甲亢ATD的治療課件

1、 甲亢的ATD治療THY/2015/SL01V2,有效期至2016.1 宜昌市夷陵醫(yī)院內(nèi)分泌科蔡 忠甲 亢 與 ATD中國人群臨床甲亢患病率高達(dá)1.1%1. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD,et al. J Clin Endocrinol Metab, 2002,87: 489-499.2. 滕衛(wèi)平. 2010年中華醫(yī)學(xué)會第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議大會報告.甲亢患病率（%） 美國甲亢患病率數(shù)據(jù)來自美國國家健康營養(yǎng)調(diào)研（1988-1994年），本次調(diào)研樣本為17,353名12歲各地區(qū)、各種族人群。甲亢患病率數(shù)據(jù)根據(jù)血TSH水平和T4水平判定。 中國甲亢

2、患病率數(shù)據(jù)來自中國醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所甲狀腺疾病調(diào)研（2010年）。10城市共15,181例城市社區(qū)居民（20歲）接受調(diào)查。甲亢治療包括三種方式3.Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, et al. Thyroid,1991,1(2):129-35.4.Burch HB, Burman KD, Cooper DS. J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97(12):4549-58. ATD是甲亢的主要治療方式數(shù)據(jù)來自TES/ATA/AACE在2011年發(fā)起的調(diào)研：3個協(xié)會共計730名會員參與Graves病臨床治療方式的在線問卷調(diào)查，參與

3、者來自北美、歐洲、拉丁美洲、亞太和中東等5個地區(qū)。結(jié)果顯示，在所有地區(qū)中，ATD在甲亢治療中占53.9%。備注：TES=內(nèi)分泌協(xié)會；ATA=美國甲狀腺協(xié)會；AACE=美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會；ATD=抗甲狀腺藥物；RAI=放射性碘亞太地區(qū)：70.6%甲亢選擇ATD2011調(diào)研ATD常用藥物：咪唑類和嘧啶類硫脲分類化學(xué)名稱常用名縮寫劑量咪唑類甲巰咪唑賽治Thyrozol10mg甲巰咪唑他巴唑MMI5mg嘧啶類丙基硫氧嘧啶丙塞優(yōu)PTU50mgMMI和PTU是最常用的藥物甲巰咪唑（MMI） 被推薦為甲亢初始藥物治療的首選用于甲亢的主要治療或放射性碘及手術(shù)治療的前期準(zhǔn)備丙基巰氧嘧啶（PTU）僅適用于妊娠

4、合并甲亢、甲亢危象患者對MMI治療不敏感，但仍需繼續(xù)抗甲亢藥物治療的患者5.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中國甲狀腺疾病診治指南（2007版）6.Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Thyroid, 2011, 21(6):593-646. 病例分享1.初診或復(fù)發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.選擇ATD治療且治療一段時間后出現(xiàn)肝功能損害不良反應(yīng)3.ATD治療前無肝炎史，肝功能正常 一般信息：女，49歲 就診原因：2013年8月患者因“間斷發(fā)熱、惡心腹脹半個月”來院就診 家族史：其姑姑有甲亢病史 既往史：頸椎病史，無病毒性和自身免疫性肝炎史，否認(rèn)傳染病史、手術(shù)、外

5、傷史 2013年3月因“發(fā)現(xiàn)頸部腫大一月，伴怕熱多汗”至本院門診就診，當(dāng)時無體重減輕，無明顯心悸 體格檢查：神清，甲狀腺II-III腫大，質(zhì)地軟，未捫及結(jié)節(jié)，聽診雙側(cè)聞及血管音，HR 110次/分，手震顫（+） 家族史：其姑姑有甲亢病史，否認(rèn)藥物過敏史 診斷 Graves甲亢 治療 門診醫(yī)生給予丙基硫氧嘧啶片（PTU）日總劑量為300mg ，分三次口服，每月根據(jù)甲狀腺功能水平調(diào)整藥物劑量。 2013年8月因“間斷發(fā)熱、惡心腹脹半個月”至本院門診就診。 體格檢查：神清，甲狀腺II-III腫大，質(zhì)地軟，未捫及結(jié)節(jié)，聽診雙側(cè)聞及血管音，HR 110次/分，手震顫（+）；肝區(qū)壓痛。心肺及其他臟器未見異

6、常。 肝臟CT：顯示肝密度廣泛減低 腹部B超：肝臟形態(tài)略飽滿，各葉比例略失調(diào)。 甲狀腺B超：甲狀腺腺體回聲減低、增粗，分布不均勻，血流信號豐富，呈“火海征” 1.Graves甲亢 2.抗甲狀腺藥物導(dǎo)致肝損害 收住入院并停用PTU 保肝降黃治療：入院后給予復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿、舒肝寧、木糖醇氨基酸、高滲糖、維生素靜滴，熊去氧膽酸口服。 復(fù)查肝功 出院：入院第21d，凝血常規(guī)正常，患者要求出院。囑每周復(fù)診隨訪。時間ASTALTGGTTBILDBIL入院后6d2966U/L1658U/L96U/L659 mol/L367.3 mol/L入院后14d211U/L275U/L118U/L381

