少，PAWP增加血流動力學(xué)影響 增加左室作功/增加心肌耗氧矯正放氣過晚矯正放氣過晚觀察1:2反搏比率時(shí)

16、的壓力波形圖上的標(biāo)記有無舒張期切跡（DN）無有充氣過晚舒張末期有無U形波無有放氣過早BAEDP140 bpm。自動房顫模式：適于R-R間期不斷變化的情況心室起搏：適于100%心室起搏或房室起搏的病人心房起搏：適于100%心房起搏的病人壓力模式：應(yīng)用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)信號，適于無法獲得心電信號的情況內(nèi)在模擬觸發(fā)：充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情況無關(guān)。適于沒有心電信號和心臟輸出的情況。觸發(fā)模式心電標(biāo)準(zhǔn)模式：預(yù)設(shè)觸發(fā)模式。計(jì)算機(jī)分析QRS波型的高度和斜率正常竇律竇速電刀干擾竇律伴早搏竇律伴間隙室上速房撲房顫心房起搏心室起搏束枝阻滯，室速心肺復(fù)蘇搭橋脈流監(jiān)測心電標(biāo)準(zhǔn)心電峰值自動房顫心室起搏心房起搏壓力模式內(nèi)在模擬正常竇律竇速電刀干擾竇律伴早搏竇律伴間隙室上速房撲房顫心房起輔助比率1:1， 1:2， 1:4， 1:8輔助比率1:1， 1:2， 1:4， 1:8打印系統(tǒng)