ACEI制劑在高血壓治療中的地位共39張課件

1、ACEI制劑在高血壓治療中的地位26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。-查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。-溫斯頓丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。-格林斯潘。ACEI制劑在高血壓治療中的地位ACEI制劑在高血壓治療中的地位26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。-查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。-溫斯頓丘吉爾。3

2、0、我奮斗，所以我快樂。-格林斯潘。ACEI制劑在高血壓治療中的地位華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院張存泰ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位26、機遇對于有準備的頭腦有ACEI制劑在高血壓治療中的地位華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院張存泰ACEI制劑在高血壓治療中的地位華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官

3、保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）循環(huán)RAS血管緊張素原腎素血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶血管緊張素小動脈平滑肌收縮交感神經(jīng)沖動發(fā)送醛固酮分 泌外周阻力鈉水潴留高血壓腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）循環(huán)RAS腎素血管緊循環(huán)ACE和組織ACE對心血管系統(tǒng)的影響Dzau VJ. Arch Interm Med. 1993;13: 937-942腎臟腎臟循環(huán)RAS短期作用組織RAS長期作用醛固酮分泌水/鹽重吸收腎小球內(nèi)高壓血管肥厚血管收縮心臟心臟正性變時作用/致心律失常作用

4、心肌肥厚循環(huán)ACE和組織ACEDzau VJ. Arch InterNO 合酶受損Ang II導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM血管緊張素II脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂NO 合酶受損Ang II導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機制Jacoby危險因素（高血壓/ 高膽固醇/ 糖尿?。﹦用}粥樣硬化左室肥厚冠狀動脈疾病心肌缺血冠狀動脈血栓形成心肌梗死心律失常 & 心肌喪失心肌重塑心室擴張心力衰竭終末期心臟病猝死A

5、NG IIACE抑制劑危險因素動脈粥樣硬化冠狀動脈疾病心肌缺血冠狀動脈血栓形成心肌ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作ACEI作用于RAS系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BK B2 受體 血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1 受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體

6、AT4受體肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受體ACEACEI激肽酶II=ACEACEIACEI作用于RAS系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)激肽原激肽釋放酶緩激肽(B對RAS和KKS的新認識Ferrario CM, Strawn WB. Am J Cardiol 2006;98:121-128緩激肽無活性肽ACENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管緊張素原血管緊張素I 血管緊張素 AT(1-7)RMas-R血管收縮 醛固酮分泌 促纖維化 增殖 氧化應(yīng)激 炎癥反應(yīng)抗增殖效應(yīng)血管緊張素- (1-7) 血管緊張素- (1-5) 血管舒張、尿鈉排泄、抗增殖效應(yīng)、抗血

7、栓形成、抗纖維化血管緊張素- (1-9) 腎素腦啡肽酶 對RAS和KKS的新認識Ferrario CM, Straw對ACE2的新認識Shlomo Keidar, et al. Cardiovascular Research . 2007 ,73(3):463-9 血管緊張素 ACE 血管緊張素 ACE2 血管緊張素 (1-9) ACE 血管緊張素 (1-7) AT2RAT1R生物活性生物活性MASACEI ARB ACE2 +血管緊張素 (1-7)受體生物活性Cardiovasc Res. 對ACE2的新認識Shlomo Keidar, et al. RAS系統(tǒng)：阻滯ACE，Ang IAng

8、 II 同時抑制AT1、AT2受體效應(yīng) Ang-(1-7)生成 降解 KK 系統(tǒng)：BK降解 使 ACE對2受體的抑制作用減弱 2 受體對BK的敏感性 ACEI 作用機制 RAS系統(tǒng)：阻滯ACE，Ang IAng IIACACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作 ACEI治療高血壓ABCD隨機 雙盲 安慰劑對照(正常血壓者) 平行依那普利 尼索地平950人 隨訪5年結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼

9、索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者 FACET隨機 開放 平行 Fasinopril 氨氯地平380人 隨訪3.5年結(jié)果： 1.兩組均有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、糖化血 紅蛋白及空腹胰島素水平無顯著差異 2. Fasinopril 組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點明顯低于氨氯地平組 ACEI治療高血壓ABCDCAPPP隨機 開放 平行 盲終點 卡托普利 傳統(tǒng)治療10985人 隨訪平均6.1年結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個終點聯(lián)合發(fā)生率兩組相似 UKPDS隨機 開放 階層分析

