醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量核心制度解讀2

1、醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量核心制度現(xiàn)狀:醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療核心心制度不不完善;醫(yī)務(wù)人員員尤其醫(yī)醫(yī)務(wù)管理理者不熟熟知醫(yī)療療核心制制度醫(yī)療核心心制度執(zhí)執(zhí)行不力力執(zhí)行醫(yī)療療核心制制度的現(xiàn)現(xiàn)實(shí)意義義：規(guī)范診療療行為，發(fā)揮團(tuán)團(tuán)隊(duì)合作作精神提高醫(yī)療療質(zhì)量，保障醫(yī)醫(yī)療安全全醫(yī)務(wù)人員員自律維維權(quán)的體體現(xiàn)我院根據(jù)據(jù)衛(wèi)生部部醫(yī)療核核心制度度13條，參考考兄弟單單位等級級評審準(zhǔn)準(zhǔn)備及日日常醫(yī)療療質(zhì)量管管理資料料，擬定定我院醫(yī)醫(yī)療核心心制度18條十八項(xiàng)核核心制度度1.首診診負(fù)責(zé)制制度2.三級級醫(yī)師查查房制度度3.醫(yī)患患溝通制制度4.疑難難危重病病例討論論制度5.會(huì)診診制度6.術(shù)前前病例討討論制度度7.死亡亡病例討討論制度度8.危重

2、重患者搶搶救制度度9.查對對制度十八項(xiàng)核核心制度度10.病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范11.交交接班制制度12.手手術(shù)分級級管理制制度13.分分級護(hù)理理制度14.手手術(shù)安全全核查與與風(fēng)險(xiǎn)評評估制度度15.臨臨床用血血審核制制度16.新新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度17.院院長行政政查房制制度18.醫(yī)醫(yī)療安全全責(zé)任制制度一、首診診負(fù)責(zé)制制度醫(yī)院實(shí)行行首診醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制，對對患者診診治全面面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推推諉，互互相扯皮皮，貽誤誤病情。首診醫(yī)師師對患者者應(yīng)進(jìn)行行全面檢檢查，及及時(shí)確診診，合理理治療，并按要要求書寫寫門(急)診病歷，做到不不推不拖拖。對疑難重重癥應(yīng)祥祥細(xì)檢查查，并及及時(shí)請上上級醫(yī)師師會(huì)診。遇有多多處復(fù)合合

3、性創(chuàng)傷傷時(shí)，應(yīng)應(yīng)由首診診醫(yī)師和和有關(guān)科科室共同同給予急急救處理理。需住住院者應(yīng)應(yīng)和有關(guān)關(guān)科室、部門聯(lián)聯(lián)系協(xié)商商，盡快快收治。對科室之之間“臨臨界病人人應(yīng)由首診診醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)診治治。首診負(fù)責(zé)責(zé)制度對于涉及及兩科以以上疾病病的患者者，可根根據(jù)病情情需要請請?？茣?huì)會(huì)診，應(yīng)應(yīng)以影響響患者生生命安全全的主要要疾病為為主。必須轉(zhuǎn)科科治療的的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室會(huì)診同同意。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科前，由首診診醫(yī)師開開寫轉(zhuǎn)科科醫(yī)囑，并寫好好轉(zhuǎn)科記記錄。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出科室室需派人人陪送到到轉(zhuǎn)入科科室，向向值班人人員交待待有關(guān)情情況。凡急、危危、重患患者，首首診醫(yī)師師不得以以任何理理由推諉諉、拒收收、拒治治。情況況危急者者，首診診醫(yī)師負(fù)負(fù)

4、責(zé)組織織就地?fù)寭尵?。首診負(fù)責(zé)責(zé)制度凡應(yīng)收治治的特殊殊搶救病病人，如如收人科科室確有有困難，首診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)報(bào)報(bào)告醫(yī)務(wù)務(wù)科和總總值班，該部門門人員有有權(quán)臨時(shí)時(shí)安排有有關(guān)科室室先行治治療，該該科不得得拒絕。因技術(shù)力力量、設(shè)設(shè)備條件件限制本本院不能能診治，必須轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的患患者，首首診醫(yī)師師在征得得科主任任同意后后方可執(zhí)執(zhí)行，必必要時(shí)匯匯報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科、業(yè)業(yè)務(wù)院長長，并提提前與相相關(guān)醫(yī)院院聯(lián)系；如估計(jì)計(jì)患者途途中可能能加重病病情或死死亡者，應(yīng)留院院處置，待病情情穩(wěn)定或或危險(xiǎn)過過后再行行轉(zhuǎn)院，若患者者家屬要要求轉(zhuǎn)院院，要做做好知情情告知及及相關(guān)的的醫(yī)療文文書記載載。首診醫(yī)師師有事離離崗時(shí)，應(yīng)將所所負(fù)責(zé)的的患者交交

5、予其他他醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)。二、查房房制度為了確保保三級醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制的認(rèn)認(rèn)真執(zhí)行行，各級級臨床醫(yī)醫(yī)師有效效履行自自己的職職責(zé)，保保證患者者得到連連貫性醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)，不斷斷提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，提高高各級醫(yī)醫(yī)師的醫(yī)醫(yī)療水平平，培養(yǎng)養(yǎng)良好的的醫(yī)療行行為和醫(yī)醫(yī)療習(xí)慣慣，制定定查房制制度。查房制度度查房時(shí)限限的要求求科主任、副主任任醫(yī)師查查房：每每周至少少1次，應(yīng)有有主治醫(yī)醫(yī)師、住住院醫(yī)師師、護(hù)士士長等有有關(guān)人員員參加。住院期期間，對對一般病病情的新新入院患患者的首首次查房房應(yīng)在其其入院48小時(shí)內(nèi)完完成。對對危重患患者，副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上人員應(yīng)應(yīng)即時(shí)查查房，并并有查房房記錄。主治醫(yī)師師查房：對一般般病情患患者

