ICU急性感染性腹瀉的臨床思考34張課件

1、ICU急性感染性腹瀉的臨床思考26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中，徒勞無(wú)功。-查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。-溫斯頓丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。-格林斯潘。ICU急性感染性腹瀉的臨床思考ICU急性感染性腹瀉的臨床思考26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中，徒勞無(wú)功。-查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。-溫斯頓丘吉爾。30、我

2、奮斗，所以我快樂。-格林斯潘。ICU急性感染性腹瀉的臨床思考許汪斌昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院ICU病例一位平素身體健康的23歲女性病人，持續(xù)2天的水樣腹瀉，伴有惡心、痙攣性腹痛、體溫38.7C。如何評(píng)估及治療？ 英語(yǔ)名字是構(gòu)建和諧課堂的催化劑 記得2007年8月我在英國(guó)Sanderland大學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)，Meg老師給我們上第一節(jié)課，她不但要我們每人報(bào)一遍英文名字，還用相機(jī)幫我們每人照了一張大頭像。第二節(jié)課時(shí)，她把我們的大頭像打印出來(lái)，并在每張相下面附上名字。一種被人尊重的感覺油然而生。在國(guó)內(nèi)，學(xué)校的班額一般較大，老師很難一兩次就能把全班學(xué)生的名字記下來(lái)，但是可以要求學(xué)生把名字做成一張雙面卡片，分別

3、寫上英語(yǔ)名字和中文名字，上英語(yǔ)課時(shí)擺放在課桌上，一來(lái)方便老師點(diǎn)名，二來(lái)也方便學(xué)生互相記住彼此的名字。當(dāng)老師上英語(yǔ)課時(shí)都用英語(yǔ)名字進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，那么很自然地就把學(xué)生帶進(jìn)了學(xué)習(xí)英語(yǔ)的氛圍。 問(wèn)候語(yǔ)是構(gòu)建和諧課堂的潤(rùn)滑劑 輕輕的一聲問(wèn)候，既可以縮短師生之間的距離，又是打開一節(jié)課的智慧門鑰匙。既然是問(wèn)候，那么應(yīng)該讓學(xué)生在毫無(wú)壓力的前提下進(jìn)行，如：Good morning, Tom! How are you, Alice? What sports do you like best, Peter? How many people are there in your family, Lucy? How do

4、 you go to school every day, Ed? Can you tell me your favourite color?如果在特定的節(jié)假日，教師可設(shè)計(jì)一些與該節(jié)日有關(guān)聯(lián)的問(wèn)題。如在圣誕節(jié)那天的英語(yǔ)課，教師先向全班學(xué)生說(shuō)：“Merry Christmas!”然后提問(wèn)：Did you get any presents this morning? Did you put your stockings on your bed? Were your stockings clean or dirty? Were you a good boy/ girl? How does Father

5、 Christmas go into your house? Does your house have a chimney? Whats in Father Christmas bag? What kind of shoes does Father Christmas wear? 競(jìng)賽活動(dòng)是構(gòu)建和諧課堂的興奮劑 教師可以根據(jù)不同的授課內(nèi)容開展不同的競(jìng)賽。如果這是一節(jié)單詞復(fù)習(xí)課，教師可以把全班分成男女生兩大組進(jìn)行比拼，分別給每組提供兩個(gè)不同的單詞，然后讓他們順著該單詞一個(gè)一個(gè)地接龍下去，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，拼寫的單詞多、正確率高而重復(fù)率少的為勝出方。如果是一節(jié)學(xué)習(xí)新單詞的課，教師也可以按上述方法分組，

6、在課前準(zhǔn)備好四套由字母a至z的卡片，在學(xué)完該單元的單詞后分別發(fā)給男女生，保證每人手上最少一張，有的手上兩張。然后教師給出該單元的單詞，比一比哪組拼寫得最快。在“Go for it！”七年級(jí)下學(xué)期Unit 11 “Whats your favourite subject?”，教完該單元單詞后，我把全班按男女生分成兩大組，我讀題：In this class, you can sing, you can listen to the music, sometimes you can dance. What subject is it?此類小競(jìng)賽既適用于鞏固生詞，也適用于單詞總復(fù)習(xí)。 小組與小組之間的P

