抗菌藥物臨床應(yīng)用和規(guī)范化管理知識培訓(xùn)2011.11.141課件

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用和規(guī)范化管理知識培訓(xùn)重慶市第九人民醫(yī)院抗菌藥物的前世今生抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定1、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號） 2、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號3、醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 20114、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011112號）5、2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 6、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定 2011明確醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機構(gòu)抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人明確對抗菌藥物實施非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理：強化處方點評制

2、度對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物處方資格進(jìn)行限定加大監(jiān)督管理力度加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素細(xì)菌抗菌藥物抗菌作用耐藥性體內(nèi)過程防治作用、不良反應(yīng)抗病能力致病作用二、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染。免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能控制的混合感染。 需氧菌+厭氧菌；2種或2種以上病原菌。 單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染。 感染性心內(nèi)膜炎；敗血癥。二、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 需長程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染。 如結(jié)核病(利福平+INH)、深部真菌病。

3、產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用，降低毒副作用。 -內(nèi)酰胺類+氨基苷類；兩性霉素B+氟胞嘧啶。一般藥物不易滲入感染部位： 如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染。肝腎功能減退患者老年患者嬰幼兒孕婦、哺乳期婦女三、特殊病人的抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1、預(yù)防一種或兩種特定病原菌引起的感染，可能有效2、預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。四、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用內(nèi)科預(yù)防用藥 綜合病癥預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法昏迷(1)體溫38(2)周圍血象白

4、細(xì)胞12X109/L，中性粒細(xì)胞080(3)呼吸道分泌物明顯增加(喉頭痰鳴)(4)有多器官功能衰竭(5)糖尿病酮癥酸中毒(6)心肺復(fù)蘇后(1)定期進(jìn)行菌群調(diào)查(2)符合左側(cè)用藥指征中的一項以上，按優(yōu)勢菌藥敏試驗選藥(3)消化道局部去污染中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞1X109L(1)成人可選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，小兒可選用大環(huán)內(nèi)酯類等(2)必要時進(jìn)行腸道局部去污染細(xì)胞免疫功能低下，抗體生成障礙(1)與急性傳染病有密切接觸史(2)進(jìn)行導(dǎo)尿、安裝人工起搏器、病灶活檢等侵入性操作(1)根據(jù)各種可能病原體預(yù)防用藥(2)操作前預(yù)防用藥1次上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一項者(1)疑有繼發(fā)細(xì)菌感染(2)年齡6

5、0歲(3)周圍血象白細(xì)胞10X 109/L，中性粒細(xì)胞080針對病原菌選藥，以內(nèi)酰胺類藥物為佳外科手術(shù)預(yù)防用藥2、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。四、抗菌藥物

6、的預(yù)防應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防用藥 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 四、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防用藥 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌。 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。四、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)

7、防用藥給藥方法： 清潔手術(shù)：在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。四、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法： 清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。 污染手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長。 對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 四、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物用藥時機與SSI發(fā)生率的關(guān)系用藥時機定義與描述SSI發(fā)生率

8、早期手術(shù)前224h3.80%術(shù)前手術(shù)前2h內(nèi)0.60%術(shù)中手術(shù)開始后03h1.40%術(shù)后手術(shù)開始后3h24h3.30%豐嘉駒. 抗菌藥物的合理使用-上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則（試行）解讀J. 藥品評價，2008，5（9）：393-400.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代

9、頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用

10、管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 五、抗菌藥物不良反應(yīng)(一)毒性反應(yīng) 毒性反應(yīng)是抗生素所引起的各種不良反應(yīng)中最常見的一種。神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎、胃腸等(二)過敏性反應(yīng) 幾乎每一種抗生素都可引起過敏性反應(yīng)。過敏性休克、藥物熱(三)二重感染 二重感染難以控制，死亡率較高。 長期應(yīng)用廣譜抗生素、嬰兒、老年人、衰弱者、有嚴(yán)重疾病患者及進(jìn)行腹部手術(shù)者易患。難辨梭狀芽孢桿菌 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。 1、非限

11、制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。一般用于輕度與局部感染患者。 六、抗菌藥物的三級管理使用管理辦法1、非限制使用：初級醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具處方；2、限制使用：應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；3、特殊使用：應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。4、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。六、抗菌藥物的三級管理 盡早開始經(jīng)驗性抗菌治療 開始抗菌治療時間應(yīng)短于4h。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克則應(yīng)在臨床診斷后1h內(nèi)開始經(jīng)驗性抗菌治療。 “降階梯”治療策略 也就是經(jīng)驗性治療向靶向治療的轉(zhuǎn)換。主要適用于重癥感染，初始經(jīng)驗性治療通常覆蓋前34位主要病原菌，轉(zhuǎn)為靶向治療即可大大減少聯(lián)合用藥的種類，謂之“降階梯” 。 運用抗菌藥物PKPD原理指導(dǎo)臨床用藥抗菌藥物合理使用的新觀點及實踐短程治療 減少抗菌藥物暴露時間可以降低耐藥。短程治療適用于無多耐藥危險因素、免疫健全宿主胞外菌的早期急性感