6、的查查房每日日至少1次，由住住院醫(yī)師師及有關(guān)關(guān)人員參參加，住住院醫(yī)師師負(fù)責(zé)記記錄和落落實(shí)診療療計(jì)劃。對危重重患者應(yīng)應(yīng)隨時(shí)查查房，但但至少不不少于每每日兩次次。查房制度度住院醫(yī)師師：對所所管患者者要全面面負(fù)責(zé)，對一般般患者每每日至少少查房兩兩次，危危重患者者隨時(shí)觀觀察病情情變化并并及時(shí)檢檢查處理理，執(zhí)行行上級醫(yī)醫(yī)師指示示，書寫寫整理病病歷，及及時(shí)完成成病程記記錄，匯匯總、歸歸納、整整理、分分析各種種檢查化化驗(yàn)結(jié)果果，出現(xiàn)現(xiàn)情況及及時(shí)報(bào)告告上級醫(yī)醫(yī)師。負(fù)負(fù)責(zé)檢查查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況。參加加科室值值班。查房制度度對危重病病員，住住院醫(yī)師師應(yīng)隨時(shí)時(shí)觀察病病情變化化并及時(shí)時(shí)處理，必要時(shí)時(shí)可請主主治醫(yī)師師、

7、科主主任、主主任醫(yī)師師、副主主任醫(yī)師師臨時(shí)檢檢查病員員。查房前醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員要做好好準(zhǔn)備工工作，如如病歷、X光片、各各項(xiàng)有關(guān)關(guān)檢查報(bào)報(bào)告及所所需要的的檢查器器械等。護(hù)士長組組織護(hù)理理每周進(jìn)進(jìn)行一次次護(hù)理查查房，主主要檢查查護(hù)理質(zhì)質(zhì)量，研研究解決決疑難問問題，結(jié)結(jié)合實(shí)際際教學(xué)。查房制度度查房基本本規(guī)范查房前，在交班班會(huì)上應(yīng)應(yīng)明確查查房的患患者及患患者數(shù)，以掌握握本次查查房的概概況并能能對查房房時(shí)間加加以控制制，避免免故此失失彼。下級醫(yī)師師及參加加查房的的護(hù)理人人員應(yīng)做做好相應(yīng)應(yīng)準(zhǔn)備工工作，如如病歷、影像學(xué)學(xué)資料、化驗(yàn)檢檢查報(bào)告告、所需需檢查器器材等。查房應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格掌握握醫(yī)師級級別，做做到自上上而下逐

8、逐級嚴(yán)格格要求。查房制度度查房時(shí)應(yīng)應(yīng)衣著整整潔、佩佩戴胸卡卡，站立立時(shí)應(yīng)有有站姿，不得斜斜倚亂靠靠。查房房不得交交頭接耳耳，更不不允許說說不適宜宜的語言言，以免免造成不不良影響響及后果果。查房時(shí)各各級醫(yī)師師站位應(yīng)應(yīng)予嚴(yán)格格規(guī)定?？浦魅稳吾t(yī)師站站立于患患者右側(cè)側(cè)；主治治醫(yī)師站站立于科科主任醫(yī)醫(yī)師右側(cè)側(cè)；住院院醫(yī)師站站立于患患者左側(cè)側(cè)，與科科主任醫(yī)醫(yī)師相對對；護(hù)士士長站立立于床尾尾；其余余相關(guān)人人員站于于周圍，但應(yīng)與與主要查查房人員員保持一一定距離離，以確確保充分分的檢查查空間。查房制度度查房時(shí)要要自上而而下逐級級嚴(yán)格要要求，認(rèn)認(rèn)真負(fù)責(zé)責(zé)。經(jīng)治治的住院院醫(yī)師匯匯報(bào)病情情要簡明明扼要，提出需需要解決

9、決的問題題，主(副)任醫(yī)師、主治醫(yī)醫(yī)師可根根據(jù)情況況做必要要的檢查查和病情情分析，并做出出肯定性性指示。帶教學(xué)生生應(yīng)在上上級醫(yī)師師指導(dǎo)下下進(jìn)行各各種檢查查與操作作，并必必須征得得患者本本人同意意方可進(jìn)進(jìn)行。查房制度度查房內(nèi)容容要求科主任、副主任任醫(yī)師查查房：應(yīng)應(yīng)及時(shí)解解決疑難難病例的的診斷和和治療，并能體體現(xiàn)出當(dāng)當(dāng)前國內(nèi)內(nèi)外最新新醫(yī)療水水平的進(jìn)進(jìn)展。審審查對新新入院疑疑難病癥癥或危重重患者的的診斷、治療計(jì)計(jì)劃。審審查重大大手術(shù)的的適應(yīng)癥癥及術(shù)前前準(zhǔn)備情情況。進(jìn)進(jìn)行必要要的教學(xué)學(xué)工作，包括對對各級醫(yī)醫(yī)師的指指導(dǎo)，重重點(diǎn)幫助助主治醫(yī)醫(yī)師解決決在診療療工作中中未能解解決的問問題。抽抽查醫(yī)囑囑和護(hù)理理