7、K方式也是可行的?！癎o for it！”每六個(gè)單元就安排有一個(gè)復(fù)習(xí)單元，而復(fù)習(xí)單元課都會(huì)有詞匯專題復(fù)習(xí)。我把全班按四人左右一組分組，然后出題，如words about clothes, words about jobs, words about subjects，每組同學(xué)輪流說(shuō)一個(gè)與所給主題有關(guān)的單詞，后一同學(xué)不能重復(fù)前一個(gè)同學(xué)的詞匯，一旦重復(fù)了，該同學(xué)就算出局。每個(gè)同學(xué)既是參賽者又是裁判員，誰(shuí)堅(jiān)持到最后誰(shuí)就是勝利者。 每課一練是構(gòu)建和諧課堂的清醒劑 教師要肯定學(xué)生在說(shuō)方面的成績(jī)，然后鼓勵(lì)他們進(jìn)行寫方面的練習(xí)，把會(huì)說(shuō)的內(nèi)容變成文字。“Go for it！”七年級(jí)下學(xué)期Unit 11 “Wha

8、ts your favourite subject?”，我設(shè)計(jì)了以下問(wèn)題讓學(xué)生調(diào)查本班4到5位同學(xué)：Whats your favourite subject? Why? Who is your favourite teacher? Why? When do you have Chinese/ English/ P.E.?讓學(xué)生做完該調(diào)查后寫一份70字左右的調(diào)查報(bào)告。大部份學(xué)生的調(diào)查報(bào)告寫得很到位。 作文是語(yǔ)文教學(xué)中一個(gè)重要組成部分，它能全面反映學(xué)生的語(yǔ)文綜合能力。作為一名小學(xué)語(yǔ)文教師，應(yīng)該努力提高作文課堂教學(xué)效率，切實(shí)提高學(xué)生寫作水平。本人根據(jù)最近幾年的教學(xué)經(jīng)歷，初步摸索出了提高小學(xué)生作文素質(zhì)

9、的“三步走”策略。 第一步：善于激發(fā)學(xué)生觀察的興趣 蘇聯(lián)教育家克魯普斯卡婭說(shuō)：“興趣是一種最大的力量?！毙W(xué)生的好奇心比較強(qiáng)，他們往往會(huì)對(duì)周圍的新生事物產(chǎn)生濃厚的興趣，因此，教師必須抓住學(xué)生好奇的心理特征，讓他們多留心觀察周圍事物。如，我在指導(dǎo)學(xué)生寫我最喜歡的小動(dòng)物時(shí)，鑒于學(xué)生都生活在城市，許多家庭既沒有飼養(yǎng)寵物的習(xí)慣，又沒有與其他動(dòng)物長(zhǎng)時(shí)間接觸的經(jīng)歷，寫出栩栩如生的動(dòng)物是個(gè)比較棘手的問(wèn)題，我就在課堂上運(yùn)用多媒體播放了動(dòng)物世界的視頻，此時(shí)學(xué)生們都興致勃勃地觀看，并展開了熱烈的討論，最后他們寫出了題材多樣的習(xí)作。類似的模式實(shí)驗(yàn)了一段時(shí)間后，學(xué)生對(duì)作文課有了興趣，作文水平有了很大的提高。 “失敗是

10、成功之母”的格言雖然得到大家的認(rèn)可，但是從小學(xué)生寫作意義上考慮是應(yīng)是“成功是成功之母”。因?yàn)?，如果我們的學(xué)生總是經(jīng)歷失敗，從來(lái)沒有感知成功的快樂，那么他們就會(huì)對(duì)作文失去信心，從而產(chǎn)生厭惡作文的心結(jié)。因此，教師一定要善于及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生作品的閃光之處，多表?yè)P(yáng)與鼓勵(lì)，特別要鼓勵(lì)表達(dá)能力比較差的學(xué)生。總之，一定要幫助學(xué)生樹立成功的信心，把他們的習(xí)作作為黑板報(bào)的稿件刊登，或推薦到紅領(lǐng)巾廣播站播誦等形式，讓學(xué)生有表現(xiàn)自己和展示自己的機(jī)會(huì)，使學(xué)生體驗(yàn)成功的喜悅，用成功的體驗(yàn)激發(fā)學(xué)生的寫作興趣。 第二步：善于引導(dǎo)學(xué)生積累寫作材料 俗話說(shuō)：“巧婦難為無(wú)米之炊?！毙W(xué)生的內(nèi)心都想把文章寫好，但是由于他們的生活經(jīng)歷、