7、mol/L229.3 mol/L入院后20d60U/L92U/L114U/L114.3 mol/L85.3 mol/L 出院后1月肝功恢復(fù)正常 復(fù)查甲功ATD治療：換用賽治20mg/d。并囑每月門診隨訪。FT3FT4TSHTRAbTPOAb11.16 pmol/L69.18pmol/L0.001IU/ml25.6 U/L95 U/L本例病例小結(jié)甲亢患者進(jìn)行抗甲狀腺治療時肝功能損害發(fā)生率雖然很低，但仍需密切關(guān)注本例患者使用PTU治療后發(fā)生嚴(yán)重肝損事件，經(jīng)保肝治療后更換為MMI治療，患者目前病情穩(wěn)定MMI和PTU在臨床應(yīng)用中的有效性和安全性循 證 證 據(jù)病 例 分 享7.Nakamura H, N

8、oh JY, Itoh K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(6):2157-62.使FT4正?；幕颊弑壤篗MI顯著優(yōu)于PTUP=0.006P=0.057P=0.001治療后FT4正常化患者比例來自日本的一項由4所醫(yī)院參與的前瞻性對照研究，比較MMI與PTU治療Graves甲亢的療效診斷為Graves甲亢的患者分為MMI 30mg/d組（n=135）和PTU 300mg/d組（n=114）研究 1血清T4正常化所需時間：MMI顯著少于PTUP0.05血清T4正?；钑r間（M）來自日本的一項回顧性性協(xié)作研究，比較MMI與PTU治療青少年Gr

9、aves甲亢的療效及安全性133名診斷為Graves甲亢的青少年患者，分為MMI組（n=64）和PTU組（n=69），根據(jù)ATD起始劑量分為4個亞組：M1組（MMI0.75mg/kg，n=34）、M2組（MMI0.75mg/kg，n=30）、P1組（PTU7.5mg/kg，n=24）和P2組（ PTU7.5mg/kg，n=45）8.Sato H, Minagawa M, Sasaki N, et al. J Pediatr Endocrinol Metab, 2011, 24(5-6):257-63.P0.01研究 2P0.01MMI VS. PTU安全性療 效總不良反應(yīng)發(fā)生率：PTU顯著高于

10、MMI7.Nakamura H, Noh JY, Itoh K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(6):2157-62.8.Sato H, Minagawa M, Sasaki N, et al. J Pediatr Endocrinol Metab, 2011, 24(5-6):257-63.來自日本的一項由4所醫(yī)院參與的前瞻性對照研究，比較MMI與PTU治療Graves甲亢的療效及副作用診斷為Graves甲亢的患者，分為MMI 30mg/d組（n=135）和PTU 300mg/d組（n=114）不良反應(yīng)包括皮疹、肝損、白細(xì)胞減少及其他P=0

11、.007研究 1P0.01P0.05不良反應(yīng)發(fā)生率（%）來自日本的一項回顧性性協(xié)作研究，比較MMI與PTU治療青少年Graves甲亢的療效及安全性133名診斷為Graves甲亢的青少年患者，分為MMI組（n=64）和PTU組（n=69），根據(jù)ATD起始劑量分為4個亞組：M1組（MMI0.75mg/kg，n=34）、M2組（MMI0.75mg/kg，n=30）、P1組（PTU7.5mg/kg，n=24 ）和P2組（PTU7.5mg/kg，n=45）不良反應(yīng)包括皮疹、中性粒細(xì)胞減少、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、肝損、惡心等研究 2患者比例7.Nakamura H, Noh JY, Itoh K, et al.

12、J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(6):2157-62.肝損發(fā)生率：PTU顯著高于MMIP0.001患者比例來自日本的一項由4所醫(yī)院參與的前瞻性對照研究，比較MMI與PTU治療Graves甲亢的療效及副作用診斷為Graves甲亢的患者，分為MMI 30mg/d組（n=135）和PTU 300mg/d組（n=114）研究 1PTU因嚴(yán)重肝損事件被FDA黑框警告不良反應(yīng)報告例數(shù)10.Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab. 2010, 95(7):3260-7.FDA不良反應(yīng)報告系統(tǒng)（AERS）：1968至2

13、008年的40年間，在17歲以下年齡組中MMI無嚴(yán)重肝損報告FDA建議 甲巰咪唑、放射性碘或外科手術(shù)不耐受的患者，可選擇使用PTU PTU可作為妊娠早期的選擇基于眾多循證證據(jù)，最新權(quán)威推薦6.Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Thyroid, 2011, 21(6):593-646. “Graves甲亢患者選擇ATD治療時，應(yīng)首選MMI”來自真實世界的數(shù)據(jù)2010年FDA報告：MMI已成為ATD治療主要用藥FDA處方調(diào)查： 2008年MMI處方量為1,360,000，ATD市場占有達(dá)77%，已成為ATD治療首選藥物11.Emiliano AB

14、, Governale L, Parks M, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(5):2227-33. 158,0001,360,000348,000415,0001991年至2008年間，MMI處方量增加了9倍，PTU僅增加19%數(shù)據(jù)來自TES/ATA/AACE在2011年發(fā)起的調(diào)研：3個協(xié)會共計730名會員參與Graves病臨床治療方式的在線問卷調(diào)查TES：內(nèi)分泌協(xié)會（The Endocrine Society）ATA：美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association）AACE：美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（American Association of Clinical Endocrinologists）CBM：卡比馬唑（carbimazole）來自真實世界的數(shù)據(jù)2011年ATD治療藥物選擇調(diào)研：MMI占83.5%4.Burch HB, Burman KD, Cooper DS. J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97(12):4549-58. 特性MMIPTU療效12w內(nèi)使FT4正常的患者比例9