ICU急性感染性腹瀉的臨床思考34張課件

1、ICU急性感染性腹瀉的臨床思考26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。-查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。-溫斯頓丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。-格林斯潘。ICU急性感染性腹瀉的臨床思考ICU急性感染性腹瀉的臨床思考26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。-查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。-溫斯頓丘吉爾。30、我

2、奮斗，所以我快樂。-格林斯潘。ICU急性感染性腹瀉的臨床思考許汪斌昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院ICU病例一位平素身體健康的23歲女性病人，持續(xù)2天的水樣腹瀉，伴有惡心、痙攣性腹痛、體溫38.7C。如何評估及治療？ 英語名字是構(gòu)建和諧課堂的催化劑 記得2007年8月我在英國Sanderland大學(xué)學(xué)習(xí)時，Meg老師給我們上第一節(jié)課，她不但要我們每人報一遍英文名字，還用相機幫我們每人照了一張大頭像。第二節(jié)課時，她把我們的大頭像打印出來，并在每張相下面附上名字。一種被人尊重的感覺油然而生。在國內(nèi)，學(xué)校的班額一般較大，老師很難一兩次就能把全班學(xué)生的名字記下來，但是可以要求學(xué)生把名字做成一張雙面卡片，分別

3、寫上英語名字和中文名字，上英語課時擺放在課桌上，一來方便老師點名，二來也方便學(xué)生互相記住彼此的名字。當(dāng)老師上英語課時都用英語名字進行教學(xué)活動，那么很自然地就把學(xué)生帶進了學(xué)習(xí)英語的氛圍。 問候語是構(gòu)建和諧課堂的潤滑劑 輕輕的一聲問候，既可以縮短師生之間的距離，又是打開一節(jié)課的智慧門鑰匙。既然是問候，那么應(yīng)該讓學(xué)生在毫無壓力的前提下進行，如：Good morning, Tom! How are you, Alice? What sports do you like best, Peter? How many people are there in your family, Lucy? How do

4、 you go to school every day, Ed? Can you tell me your favourite color?如果在特定的節(jié)假日，教師可設(shè)計一些與該節(jié)日有關(guān)聯(lián)的問題。如在圣誕節(jié)那天的英語課，教師先向全班學(xué)生說：“Merry Christmas!”然后提問：Did you get any presents this morning? Did you put your stockings on your bed? Were your stockings clean or dirty? Were you a good boy/ girl? How does Father

5、 Christmas go into your house? Does your house have a chimney? Whats in Father Christmas bag? What kind of shoes does Father Christmas wear? 競賽活動是構(gòu)建和諧課堂的興奮劑 教師可以根據(jù)不同的授課內(nèi)容開展不同的競賽。如果這是一節(jié)單詞復(fù)習(xí)課，教師可以把全班分成男女生兩大組進行比拼，分別給每組提供兩個不同的單詞，然后讓他們順著該單詞一個一個地接龍下去，在規(guī)定時間內(nèi)，拼寫的單詞多、正確率高而重復(fù)率少的為勝出方。如果是一節(jié)學(xué)習(xí)新單詞的課，教師也可以按上述方法分組，

6、在課前準(zhǔn)備好四套由字母a至z的卡片，在學(xué)完該單元的單詞后分別發(fā)給男女生，保證每人手上最少一張，有的手上兩張。然后教師給出該單元的單詞，比一比哪組拼寫得最快。在“Go for it！”七年級下學(xué)期Unit 11 “Whats your favourite subject?”，教完該單元單詞后，我把全班按男女生分成兩大組，我讀題：In this class, you can sing, you can listen to the music, sometimes you can dance. What subject is it?此類小競賽既適用于鞏固生詞，也適用于單詞總復(fù)習(xí)。 小組與小組之間的P

7、K方式也是可行的?！癎o for it！”每六個單元就安排有一個復(fù)習(xí)單元，而復(fù)習(xí)單元課都會有詞匯專題復(fù)習(xí)。我把全班按四人左右一組分組，然后出題，如words about clothes, words about jobs, words about subjects，每組同學(xué)輪流說一個與所給主題有關(guān)的單詞，后一同學(xué)不能重復(fù)前一個同學(xué)的詞匯，一旦重復(fù)了，該同學(xué)就算出局。每個同學(xué)既是參賽者又是裁判員，誰堅持到最后誰就是勝利者。 每課一練是構(gòu)建和諧課堂的清醒劑 教師要肯定學(xué)生在說方面的成績，然后鼓勵他們進行寫方面的練習(xí)，把會說的內(nèi)容變成文字?！癎o for it！”七年級下學(xué)期Unit 11 “Wha

8、ts your favourite subject?”，我設(shè)計了以下問題讓學(xué)生調(diào)查本班4到5位同學(xué)：Whats your favourite subject? Why? Who is your favourite teacher? Why? When do you have Chinese/ English/ P.E.?讓學(xué)生做完該調(diào)查后寫一份70字左右的調(diào)查報告。大部份學(xué)生的調(diào)查報告寫得很到位。 作文是語文教學(xué)中一個重要組成部分，它能全面反映學(xué)生的語文綜合能力。作為一名小學(xué)語文教師，應(yīng)該努力提高作文課堂教學(xué)效率，切實提高學(xué)生寫作水平。本人根據(jù)最近幾年的教學(xué)經(jīng)歷，初步摸索出了提高小學(xué)生作文素質(zhì)