10、執(zhí)行情情況及病病歷書寫寫質(zhì)量。查房制度度主治醫(yī)師師查房：要求對對新入院院、危重重、診斷斷未明、分型不不清、治治療效果果不好的的患者進(jìn)進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)醫(yī)生、護(hù)護(hù)士的反反映、傾傾聽患者者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行行判斷并并及時(shí)上上報(bào)上級級醫(yī)師或或科主任任。對下下級醫(yī)師師的病歷歷書寫和和病程記記錄進(jìn)行行檢查，及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題并給予予具體幫幫助和指指導(dǎo)。檢檢查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況。查房制度度住院醫(yī)師師查房：要求重重點(diǎn)巡視視危重、疑難、新入院院、診斷斷不清及及手術(shù)患患者，同同時(shí)有計(jì)計(jì)劃地巡巡視一般般患者。審查各各種檢查查報(bào)告單單，分析析檢查結(jié)結(jié)果，提提出進(jìn)一一步檢查查和治療療的意見見。檢查查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行

11、情況況，修改改醫(yī)囑及及開特殊殊檢查醫(yī)醫(yī)囑。聽聽取患者者對治療療和生活活方面的的意見并并提出建建議。負(fù)負(fù)責(zé)修改改實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師書寫寫的病歷歷，幫助助實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師做好好新入院院患者的的體格檢檢查及病病歷書寫寫工作。住院醫(yī)醫(yī)師要詳詳細(xì)記錄錄上級醫(yī)醫(yī)師的診診療意見見，認(rèn)真真執(zhí)行上上級醫(yī)師師的指示示，并及及時(shí)向上上級醫(yī)師師報(bào)告。負(fù)責(zé)書書寫病歷歷相關(guān)內(nèi)內(nèi)容，要要求對危危重患者者隨時(shí)檢檢查并記記錄。查房制度度院長及醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)計(jì)劃有目目的地定定期參加加各科查查房。檢檢查了解解對病員員治療情情況和各各方面存存在的問問題，及及時(shí)研究究解決。三、醫(yī)患患溝通制制度醫(yī)患溝通通制度為進(jìn)一步步提高醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量，

12、防范醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的發(fā)生生，確保保醫(yī)療安安全，化化解醫(yī)患患矛盾，維護(hù)良良好的醫(yī)醫(yī)療秩序序及廣大大患者和和醫(yī)護(hù)人人員的切切身利益益，根據(jù)據(jù)中華人民民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法及中華人民民共和國國侵權(quán)責(zé)責(zé)任法，特制定定醫(yī)患溝溝通制度度。醫(yī)患溝通通制度指導(dǎo)思則則想及原原則堅(jiān)持以人人為本的的科學(xué)發(fā)發(fā)展觀，從維護(hù)護(hù)廣大人人民群眾眾的健康康權(quán)益出出發(fā)，牢牢固樹立立“以病病人為中中心，以以質(zhì)量為為核心”和“醫(yī)醫(yī)患攜手手，共建建和諧”的服務(wù)務(wù)理念，通過醫(yī)醫(yī)患間的的充分溝溝通，增增進(jìn)患方方對醫(yī)院院的信任任和對醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的理解解。醫(yī)患溝通通制度與患者或或家屬溝溝通時(shí)應(yīng)應(yīng)體現(xiàn)尊尊重對方方，耐心心傾聽對對方的傾傾訴，同同情

13、患者者的病情情，愿為為患者奉奉獻(xiàn)愛心心的姿態(tài)態(tài)并本著著誠信的的原則，引導(dǎo)他他們正確確對待疾疾病，正正確理解解健康，主動(dòng)配配合治療療、護(hù)理理，有效效防范和和及時(shí)化化解醫(yī)患患矛盾糾糾紛，建建立起互互相信任任、互相相尊重、互相理理解、互互相幫助助的和諧諧醫(yī)患關(guān)關(guān)系。醫(yī)患溝通通制度門診溝通通嚴(yán)格落實(shí)實(shí)首診醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制入院溝通通入院宣教教溝通告告知診療療計(jì)劃住院期間間溝通認(rèn)真履行行告知義義務(wù)；根根據(jù)患者者病情、患方文文化程度度及要求求的不同同，采取取適當(dāng)方方式隨時(shí)時(shí)進(jìn)行溝溝通出院后溝溝通向患方說說明在院院診療情情況、出出院醫(yī)囑囑及出院院后注意意事項(xiàng)；電話回回訪、信信件回訪訪、登門門回訪醫(yī)患溝通通制度溝

14、通內(nèi)容容病情及醫(yī)醫(yī)療措施施向患者或或其近親親屬提供供2種以上治治療方案案，充分分說明其其利弊以以供選擇擇。需要簽字字的特殊殊告知手術(shù)的知知情同意意；特殊殊檢查和和治療的的知情同同意；醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)切實(shí)提高高患者滿滿意度座談、健健康教育育、發(fā)放放調(diào)查問問卷、醫(yī)醫(yī)學(xué)和心心理咨詢詢服務(wù)醫(yī)患溝通通制度評估考核核醫(yī)患溝通通作為病病程記錄錄中常規(guī)規(guī)項(xiàng)目，患者滿滿意度納納入醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核內(nèi)容。高度重視視患者舉舉報(bào)和投投訴，處處理率要要達(dá)到100%，杜絕不不合理的的醫(yī)患溝溝通形式式。對因溝通通不及時(shí)時(shí)、制度度落實(shí)不不到位造造成嚴(yán)重重后果，將根據(jù)據(jù)情節(jié)輕輕重對責(zé)責(zé)任科室室和責(zé)任任人分別別給予警警告、通通報(bào)

15、批評評、記過過等嚴(yán)肅肅處理并并責(zé)令承承擔(dān)經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失。四、分級級護(hù)理制制度本部分將將由護(hù)理理部專題題予以解解讀五、疑難難病例討討論制度度對疑難患患者各病區(qū)對對確診困困難或療療效不確確切的患患者，應(yīng)應(yīng)在科主主任或副副主任醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下盡快快完善各各項(xiàng)檢查查，進(jìn)行行病例討討論。討論須由由科主任任或副主主任主持持，相關(guān)關(guān)醫(yī)師參參加，術(shù)術(shù)者必須須參加，病歷及及記錄本本中應(yīng)詳詳細(xì)記錄錄。討論論前經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)準(zhǔn)備好好相關(guān)材材料，必必要時(shí)檢檢索文獻(xiàn)獻(xiàn)。疑難病例例討論制制度對科內(nèi)討討論不能能明確診診治方案案的患者者，應(yīng)報(bào)報(bào)告醫(yī)務(wù)務(wù)科，以以組織全全院相關(guān)關(guān)科室聯(lián)聯(lián)合會(huì)診診，或請請?jiān)和鈱＜視?huì)診診。節(jié)假日或或急診

16、疑疑難患者者應(yīng)由值值班組副副主任醫(yī)醫(yī)師主持持進(jìn)行疑疑難病例例討論，做好詳詳細(xì)記錄錄，并向向科主任任及院總總值班匯匯報(bào)，以以明確診診治方案案，避免免延誤病病情。疑難病例例討論制制度對危重患患者在病房主主任或副副主任醫(yī)醫(yī)師帶領(lǐng)領(lǐng)下，應(yīng)應(yīng)及時(shí)討討論、確確定治療療方案，并密切切監(jiān)護(hù)患患者，認(rèn)認(rèn)真觀察察病情變變化，及及時(shí)記錄錄病程。在每日下下午下班班前，主主管醫(yī)師師應(yīng)向科科主任匯匯報(bào)病情情，及時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)診診治過程程中的問問題，調(diào)調(diào)整治療療方案，并在病病歷中做做好記錄錄。對于特殊殊危重患患者除以以上討論論外，應(yīng)應(yīng)及時(shí)組組織全科科討論及及相應(yīng)科科室的全全院討論論。六、死亡亡病例討討論制度度患者入院院24小時(shí)后

17、死死亡，必必須有死死亡病例例討論，特殊情情況下，入院不不足24小時(shí)死亡亡者，也也應(yīng)討論論。死亡病例例討論應(yīng)應(yīng)在患者者死亡后后1周內(nèi)（特特殊情況況立即討討論）在在科內(nèi)進(jìn)進(jìn)行，由由各病區(qū)區(qū)主任或或副主任任醫(yī)師主主持，全全體醫(yī)護(hù)護(hù)人員參參加。死亡討論論記錄中中必須注注明參加加人員姓姓名和專專業(yè)技術(shù)術(shù)職稱，具體討討論意見見，主持持人總結(jié)結(jié)意見，記錄著著簽名，主持人人審閱簽簽名。死亡病例例討論制制度發(fā)言記錄錄應(yīng)包括括主管醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)報(bào)病史及及搶救經(jīng)經(jīng)過，各各級醫(yī)師師發(fā)言要要重點(diǎn)突突出，應(yīng)應(yīng)涉及分分析病因因、對搶搶救措施施的意見見及國內(nèi)內(nèi)外對本本病診治治的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)和方法法。應(yīng)將討論論結(jié)果做做好記錄錄，結(jié)論論意

18、見應(yīng)應(yīng)包括對對死亡原原因的認(rèn)認(rèn)定和應(yīng)應(yīng)該吸取取的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡病例例討論記記錄應(yīng)另另立專頁頁，存于于病案中中，根據(jù)據(jù)要求登登記到死亡病例例討論記記錄本上。七、危重重病人搶搶救制度度臨床搶救救工作必必須有周周密、健健全的組組織分工工。由科科主任、副主任任醫(yī)師、護(hù)士長長負(fù)責(zé)組組織和指指揮。搶救器材材及藥品品要力求求齊全完完備，定定人管理理，定位位放置，定量儲(chǔ)儲(chǔ)存，用用后及時(shí)時(shí)補(bǔ)充。參加搶救救的醫(yī)護(hù)護(hù)人員，必須堅(jiān)堅(jiān)守崗位位，及時(shí)時(shí)給予必必要的搶搶救措施施嚴(yán)密觀察察病情變變化，詳詳細(xì)做好好搶救記記錄，并并注明搶搶救時(shí)間間。危重病人人搶救制制度嚴(yán)格執(zhí)行行交接班班制度和和查對制制度，24小時(shí)有專專人負(fù)責(zé)

19、責(zé)，對病病情、搶搶救經(jīng)過過及各種種用藥要要詳細(xì)交交待并做做好記錄錄。各種搶救救器材、藥品用用后及時(shí)時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原原處，以以備再用用。及時(shí)向患患者家屬屬或代理理人講明明病情，充分履履行告知知義務(wù)，以取得得家屬或或代理人人的理解解配合。搶救結(jié)束束，醫(yī)護(hù)護(hù)人員應(yīng)應(yīng)做好搶搶救小結(jié)結(jié)，并寫寫出搶救救記錄，總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，吸吸取教訓(xùn)訓(xùn)。八、會(huì)診診制度對于診斷斷不清、治療效效果不佳佳、多科科屬以及及病情危危重需會(huì)會(huì)診者，應(yīng)及時(shí)時(shí)申請會(huì)會(huì)診。各項(xiàng)會(huì)診診，均應(yīng)應(yīng)由申請請會(huì)診科科室主任任或其指指定的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員做好會(huì)會(huì)診前的的準(zhǔn)備工工作，詳詳盡報(bào)告告病史及及診治經(jīng)經(jīng)過，并并全程陪陪同，做做好會(huì)診診記錄。應(yīng)

20、邀會(huì)會(huì)診醫(yī)師師要深入入了解病病史、詳詳細(xì)體格格檢查，在此基基礎(chǔ)上，明確提提出會(huì)診診意見。申請會(huì)會(huì)診科室室主任要要認(rèn)真組組織實(shí)施施會(huì)診意意見。院內(nèi)多科科或院外外會(huì)診需需報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科簽批批。九、手術(shù)術(shù)分級管管理制度度為了確保保手術(shù)的的安全和和質(zhì)量，加強(qiáng)我我院各級級醫(yī)師的的手術(shù)分分級管理理，根據(jù)據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理?xiàng)l條例、中華人民民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法，參照醫(yī)院管理理評價(jià)指指南（試試行）的要求，制定本本制度。手術(shù)分級級管理制制度依據(jù)手術(shù)術(shù)難度復(fù)復(fù)雜性和和風(fēng)險(xiǎn)度度一般分分為四級級：四級手術(shù)術(shù)：技術(shù)難度度大、手手術(shù)過程程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度度大的各各種手術(shù)術(shù)。三級手術(shù)術(shù)：技術(shù)難度度較大、手術(shù)過過程較復(fù)復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度較

21、較大的各各種手術(shù)術(shù)。二級手術(shù)術(shù)：技術(shù)難度度一般、手術(shù)過過程不復(fù)復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度中中等的各各種手術(shù)術(shù)。一級手術(shù)術(shù)：技術(shù)難度度較低、手術(shù)過過程簡單單、風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)度較小小的各種種手術(shù)。手術(shù)分級級管理制制度各級醫(yī)師師手術(shù)權(quán)權(quán)限低年資住住院醫(yī)師師：在上上級醫(yī)師師指導(dǎo)下下，可主主持一級級手術(shù)。高年資住住院醫(yī)師師：在熟熟練掌握握一級手手術(shù)的基基礎(chǔ)上，在上級級醫(yī)師臨臨場指導(dǎo)導(dǎo)下可逐逐步開展展二級手手術(shù)。低年資主主治醫(yī)師師：可主主持二級級手術(shù)，在上級級醫(yī)師臨臨場指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開展展三級手手術(shù)。手術(shù)分級級管理制制度高年資主主治醫(yī)師師：可主主持三級級手術(shù)。低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持三三級手術(shù)術(shù)，在上上級醫(yī)師師臨場指

22、指導(dǎo)下，逐步開開展四級級手術(shù)。高年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持四四級手術(shù)術(shù)，在上上級醫(yī)師師臨場指指導(dǎo)下或或根據(jù)實(shí)實(shí)際情況況可主持持新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)及科研研項(xiàng)目手手術(shù)。主任醫(yī)師師：可主主持四級級手術(shù)以以及一般般新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)或經(jīng)主主管部門門批準(zhǔn)的的高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)科研項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)。手術(shù)分級級管理制制度手術(shù)審批批權(quán)限四級手術(shù)術(shù)：科主任審審批，由由高年資資副主任任醫(yī)師以以上醫(yī)師師簽發(fā)手手術(shù)通知知單。三級手術(shù)術(shù)：科主任審審批，由由副主任任醫(yī)師以以上醫(yī)師師簽發(fā)手手術(shù)通知知單。二級手術(shù)術(shù)：科主任審審批，高高年資主主治醫(yī)師師以上人人員簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知單。一級手術(shù)術(shù)：主管的主主治醫(yī)師師以上醫(yī)醫(yī)師審批批

23、，并可可簽發(fā)手手術(shù)通知知單。手術(shù)分級級管理制制度行政管理理各科室和和各級醫(yī)醫(yī)師必須須嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行本制制度。在急診手手術(shù)、探探查性手手術(shù)或非非預(yù)期的的中轉(zhuǎn)手手術(shù)中，如必須須施行超超手術(shù)權(quán)權(quán)限的手手術(shù)時(shí)，在不影影響病人人安全的的前提下下，應(yīng)請請示上級級醫(yī)師，如有必必要應(yīng)報(bào)報(bào)科主任任及醫(yī)務(wù)務(wù)科，術(shù)術(shù)畢一周周內(nèi)補(bǔ)辦辦相關(guān)手手續(xù)。對違反本本規(guī)范超超權(quán)限手手術(shù)的責(zé)責(zé)任人，一經(jīng)查查實(shí)，將將追究責(zé)責(zé)任人的的責(zé)任；對由此此而造成成醫(yī)療事事故的，依法追追究相應(yīng)應(yīng)的責(zé)任任。手術(shù)分級級管理制制度各科手術(shù)術(shù)分級目目錄詳見見醫(yī)療安全全與醫(yī)療療質(zhì)量核核心制度度(2013)十、術(shù)前前討論制制度中等以上上手術(shù)都都應(yīng)進(jìn)行行術(shù)前病病

24、例討論論。特別別是病情情較重，基礎(chǔ)病病較多，病情復(fù)復(fù)雜，手手術(shù)難度度較大、疑難、致殘、主要器器官摘除除、新開開展手術(shù)術(shù)和特殊殊身份病病人手術(shù)術(shù)必須討討論。術(shù)前討論論制度討論記錄錄內(nèi)容：時(shí)間、地地點(diǎn)、主主持人、參加人人員明確診斷斷手術(shù)指征征手術(shù)準(zhǔn)備備情況手術(shù)方案案麻醉、術(shù)術(shù)中、術(shù)術(shù)后可能能發(fā)生的的問題及及防范措措施術(shù)后主要要治療、護(hù)理措措施術(shù)中用血血的選擇擇圍手術(shù)期期抗菌素素選擇記錄者簽簽名十一、查查對制度度臨床科室室開醫(yī)囑、處方或或進(jìn)行治治療時(shí)，應(yīng)查對對病員姓姓名、性性別、床床號、住住院號(門診號)。執(zhí)行醫(yī)囑囑時(shí)要進(jìn)進(jìn)行“三三查七對對：擺藥后后查。服服藥、注注射處置置前查；服藥、注射處處置后查

25、查。對床床號、姓姓名和服服用藥的的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。清點(diǎn)藥品品時(shí)和使使用藥品品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、失失效期和和批號，如不符符合要求求，不得得使用。查對制度度用藥前，注意詢詢問有無無過敏史史；使用用毒、麻麻、限劇劇藥時(shí)要要經(jīng)過反反復(fù)核對對；靜脈脈給藥要要注意有有無變質(zhì)質(zhì)，瓶口口有無松松動(dòng)、裂裂縫；給給多種藥藥物時(shí)，要注意意配伍禁禁忌。輸血前，需經(jīng)兩兩人查對對：查采血血日期、血液有有無凝血血塊或溶溶血及瓶瓶有無裂裂痕。查輸血血單位與與血瓶簽簽上供血血者姓名名、血型型、血瓶瓶號、血血質(zhì)量是是否相符符及配血血交叉報(bào)報(bào)告有無無凝集。查病病人床號號、姓名名、住院院號及血血型。查對制度度

26、手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備備及接病病人時(shí)，應(yīng)查對對病人科科別、床床號、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)名稱稱及部位位(左右）。查手術(shù)名名稱及配配血報(bào)告告、術(shù)前前用藥、藥物過過敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果等等。查無菌包包的滅菌菌指示劑劑，以及及手術(shù)器器械是否否齊全。查對制度度凡做體腔腔深部組組織手術(shù)術(shù)，要在在縫合前前核對紗紗墊、紗紗布、縫縫針、器器械的數(shù)數(shù)目是否否與術(shù)前前相符。手術(shù)取下下的標(biāo)本本，應(yīng)由由洗手護(hù)護(hù)士與手手術(shù)者核核對后，再填寫寫病理檢檢查單送送驗(yàn)。查對制度度藥房配方時(shí)查查對處方方的內(nèi)容容、藥物物劑量、配伍禁禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對藥藥品、規(guī)規(guī)格、劑劑量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對標(biāo)簽簽(藥袋袋)與處

27、處方內(nèi)容容是否相相符；查查對藥品品有無變變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年齡、并交代代用法及及注意事事項(xiàng)。查對制度度血庫（輸輸血科）血型鑒定定和交叉叉配備試試驗(yàn)，兩兩人工作作時(shí)要“雙查雙雙檢，一人工工作時(shí)要要重做一一次。發(fā)血時(shí)與與取血人人共同查查對科別別、病房房、床號號、姓名名、血型型、交叉叉配合試試驗(yàn)結(jié)果果、血瓶瓶號、采采血日期期、血液液質(zhì)量。查對制度度檢驗(yàn)科采取標(biāo)本本時(shí)，查查對科別別、床號號、姓名名檢驗(yàn)?zāi)磕康?。收集?biāo)本本時(shí)，查查對科別別、姓名名、性別別、聯(lián)號號、標(biāo)本本數(shù)量和和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對試試劑、項(xiàng)項(xiàng)目、化化驗(yàn)單與與標(biāo)本是是否相符符。檢驗(yàn)后查查對目的的、結(jié)果果。發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對

28、對科別、病房。查對制度度放射科檢查時(shí)，查對科科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號、部部位、目目的。治療時(shí)，查對科科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時(shí)時(shí)間、角角度、劑劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對對科別、病房。查對制度度針灸科及及理療各種治療療時(shí)，耷耷對科別別、病房房、姓名名、部位位、種類類、劑量量、時(shí)間間、皮膚膚。低頻治療療時(shí)，查查對極性性、電流流量、次次數(shù)。高頻治療療時(shí)，檢檢查體表表、體內(nèi)內(nèi)有無金金屬異常常。針刺治療療時(shí)，檢檢查針的的數(shù)號和和質(zhì)量，取針時(shí)時(shí)，檢查查針數(shù)和和有無斷斷針。查對制度度供應(yīng)室準(zhǔn)備器械械包時(shí)，查對品品名、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔度。發(fā)器械包包時(shí)，查查對品名名、消毒毒日期。發(fā)器

29、械包包時(shí)，查查數(shù)量、質(zhì)量清清潔處理理情況。查對制度度功能檢查查科（心心電、腦腦電、超超聲、經(jīng)經(jīng)顱多普普勒）檢查時(shí)，查對科科別、床床號、姓姓名、性性別、檢檢查目的的。診斷時(shí)，查對姓姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對對科別、病房。查對制度度藥師“四四查十對對”：根據(jù)衛(wèi)生生部2007年開始執(zhí)執(zhí)行的處方管理理辦法規(guī)定，藥藥師調(diào)劑劑處方時(shí)時(shí)必須做做到“四查十對”：查處方，對科別、姓姓名、年年齡；查藥品，對藥名、劑劑型、規(guī)規(guī)格、數(shù)數(shù)量；查配伍禁忌忌，對藥品性狀狀、用法法用量；查用藥合理理性，對臨床診斷斷。查對制度度護(hù)士“四查八對”：主要是針針對病人人服藥，注射，輸液的的查對制制度，減