11、社會(huì)情感體驗(yàn)都比較少，往往是“無(wú)米下鍋”。作為小學(xué)語(yǔ)文教師的我，堅(jiān)持對(duì)癥下藥，引導(dǎo)學(xué)生從學(xué)校生活、家庭生活和社會(huì)生活等方面汲取寫作素材，認(rèn)真建立自己的“作文材料庫(kù)”。除此以外，我還指導(dǎo)他們看有益的書籍，摘錄其中的好詞好句，要求他們用小本子把生活中的所見所聞?dòng)浵聛?lái)，或者讓他們養(yǎng)成寫觀察日記的習(xí)慣。一段時(shí)間后，每個(gè)學(xué)生都有了自己的“材料庫(kù)”，寫作文時(shí)再也不愁“無(wú)米下鍋”了。 “熟讀唐詩(shī)三百首，不會(huì)作詩(shī)也會(huì)吟”的詩(shī)句告訴了我們這樣一個(gè)道理：文章源于豐富的語(yǔ)言積累。語(yǔ)文閱讀教學(xué)中，在指導(dǎo)學(xué)生欣賞名篇時(shí)，我采取師生互動(dòng)的模式，共同探討作者的寫作奧妙，真正讓學(xué)生積累到豐富的語(yǔ)言材料和構(gòu)思的技巧，為寫好習(xí)作

12、夯實(shí)基礎(chǔ)。 第三步：善于通過(guò)作文評(píng)改培養(yǎng)學(xué)生的寫作素養(yǎng) 作文批改有其獨(dú)特性。它是作文教學(xué)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在評(píng)改中必須全方位地綜合滲透，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，不斷增強(qiáng)學(xué)生評(píng)改作文的能力，努力提高學(xué)生寫作素養(yǎng)。 (一)作文評(píng)語(yǔ)的多樣化 對(duì)作文有一定進(jìn)步的學(xué)生，我采用鼓勵(lì)性的評(píng)語(yǔ)，如“主旨鮮明，表達(dá)清楚，你明天的寫作水平將更棒!”、“能構(gòu)思出如此優(yōu)秀的作文，是我班的驕傲!”等，從而激發(fā)了學(xué)生的寫作熱情。對(duì)一些作文功底較強(qiáng)的學(xué)生，為了讓他們認(rèn)識(shí)到自己的不足，我采用了討論性的評(píng)語(yǔ)，婉轉(zhuǎn)地指出他們的不足，并提出更高的寫作要求，如“假如你的作文結(jié)構(gòu)更完美，老師一定會(huì)更喜歡的”、“如果你的想象更豐富，你的

13、作文一定會(huì)更棒的”等。類似的評(píng)語(yǔ)能讓學(xué)生明白自己的作文構(gòu)思不夠完美，想象不夠豐富，從而促使他們?cè)谝院蟮牧?xí)作中，虛心好學(xué)，寫出的文章更趨優(yōu)美。某些學(xué)生在練習(xí)中寫作技巧比較高明，我就寫上激勵(lì)性的評(píng)語(yǔ)，以便他們?cè)诮窈蟮膶懽鬟M(jìn)一步中把技巧發(fā)揮得更好。如有一個(gè)學(xué)生在作文開頭時(shí)采用了開門見山的方法來(lái)寫，我就打上“開門見山，旗幟鮮明”的評(píng)語(yǔ)，讓他明白自己成功運(yùn)用了開門見山的寫法。 (二)講評(píng)方式的多樣化 在作文課上我根據(jù)學(xué)生作文的實(shí)際情況，選幾篇各具特色的作文，進(jìn)行類比講評(píng)，讓學(xué)生在比較中得到熏陶；有時(shí)圍繞作文中的普遍問(wèn)題進(jìn)行啟發(fā)談話，綜合評(píng)述全班作文情況，表?yè)P(yáng)優(yōu)點(diǎn)，指正缺點(diǎn)，提出總體性的修改意見；有時(shí)選取