10、卡托普利 阿替洛爾4209人 隨訪中數(shù)11.1年結(jié)果：強化血壓控制可明顯降低糖尿病相關(guān)的死亡、終點事件和卒中危險；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危險。 兩種藥物治療效果相同 ACEI治療高血壓CAPPP隨機 開放 平行 盲終點 卡托普利 ACEI的靶器官保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)： SOLVD（左心室功能不全研究） HOPE (心臟預(yù)防評估) AIPRI (苯那普利治療預(yù)防腎臟衰竭的進展) FAMIS (福辛普利在AMI中的研究)PHYLLIS研究（干預(yù)AS進程） PROTECT (培哚普利消退血管增厚試驗) PROGRESS (培哚普利預(yù)防再卒中研究)證實了ACEI控制血壓以外的益處保

11、護靶器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件ACEI的靶器官保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)： SOLVD（左心室SAVE隨機 雙盲 安慰劑對照 卡托普利 2231人 隨訪42個月(24-60個月)結(jié)果：卡托普利組總死亡危險降低19%；心梗復(fù)發(fā)危險降低25%； 因心梗復(fù)發(fā)的死亡降低32%AIRE隨機 雙盲 安慰劑對照 平行 雷米普利 2006人 隨訪15個月(6個月)結(jié)果：雷米普利組總死亡危險降低27%；猝死危險降低30%；因心衰的死亡降低18%TRACE安慰劑對照 Trandolapril 1749人 隨訪24-50個月結(jié)果： Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰進展的危險，相對危險度分

12、別為0.75，0.76和 0.71 ACEI與心室重構(gòu)SAVEACEI與心室重構(gòu)ACEI 與心力衰竭SOLVD隨機 雙盲 安慰劑對照 依那普利LVEF35%伴或不伴心衰表現(xiàn)2568人 隨訪3年結(jié)果：依那普利組總死亡危險降低16%ATLAS隨機 雙盲 平行 Lisinopril 低劑量2.5-5mg；高劑量 30-35mg充血性心力衰竭(NYHA II-IV)；LVEF30%3164人 隨訪39-58個月結(jié)果：高劑量組總死亡危險降低8%；死亡及住院聯(lián)合危險降低12%；心血管原因住院危險降低16%；心衰原因住院危險降低24%ACEI 與心力衰竭SOLVD ACEI治療心肌梗塞GISSI-3隨機 開

13、放 對照 階層分析 Lisinopril 硝酸酯類或Lisinopril +硝酸酯類18895人 隨訪6周或6個月結(jié)果： 6周， Lisinopril 顯著降低總死亡率， 降低嚴重心臟功能不良及死亡的聯(lián)合發(fā)生率；6個月， Lisinopril 組死亡及嚴重心功能不良發(fā)生率18.1%，非Lisinopril 組19.3%。(p=0.015)CONSENSUS-2隨機 雙盲 安慰劑對照 依那普利6090人 隨訪6個月結(jié)果：6個月時， 雷米普利組死亡11%，而安慰劑組9.9% ACEI治療心肌梗塞GISSI-3HOPE研究(2000)(糖尿病亞組研究 MicroHOPE)EUROPA研究(2003)

14、(糖尿病亞組研究 Persuade)PEACE研究(2004)ACEI用于穩(wěn)定型心絞痛臨床證據(jù)HOPE研究(2000)ACEI用于穩(wěn)定型心絞痛臨床證ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作ACEI的靶器官保護 保護靶器官僅僅由于其降壓作用？ 更重要的是其非壓力依賴性作用： 改善血管內(nèi)皮功能 減少蛋白尿 抑制交感活性 改善糖、脂代謝；利尿（促使對心鈉素敏感）等ACEI的靶器官保護 保護靶器官僅