30、減少操作作差錯(cuò)。四查：查醫(yī)囑、備藥前前查、備備藥中查查、備藥藥后查。八對：床號、姓姓名、藥藥名、濃濃度、劑劑量、用用法、有有效期、時(shí)間。查對制度度輸血“三查八對”：主要指為為患者輸輸血時(shí)需需掌握的的步驟。三查：即即查血制品的的有效期期、血制品的的質(zhì)量、輸血裝置置是否完完好；八對：床號、姓姓名、住住院號、血袋號號、血型型、交叉叉試驗(yàn)結(jié)結(jié)果、血血制品種種類、劑劑量。十二、病病歷書寫寫規(guī)范與與管理制制度病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)客客觀、真真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及及時(shí)、完完整、規(guī)規(guī)范。病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)使使用中文文，通用用的外文文縮寫和和無正式式中文的的癥狀、體征、疾病名名稱等可可以使用用外文。病歷書寫寫應(yīng)規(guī)范范使用醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)

31、語語，文字字工整，字跡清清晰，表表述準(zhǔn)確確，語句句通順，標(biāo)點(diǎn)正正確。病歷書寫寫一律使使用阿拉拉伯?dāng)?shù)字字書寫日日期和時(shí)時(shí)間，采采用24小時(shí)制記記錄。病歷書寫寫規(guī)范與與管理制制度對需取得得患者書書面同意意方可進(jìn)進(jìn)行的醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由患者者本人簽簽署知情情同意書書?；颊哒卟痪邆鋫渫耆衩袷滦袨闉槟芰r(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其法法定代理理人簽字字；患者者因病無無法簽字字時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其授權(quán)的的人員簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或被授權(quán)權(quán)人無法法及時(shí)簽簽字的情情況下，可由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)人人或者授授權(quán)的負(fù)負(fù)責(zé)人簽簽字。病歷書寫寫規(guī)范與與管理制制度門（急）診病歷歷記錄分分為初診診病歷記記錄和復(fù)復(fù)診

32、病歷歷記錄。初診病歷歷記錄書書寫內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括就診診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史史、既往往史，陽陽性體征征、必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結(jié)果果，診斷斷及治療療意見和和醫(yī)師簽簽名等。復(fù)診病歷歷記錄書書寫內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括就診診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的的體格檢檢查和輔輔助檢查查結(jié)果、診斷、治療處處理意見見和醫(yī)師師簽名等等。病歷書寫寫規(guī)范與與管理制制度入院記錄錄、再入入院記錄錄、多次次入院記記錄應(yīng)在在患者入入院后24h內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師或未取取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格的本本院醫(yī)師師書寫的的病歷，本院指指導(dǎo)醫(yī)師師應(yīng)負(fù)責(zé)責(zé)審查修修改并簽簽名。首次病程程記錄應(yīng)應(yīng)在患者者入院后后8小時(shí)內(nèi)完完成

33、，必必須由取取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格的本本院醫(yī)師師書寫。其內(nèi)容容包括病病史特點(diǎn)點(diǎn)、診斷斷依據(jù)、鑒別診診斷、診診療計(jì)劃劃。病歷書寫寫規(guī)范與與管理制制度病歷書寫寫應(yīng)嚴(yán)格格按照國國家及省省級規(guī)范機(jī)打病歷歷嚴(yán)謹(jǐn)剪剪切復(fù)制制粘貼，避免出出現(xiàn)諸如如患者身身份錯(cuò)誤誤，張冠冠李戴，性別錯(cuò)錯(cuò)誤等低低級錯(cuò)誤誤。出科病歷歷即為終終末質(zhì)控控，科主主任需認(rèn)認(rèn)真審核核簽字把把關(guān)，如如在抽查查或上級級檢查中中出現(xiàn)問問題將按按照不合合格病歷歷嚴(yán)肅處處理。病歷上交交時(shí)間為為出院結(jié)結(jié)算后3日內(nèi)出院記錄錄請自行行下載新新版表格格式，紅紅頁棄用用。十三、交交接班制制度各科醫(yī)師師在下班班前應(yīng)將將危重病病人、當(dāng)當(dāng)日新入入院病人人、當(dāng)日日手術(shù)

34、病病人病情情和處理理事項(xiàng)記記入交班班登記本本，做好好交班。接班醫(yī)師師接受各各級醫(yī)師師交辦的的醫(yī)療工工作。交交接班時(shí)時(shí)，力求求做到全全面、準(zhǔn)準(zhǔn)確。對對于危重重病人、新入院院病人、當(dāng)日術(shù)術(shù)后病人人以及有有醫(yī)療糾糾紛隱患患的病人人要求床床旁交班班，并在在交接班班登記本本上據(jù)實(shí)實(shí)記錄。交接班班登記本本必須逐逐日填寫寫，保持持連續(xù)性性，實(shí)行行“零”交接班班制。交接班制制度接班醫(yī)師師必須堅(jiān)堅(jiān)守崗位位，不得得擅離職職守。護(hù)護(hù)理人員員邀請時(shí)時(shí)應(yīng)立即即前往視視診。接班醫(yī)師師應(yīng)根據(jù)據(jù)交班醫(yī)醫(yī)師交代代的注意意事項(xiàng)密密切觀察察病情變變化，并并做出相相應(yīng)的處處理。負(fù)負(fù)責(zé)各項(xiàng)項(xiàng)臨時(shí)性性醫(yī)療工工作和病病員臨時(shí)時(shí)情況的的處理