14、一部分有代表性的作文，組織學(xué)生有針對(duì)性地評(píng)析；有時(shí)還印發(fā)一篇作文，讓學(xué)生在課外思考，然后在課堂上讓他們討論后提出修改意見，并對(duì)修改情況作講評(píng)。通過(guò)“評(píng)改評(píng)”的良性循環(huán)，使學(xué)生學(xué)有進(jìn)步、改有收獲。 提高小學(xué)生作文素養(yǎng)是多渠道的，只要我們?cè)诎盐蘸脤W(xué)生個(gè)性差異的基礎(chǔ)上，因材施教，不斷豐富作文的教學(xué)形式，積極引導(dǎo)學(xué)生做生活的有心人，鼓勵(lì)他們?cè)谄綍r(shí)積累大量的寫作素材，確實(shí)培養(yǎng)起他們自我評(píng)改的能力，那么在學(xué)生的眼里作文將不再是一道不可逾越的鴻溝。ICU急性感染性腹瀉的臨床思考26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特ICU急性感染性腹瀉的臨床思考34張課件ICU急性感染性腹瀉的臨床思考34張課件ICU急性感染性腹瀉的

15、臨床思考34張課件ICU急性感染性腹瀉的臨床思考34張課件急性腹瀉的臨床評(píng)估急性腹瀉的臨床評(píng)估腹瀉的嚴(yán)重程度 輕度腹瀉：不成形大便不多于每天3次，相關(guān)臨床癥狀輕微。中度腹瀉：不成形大便達(dá)到每天4次，少于6次，可伴有全身癥狀。重度腹瀉：不成形大便多于每天6次，和/或體溫 38.5C、里急后重、血便、或便中檢出膿細(xì)胞。腹瀉的嚴(yán)重程度 輕度腹瀉：老年性腹瀉美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心分析了19791987年這9年內(nèi)死于腹瀉的28,538病人，而這其中85%的死亡病例是老年人（年齡 60歲）。 老年性腹瀉美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心分析了19791987年這9嬰幼兒腹瀉在所有腹瀉死亡的病例中，年齡 5歲的占到了11%

16、。嬰幼兒腹瀉在所有腹瀉死亡的病例中，年齡 5歲的占到了11%嬰幼兒腹瀉當(dāng)腹瀉患兒出現(xiàn)下述癥狀時(shí)應(yīng)給予足夠的關(guān)注：黑色水樣便、或粘液膿、血便。發(fā)熱，體溫 38.3C腹瀉在24小時(shí)后仍沒有緩解。脫水。嬰幼兒腹瀉當(dāng)腹瀉患兒出現(xiàn)下述癥狀時(shí)應(yīng)給予足夠的關(guān)注：女性腹瀉肥胖的女性對(duì)腹瀉脫水的耐受能力顯著地減退。 女性腹瀉肥胖的女性對(duì)腹瀉脫水的耐受能力顯著地減退。 無(wú)發(fā)熱的血性腹瀉高度懷疑產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌（Shiga toxin-producing E. coli）感染，如大腸桿菌O157:H7的感染。 無(wú)發(fā)熱的血性腹瀉高度懷疑產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌（Shiga 免疫功能低下的腹瀉病人HIV感染，以及妊

17、娠期的嚴(yán)重腹瀉，空腸彎曲桿菌感染的危險(xiǎn)性顯著增加。臨床約15%的空腸彎曲桿菌感染性腹瀉可并發(fā)格林-巴利綜合癥（Guililan-barr syndrome）。免疫功能低下的腹瀉病人HIV感染，以及妊娠期的嚴(yán)重腹瀉，空腸腸道致病微生物 急性的血性腹瀉，尤其是不伴有發(fā)熱的病人，或急性溶血性綜合癥，應(yīng)進(jìn)行大便志賀氏菌的毒素檢查，有條件的實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)進(jìn)行大腸桿菌O157：H7的培養(yǎng)。近期外出旅游出現(xiàn)血性腹瀉的病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行溶組織阿米巴原蟲的檢查。近期食用海鮮類食物的腹瀉病人，應(yīng)警惕霍亂弧菌的感染。腸道致病微生物 急性的血性腹瀉，尤其是不伴有發(fā)熱的病人，或急腸道致病微生物 持續(xù)腹痛、發(fā)熱、腸系膜淋巴結(jié)炎