15、僅由于其降壓作用？ACEI的靶器官保護 心臟保護作用 逆轉(zhuǎn)LVH，改善心室功能，治療心衰，降低心臟事件及死亡率 腎臟保護作用 減少蛋白尿，延緩腎功能惡化，減少終末期腎衰發(fā)生 緩解糖尿病腎病進展 血管保護 改善血管內(nèi)皮功能，改善動脈順應(yīng)性，延緩動脈粥樣硬化進展ACEI的靶器官保護 心臟保護作用ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作ACEI 用于高血壓患者：適應(yīng)證 （中國ACEI共識）類適應(yīng)證

16、：控制血壓（A）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高危患者（A）ACEI 用于高血壓患者：適應(yīng)證 （中國ACEI共識）類ACEI 專家共識：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 或ARB，長期使用這些藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國高血壓指南提出了考慮優(yōu)先使用某些類別降壓藥物的六種強適應(yīng)證，包括心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防腦卒中再發(fā)，ACEI是適用于全部六種強適應(yīng)證的唯一的降壓藥物 ACEI 專家共識：高血壓治療高血壓可

17、采用利尿劑、-受體阻各類降壓藥物的強適應(yīng)證（JNC 7）利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572Hypertension 2003, 42(6):1206-1252各類降壓藥物的強適應(yīng)證（JNC 7）利尿劑-阻滯劑ACE抑降壓治療：ESC2007年高血壓指南首選藥物亞臨床器官損害 LVH ACEI，ARB，CA 無癥狀動脈粥樣硬化 CA， ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 腎功不全 ACEI，ARB臨床情況 ISH (老年人) 利

18、尿劑，CA 代謝綜合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿劑，CA 青光眼BB ACEI 誘發(fā)的咳嗽 ARB降壓治療：ESC2007年高血壓指南首選藥物亞臨床器官損害臨床事件卒中病史 任何一種降壓藥物心梗病史 BB，ACEI，ARB心絞痛 BB，CA心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑房顫 復(fù)發(fā)/預(yù)防ARB，ACEI 永久性BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿劑外周動脈疾病 CA降壓治療： 2007年高血壓指南首選藥物臨床事件降壓治療： 2007年高血壓指南首選藥物ACEI適用

19、更廣泛的高血壓人群噻嗪類利尿劑ACEI-受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶類)鈣拮抗劑(維拉帕米和地爾硫卓)袢利尿劑心力衰竭心肌梗死后心絞痛左心室功能失常糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥大頸動脈粥樣硬化蛋白尿或微白蛋白尿癥房顫代謝綜合征單純收縮期高血壓室上性心動過速ACEI適用更廣泛的高血壓人群噻嗪類ACEI-受體ARB鈣ACEI vs ARB for CV ptrotectionPrevention MI/CHD(hyp) ACEIARBPrevention stroke (hyp) ARBACEIDiabeties type ACEI(ARB) type ARBACEI with nephr

20、opathy ARBACEIPost AMI (heart failure) ACEIARBChronic heart failure ACEIARBHigh CV risk ACEI(ARB)ACEI vs ARB for CV ptrotectionACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作關(guān)于聯(lián)合用藥方案ESC2003指南：-對聯(lián)合治療的指征不明確是否選擇聯(lián)合方案取決于血壓值，否存在并發(fā)

21、危險因素ESC2007指南：-明確提出對高/極高?；颊呤褂寐?lián)合治療血壓明顯升高的患者（SBP高于閾值20mmHg，DBP高于閾值10mmHg多個危險因素并存的高?；颊叽嬖诎衅鞴贀p害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高危患者關(guān)于聯(lián)合用藥方案ESC2003指南：-對聯(lián)合治療的指征不抗高血壓聯(lián)合治療使降壓更為有效通過干預(yù)多種升壓機理，提高降壓療效以較低劑量聯(lián)合減少不良反應(yīng)，甚至抵消不良反應(yīng)增強逆轉(zhuǎn)靶器官損害的效果 利尿劑 b-阻滯劑 ACEICCB ARB抗高血壓聯(lián)合治療使降壓更為有效通過干預(yù)多種升壓機理，提高降壓Summary of all end pointsAmlodipine perindopril betterAtenolol thiazide better0.500.701.001.45Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalit