PEP-3心理教育量表-評(píng)估報(bào)告書模板

1、.PEP心理教育量表-評(píng)估報(bào)告兒童姓名： 出生日期：實(shí)際年齡：發(fā)展年齡：范 圍項(xiàng)目總分已有能力P分部分能力E分簡要評(píng)價(jià)功能發(fā)展模 仿16強(qiáng)處:知 覺13小肌肉16大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15弱處：認(rèn)知理解26認(rèn)知表達(dá)27評(píng)分合計(jì)131行為表現(xiàn)R情感關(guān)系12評(píng)分：AMSM游戲及興趣8評(píng)分：AMSS感覺反應(yīng)12評(píng)分：AMSL語言異常11評(píng)分：AMS教育訓(xùn)練綱要：-受試者合作程度： 測 試 人： 測試日期：PEP心理教育量表-評(píng)估總結(jié)兒童姓名： 評(píng)估日期： 評(píng)估者_(dá)范 圍已有能力P分部分能力E分未達(dá)到的能力功能發(fā)展模 仿I知 覺P小肌肉GM大肌肉FA手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知理解CP認(rèn)知表達(dá)CV行為表現(xiàn)R情感關(guān)系M

2、游戲及興趣S感覺反應(yīng)L語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望:_ _ _ _ _PEP心理教育量表測試項(xiàng)目 測試員 發(fā)展評(píng)分：第一頁姓名： 項(xiàng)目RMSL項(xiàng)IPFMGMEHCPCV出生日期： 總分1281211總16131618152627測試時(shí)間： A P性 別： ME年 齡： SF偏用：利眼利手利足合計(jì): A_ M_ S_ 合計(jì)：P E F 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動(dòng)34.目光追視跨越中線4三個(gè)觸摸塊5.不適當(dāng)?shù)目疾?/p>

3、 無/輕/重5萬花筒6.操作萬花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右左無7手按鈴8.按兩次: 第一次_第二次_8膠泥及竹棒9. 手指插入膠泥910.抓握竹棒 1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動(dòng)物叫聲13.操作手偶1314.模仿動(dòng)物叫聲1415.利用物件模仿做動(dòng)作: 喂食_飲水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身體部位：眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身體部位眼_耳_鼻_嘴_17圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測試項(xiàng)目 第二頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展材料及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿

4、I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV18.與手偶作復(fù)雜的交往游戲 18幾何形狀拼版19.指出拼板位置3:圓形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板3: 圓形_正方形_三角形_2021.說出形狀名稱3: 圓形_正方形_三角形2122.挑選形狀: 園形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出圖形: 小雞_雨傘_蝴蝶_梨子2324.跨越中線,取拼塊124大小拼板:手模型25.指示出拼塊的正確位置:大_中_小_2526.完成拼板: 大_中_小_2627.說出物件大小: 第1次:大_小_27第2次:大_小_28. 挑選大小物件4第1次：大小28第2次：大小 相連拼圖：貓29

5、.指示出拼塊應(yīng)放的位置4*自行/示范,29完成塊數(shù)：若23=F,給F30.緊扣拼塊4: 緊扣塊若23=F,給F306塊拼圖：牛31、完成拼圖6 *自行/需示范31若23=F,給F 完成塊數(shù)： 顏色碟及積木32.在碟上將顏色積木配對532紅黃藍(lán)白綠 不明白指示？示范？33.說出顏色名稱533紅 黃： 藍(lán)： 白： 綠： 積木34、挑選顏色5 34紅黃藍(lán)白綠紙碟響板35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應(yīng): *無反應(yīng)/怪異反應(yīng)36圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測試項(xiàng)目 第三頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲

6、喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV體能活動(dòng)37、單獨(dú)步行3738、拍手3839、單腳站立 3940、雙腳離地跳躍 若37=F或E,給F4041、模仿大肌肉動(dòng)作341舉單手：摸鼻：舉手+摸鼻動(dòng)作342球43、接球1/3 第1次第2次第3次4344、拋球1/3 第1次第2次第3次4445、踢球1/3 第1次第2次第3次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳; 慣用腳4647、持球4步 若37=F,給F4748、推球4步 若44=P,給P48梯級(jí)49、雙腳交替地上梯級(jí) 若37=F,給F49兒童椅子50、坐上椅子50四輪車51、用腳在地上推動(dòng)

7、四輪車51杯子或毛巾及喜愛的玩具52、嬰兒社交游戲 若18=P,給P5253、找尋隱藏的物件 若108=P,給P53鏡子54、對鏡中自己影像的反應(yīng) *拒絕/過分興奮54身體接觸55、對身體接觸的反應(yīng) *拒絕/過分抗拒55搔癢56、對被搔癢的反應(yīng) *拒絕/過分反應(yīng)56A/M/S圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測試項(xiàng)目 第四頁 行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV哨子57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲5758、對哨子聲的反應(yīng)

8、: *輕微/無反應(yīng)58手勢59、對手勢的反應(yīng): 叫名字+招手59坐下拿走積木交回顏色筆其他： 杯子及果汁6060、用杯子喝飲品罐及喜愛的物件61、示意求助61珠子、繩子及紡錘62、對繩子的反應(yīng) *無興趣/怪異反應(yīng)6263、用繩子串珠子1 完成粒6364、擺動(dòng)串上珠子的繩子6465、拿走包絨織線上的珠粒6完成粒6566.使用紡錘串珠子3完成粒若63=P,給P6667.協(xié)調(diào)地運(yùn)用雙手6768.將物件由一手交到另一手68識(shí)別自己69.你是誰? 兒童答案:6970.你是男孩還是女孩 兒童答案:70書寫簿71.自發(fā)地涂寫7172.表現(xiàn)出使用慣用手 慣用手:7273.仿寫 垂直線1/3 若71=F,給F7

9、374.仿書圓形1/3若71=F,給F慣用手:7475.仿寫正方形1/3 若73=F,給F7576.仿寫三角形 若73=F,給F7677.仿寫菱形 若73=F,給F7778.界內(nèi)著色 7879.沿線描書圓形 若74-77=P或E,給P79圓形:正方形三角形:菱形RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測試項(xiàng)目 第五頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV字卡80.生字配對80人口上山刀天火手田81.說出生字81人口上山刀天火

10、手田82.辨別生字82人口上山刀天火手田書寫簿83.抄寫字母 若73=F,給F8384.繪畫1個(gè)完整的人形 若73=F,給F8485.寫出名字 85紙及剪刀86.用剪刀剪紙865件物件及布袋87.辨別及交出物件87鉛筆球積木蠟筆硬幣88.觸覺辨物88鉛筆球積木蠟筆硬幣絨板及絨塊89.用絨塊拼出男孩89頭發(fā)臉雙眼鼻口身腳自由活動(dòng)90.單獨(dú)玩耍 *無興趣/怪異行為9091.引發(fā)社會(huì)溝通 *被動(dòng)/完全無反應(yīng)9192.對測試員的聲音的反應(yīng) *無反應(yīng)/遲緩92小積木及盒子93.疊積木93第1次:塊 第2次:塊 第3次:塊94.將積木放進(jìn)盒中 放入塊9495.數(shù)出2塊及7塊積木 2塊7塊9596.交出2塊

11、及6塊積木 2塊6塊9697.執(zhí)行2部分的指令97把1塊積木放在杯子里,然后把杯子放在地上圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測試項(xiàng)目 第六頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV積木、籌碼及透明罐98. 2種物件分類 若94=F,給F98完成積木塊完成籌碼塊99.將積木投入罐內(nèi)1 若98=P或E,給P99投入塊數(shù)字背誦100.重復(fù)數(shù)字2及3個(gè)數(shù)字1007- 95- 32- 4- 15- 7- 9101.重復(fù)數(shù)字2

12、及3個(gè)數(shù)字101102.重復(fù)數(shù)字: 4及5個(gè)數(shù)字1025-8-6-17-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1103. 重復(fù)數(shù)字: 4及5個(gè)數(shù)字103唱數(shù)104.唱數(shù) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10104數(shù)字卡105.認(rèn)識(shí)數(shù)字 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105心算加減數(shù)106.解答第二人稱數(shù)學(xué)問題1061.你有1個(gè)球,我再給你2個(gè)球,你一共有幾個(gè)球呀?2.你有2元,我再給你多4元,你一共有多少錢呀?3.你有5粒糖,你吃了2粒,你還剩幾粒糖呀?107.解答第三稱數(shù)學(xué)問題1071.小明有5個(gè)球,我再給你2個(gè)球,你一共有幾個(gè)球呀?2.大文有2元,媽

13、媽再給他4元, 他一共有多少錢呀?3.小珍有3只積木,爸爸再給他1只,他一共有多少只積木?3只杯子及糖果108.杯下尋物 108第1次第2次第3次109.利用前二指鉗法109物件功用圈卡110.假裝使用物件110哨子球鼓鑰匙雨傘圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測試項(xiàng)目 第七頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV手搖鈴111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲111112.對手搖鈴聲的反應(yīng): *無反應(yīng)/過分反應(yīng)112手搖鈴、響

14、板及匙子113.模仿使用發(fā)聲物 響板手鈴匙子113形狀色卡114.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類114*自行完成/部分示范/全部示范完成張實(shí)物及圓卡115.實(shí)物配對圓卡115鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆116.說出物件名稱116鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆117.在要求下交出物件117鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆118.示范使用物件118杯子匙子剪刀梳子鉛筆燈制119.開關(guān)燈制119測試用書120.對圖書感興趣120121.辨認(rèn)圖書121122.說出圖書名稱122重復(fù)聲音、字詞及名子123.重復(fù)聲音123練習(xí)：da-da; 1.m-m-m2.ba-ba3.la-la124.重復(fù)字詞 街街車車拜拜12

15、4125.重復(fù)短句1251.BB看著2.我要餅干3.他大聲哭126.重復(fù)簡單句子 1261.BB要紅色的球2.我那架飛機(jī)飛得很高3.小明要玩具娃娃和1輛車子127.重復(fù)復(fù)雜句子 1271.如果你坐得好,你就可以有一本書2.吃飯之前,我會(huì)洗手3.雖然我那只狗叫得厲,但那只貓沒有走開圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測試項(xiàng)目 第八頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球128.對語言指令的反應(yīng)

16、1281.拍拍盒子2.摸摸小狗3.站起來跳一下4.把杯子放在合子里,然后坐下5.敲敲門,然后摸摸墻模仿129.對他人模仿自己的動(dòng)作的反應(yīng)若41=P,給P129130.對他人模仿自己的聲音的反應(yīng)若124=P,給P130指令131.對簡單指令的反應(yīng)3131坐下起立過來給我放下手開門其他：兒童的語言運(yùn)用132.運(yùn)用只詞句子 132兒童的語句：133.運(yùn)用3個(gè)或以上的詞語所組成的句子133兒童的語句：134.運(yùn)用多數(shù)的字眼134兒童使用的詞語：135.運(yùn)用代名詞1135兒童使用的詞語：測試用書136.讀出單字3136球狗貓屋137.讀出短句1 若136=F或E,給F137138.較少錯(cuò)誤地誦讀 若13

17、7=F或E,給F138139.閱讀理解2 若137=F或E,給F1391.小明有動(dòng)物呀?狗、貓2.小明同小貓、小狗一齊玩什么？球3.什么跳過小明的皮球?140.閱讀及遵從指令 若137=F或E,給F140拿起皮球皮球放桌子上完成籃141.預(yù)想常規(guī)141揮手再見142.揮手再見 若74=P,給P142圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表測試項(xiàng)目 第九頁行為表現(xiàn) 能 力 發(fā) 展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV輕掐143.對輕掐的反應(yīng) *

18、無反應(yīng)/過分反應(yīng)143行為觀察144.探索測試房間的環(huán)境: *無興趣/ 怪異行為144145.檢視測試材料: *無興趣/怪異行為145146.目光接觸 *短暫/沒有146147.視覺靈敏度: *過分興趣/過分抗拒147148.聽覺靈敏度 *無反應(yīng)/過分反應(yīng)148149.對質(zhì)感的興趣 *抗拒/怪異興趣149150.對味覺的興趣 *正常/過分興趣150151.對嗅覺的興趣 *正常/過分興趣151152.情感 *無變化/怪異反應(yīng)152153.測試時(shí)的行為 *混亂/怪異行為153154.向測試員求助 *無/過分要求154155.恐懼的反應(yīng) *無/過多155156.動(dòng)作及動(dòng)靜 *正常/怪異動(dòng)作156157.察覺測試員的存在 *不察覺/被動(dòng)157158.與測試員合作 *反復(fù)/過分反抗158159.專注力長短 *短/極端反應(yīng)159160.對干擾的忍耐力 *接受/極端反應(yīng)160161.語調(diào) *不適應(yīng)/怪異161162.玩聲 *不適用/過多162163.使用詞匯 *不適用