35、；對入院院病人及及時(shí)診療療并書寫寫病歷。遇有疑疑難問題題時(shí)，應(yīng)應(yīng)請經(jīng)治治醫(yī)師或或上級醫(yī)醫(yī)師處理理。接班醫(yī)師師遇有疑疑難問題題時(shí)，應(yīng)應(yīng)請示上上級醫(yī)師師。因醫(yī)師轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、輪輪崗、同同一病人人的經(jīng)治治住院醫(yī)醫(yī)師發(fā)生生變更時(shí)時(shí)，應(yīng)在在上級醫(yī)醫(yī)師的主主持下作作好交接接班工作作，并按按規(guī)定書書寫交接接班記錄錄。十四、手手術(shù)安全全核查和和風(fēng)險(xiǎn)評評估制度度手術(shù)安全全核查由由麻醉醫(yī)醫(yī)師主持持并填寫寫手術(shù)安全全核查表表。如無麻麻醉醫(yī)師師參加的的手術(shù)，則由手手術(shù)醫(yī)師師主持并并填寫表表格。麻醉實(shí)施施前：核核查各方方共同依依次確認(rèn)認(rèn)手術(shù)安全全核查表表中第一項(xiàng)項(xiàng)麻醉實(shí)實(shí)施前內(nèi)內(nèi)容:患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡、病案案

36、號）、手術(shù)方方式、知知情同意意、手術(shù)術(shù)部位與與標(biāo)識、植入物物、假體體、患者者過敏史史、抗菌菌藥物皮皮試結(jié)果果、感染染性疾病病篩查結(jié)結(jié)果、術(shù)術(shù)前備血血情況、快速病病理、皮皮膚是否否完整、術(shù)野皮皮膚準(zhǔn)備備，手術(shù)術(shù)、麻醉醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)預(yù)警等。由手術(shù)術(shù)醫(yī)師填填寫并在在簽名處處簽名。手術(shù)安全全核查和和風(fēng)險(xiǎn)評評估制度度手術(shù)開始始前：按按上述方方式，核核查第二二項(xiàng)手術(shù)術(shù)開始前前內(nèi)容：患者身身份（姓姓名、性性別、年年齡）、手術(shù)方方式、手手術(shù)部位位、手術(shù)術(shù)體位、靜脈通通道、心心電監(jiān)護(hù)護(hù)、血氧氧檢測建建立、術(shù)術(shù)前術(shù)中中特殊用用藥情況況等。由由麻醉醫(yī)醫(yī)師填寫寫并在簽簽名處簽簽名（無無麻醉醫(yī)醫(yī)師參加加的手術(shù)術(shù)，由巡巡回護(hù)士

37、士填寫相相應(yīng)內(nèi)容容）?；颊唠x開開手術(shù)室室前：按按上述方方式，核核查第三三項(xiàng)患者者離開手手術(shù)室前前內(nèi)容：實(shí)際手手術(shù)方式式、麻醉醉方式、手術(shù)時(shí)時(shí)間、植植入物、輸血、清點(diǎn)手手術(shù)用物物、確認(rèn)認(rèn)手術(shù)標(biāo)標(biāo)本，檢檢查皮膚膚完整性性、動(dòng)靜靜脈通路路、引流流管、確確認(rèn)患者者去向等等。由巡巡回護(hù)士士填寫并并在簽名名處簽名名。手術(shù)安全全核查和和風(fēng)險(xiǎn)評評估制度度手術(shù)患者者都應(yīng)進(jìn)進(jìn)行手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評評估。醫(yī)生、麻麻醉師對對病人進(jìn)進(jìn)行手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評評估時(shí)要要嚴(yán)格根根據(jù)病史史、體格格檢查、影像與與實(shí)驗(yàn)室室資料、臨床診診斷、擬擬施手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與與利弊進(jìn)進(jìn)行綜合合評估。必須做好好必要的的術(shù)前知知情告知知，告知知患者或或者其委委托人手手

38、術(shù)方案案、手術(shù)術(shù)可能面面臨的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，并并囑患者者或委托托人簽字字。手術(shù)安全全核查和和風(fēng)險(xiǎn)評評估制度度術(shù)前醫(yī)師師按照手手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評估表表對病人人評估病情評估估心理評估估評估結(jié)束束后擬定定手術(shù)方方案告知患者者評估結(jié)結(jié)果及手手術(shù)方案案，囑患患方簽名名評估有疑疑問或困困難組織織會(huì)診并并上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科十五、臨臨床用血血審核制制度臨床用血血要嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)臨床用用血管理理辦法（試行）、臨床輸血血技術(shù)規(guī)規(guī)范具體由檢檢驗(yàn)科（輸血科科）負(fù)責(zé)責(zé)講解十六、新新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度本院尚未未開展的的醫(yī)療技技術(shù)稱新新技術(shù)，包括診診斷性技技術(shù)與治治療性技技術(shù)。新技術(shù)分分三類：第一類指指安全性性、有效效性確切切，醫(yī)院院通通過常規(guī)規(guī)管理能能保證其其安全性性、有效效性的技技術(shù)。第二類：指安全全性、有有效性確確切，涉涉及一定定倫理問問題或者者風(fēng)險(xiǎn)較較高，衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)加以以控制管管理的技技術(shù)新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度第三類：指安全全性、有有效性尚尚需經(jīng)規(guī)范的的臨床試試驗(yàn)研究究進(jìn)一步驗(yàn)驗(yàn)證或者者安全性性、有效效性確切切，涉及及重大倫倫