18、、結(jié)節(jié)性紅斑、或伴隨有其它免疫學(xué)異常的腹瀉病人，應(yīng)考慮耶爾森氏小腸炎細(xì)菌、或假結(jié)核性耶爾森氏菌的感染。腸道致病微生物 持續(xù)腹痛、發(fā)熱、腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、腸道致病微生物 對(duì)腹瀉病程達(dá)到7天的病人，尤其是CD4+淋巴細(xì)胞 50/mm3的HIV感染病人，隱孢子蟲屬、微孢子蟲、環(huán)孢子蟲、氏貝孢球蟲、賈第鞭毛蟲、鳥胞類分枝桿菌及巨細(xì)胞病毒是可能的感染病原。 腸道致病微生物 對(duì)腹瀉病程達(dá)到7天的病人，尤其是CD4+淋巴腹瀉的癥狀與致病微生物 沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌感染的急性腹瀉，臨床癥狀較為典型，常有發(fā)熱、腹痛、大便檢出膿細(xì)胞。無(wú)發(fā)熱的血水樣腹瀉應(yīng)警惕產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌感染，如大腸桿菌

19、O157：H7感染。隱孢子蟲屬、環(huán)孢子蟲、以及諾瓦克樣病毒感染的腹瀉幾乎不會(huì)出現(xiàn)膿、血便，發(fā)熱、腹痛也比較輕微。腹瀉的癥狀與致病微生物 沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌感染的急腹瀉的癥狀與致病微生物 賈第鞭毛蟲感染所導(dǎo)致的腹瀉幾乎不會(huì)出現(xiàn)腹痛。難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉幾乎不會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐的臨床癥狀。90%以上的環(huán)孢子蟲感染所導(dǎo)致的腹瀉病人有很嚴(yán)重的疲勞癥狀。兒童的諾瓦克樣病毒感染性腹瀉，嘔吐癥狀明顯重于成人。腹瀉的癥狀與致病微生物 賈第鞭毛蟲感染所導(dǎo)致的腹瀉幾乎不會(huì)出腹瀉發(fā)作的潛伏時(shí)間 金黃色葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌感染的潛伏期 6小時(shí)。產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌感染的潛伏期624小時(shí)。

20、諾瓦克樣病毒、腸毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌、耶爾森氏菌、產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌、賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲屬、環(huán)孢子蟲感染的潛伏期1672小時(shí)。 腹瀉發(fā)作的潛伏時(shí)間 金黃色葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌感染的潛伏期選擇性的大便檢查 細(xì)菌病原學(xué)的檢查在腹瀉的第一個(gè)24小時(shí)是沒有必要的，除非病人有明顯的發(fā)熱、或是膿、血便。住院3天的腹瀉，以及住院3天后出現(xiàn)腹瀉的病人，大便培養(yǎng)不應(yīng)作為常規(guī)的檢查。 選擇性的大便檢查 細(xì)菌病原學(xué)的檢查在腹瀉的第一個(gè)24小時(shí)是沒治療方法治療方法補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持 盡可能的口服含有葡萄糖及電解質(zhì)的液體，是首要的治療方法。 補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持 盡可能的口服含有葡萄糖及電

21、解質(zhì)的液體，是首要補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持 WHO推薦的口服補(bǔ)液鹽：（氯化鈉3.5 g + 碳酸氫鈉2.5 g + 氯化鉀1.5 g + 葡萄糖20 g）加入1升的飲用水。 補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持 WHO推薦的口服補(bǔ)液鹽：補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持 自制的方法：每升飲用水中加入1平茶匙食鹽（約45 g），8滿茶匙食糖（約40 g），加桔汁或2個(gè)香蕉補(bǔ)鉀，在鄉(xiāng)村若沒有食糖，可用5060 g土豆泥、或是稠米湯替代。補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持 自制的方法：補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持腹瀉病人感覺有坐立位的輕度頭痛、以及尿量減少（嬰幼兒3小時(shí)尿紙巾仍是干燥的）則提示嚴(yán)重脫水。若病人出現(xiàn)坐立位時(shí)血壓降低、甚至不能觸及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，提示脫水已是非常的嚴(yán)重，靜脈快速補(bǔ)液刻不容緩。 補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持腹瀉病人感覺有坐立位的輕度頭痛、以及尿量減少（補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持靜脈補(bǔ)液成分：每升中含氯化鈉4 g + 氯化鉀 1 g + 乳酸鈉 5.4 g + 葡