9、的“三步走”策略。 第一步：善于激發(fā)學(xué)生觀察的興趣 蘇聯(lián)教育家克魯普斯卡婭說：“興趣是一種最大的力量。”小學(xué)生的好奇心比較強，他們往往會對周圍的新生事物產(chǎn)生濃厚的興趣，因此，教師必須抓住學(xué)生好奇的心理特征，讓他們多留心觀察周圍事物。如，我在指導(dǎo)學(xué)生寫我最喜歡的小動物時，鑒于學(xué)生都生活在城市，許多家庭既沒有飼養(yǎng)寵物的習(xí)慣，又沒有與其他動物長時間接觸的經(jīng)歷，寫出栩栩如生的動物是個比較棘手的問題，我就在課堂上運用多媒體播放了動物世界的視頻，此時學(xué)生們都興致勃勃地觀看，并展開了熱烈的討論，最后他們寫出了題材多樣的習(xí)作。類似的模式實驗了一段時間后，學(xué)生對作文課有了興趣，作文水平有了很大的提高。 “失敗是

10、成功之母”的格言雖然得到大家的認可，但是從小學(xué)生寫作意義上考慮是應(yīng)是“成功是成功之母”。因為，如果我們的學(xué)生總是經(jīng)歷失敗，從來沒有感知成功的快樂，那么他們就會對作文失去信心，從而產(chǎn)生厭惡作文的心結(jié)。因此，教師一定要善于及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生作品的閃光之處，多表揚與鼓勵，特別要鼓勵表達能力比較差的學(xué)生?？傊欢ㄒ獛椭鷮W(xué)生樹立成功的信心，把他們的習(xí)作作為黑板報的稿件刊登，或推薦到紅領(lǐng)巾廣播站播誦等形式，讓學(xué)生有表現(xiàn)自己和展示自己的機會，使學(xué)生體驗成功的喜悅，用成功的體驗激發(fā)學(xué)生的寫作興趣。 第二步：善于引導(dǎo)學(xué)生積累寫作材料 俗話說：“巧婦難為無米之炊?！毙W(xué)生的內(nèi)心都想把文章寫好，但是由于他們的生活經(jīng)歷、

11、社會情感體驗都比較少，往往是“無米下鍋”。作為小學(xué)語文教師的我，堅持對癥下藥，引導(dǎo)學(xué)生從學(xué)校生活、家庭生活和社會生活等方面汲取寫作素材，認真建立自己的“作文材料庫”。除此以外，我還指導(dǎo)他們看有益的書籍，摘錄其中的好詞好句，要求他們用小本子把生活中的所見所聞記下來，或者讓他們養(yǎng)成寫觀察日記的習(xí)慣。一段時間后，每個學(xué)生都有了自己的“材料庫”，寫作文時再也不愁“無米下鍋”了。 “熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟”的詩句告訴了我們這樣一個道理：文章源于豐富的語言積累。語文閱讀教學(xué)中，在指導(dǎo)學(xué)生欣賞名篇時，我采取師生互動的模式，共同探討作者的寫作奧妙，真正讓學(xué)生積累到豐富的語言材料和構(gòu)思的技巧，為寫好習(xí)作

12、夯實基礎(chǔ)。 第三步：善于通過作文評改培養(yǎng)學(xué)生的寫作素養(yǎng) 作文批改有其獨特性。它是作文教學(xué)中的一個重要環(huán)節(jié)，在評改中必須全方位地綜合滲透，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，不斷增強學(xué)生評改作文的能力，努力提高學(xué)生寫作素養(yǎng)。 (一)作文評語的多樣化 對作文有一定進步的學(xué)生，我采用鼓勵性的評語，如“主旨鮮明，表達清楚，你明天的寫作水平將更棒!”、“能構(gòu)思出如此優(yōu)秀的作文，是我班的驕傲!”等，從而激發(fā)了學(xué)生的寫作熱情。對一些作文功底較強的學(xué)生，為了讓他們認識到自己的不足，我采用了討論性的評語，婉轉(zhuǎn)地指出他們的不足，并提出更高的寫作要求，如“假如你的作文結(jié)構(gòu)更完美，老師一定會更喜歡的”、“如果你的想象更豐富，你的

13、作文一定會更棒的”等。類似的評語能讓學(xué)生明白自己的作文構(gòu)思不夠完美，想象不夠豐富，從而促使他們在以后的習(xí)作中，虛心好學(xué)，寫出的文章更趨優(yōu)美。某些學(xué)生在練習(xí)中寫作技巧比較高明，我就寫上激勵性的評語，以便他們在今后的寫作進一步中把技巧發(fā)揮得更好。如有一個學(xué)生在作文開頭時采用了開門見山的方法來寫，我就打上“開門見山，旗幟鮮明”的評語，讓他明白自己成功運用了開門見山的寫法。 (二)講評方式的多樣化 在作文課上我根據(jù)學(xué)生作文的實際情況，選幾篇各具特色的作文，進行類比講評，讓學(xué)生在比較中得到熏陶；有時圍繞作文中的普遍問題進行啟發(fā)談話，綜合評述全班作文情況，表揚優(yōu)點，指正缺點，提出總體性的修改意見；有時選取

14、一部分有代表性的作文，組織學(xué)生有針對性地評析；有時還印發(fā)一篇作文，讓學(xué)生在課外思考，然后在課堂上讓他們討論后提出修改意見，并對修改情況作講評。通過“評改評”的良性循環(huán)，使學(xué)生學(xué)有進步、改有收獲。 提高小學(xué)生作文素養(yǎng)是多渠道的，只要我們在把握好學(xué)生個性差異的基礎(chǔ)上，因材施教，不斷豐富作文的教學(xué)形式，積極引導(dǎo)學(xué)生做生活的有心人，鼓勵他們在平時積累大量的寫作素材，確實培養(yǎng)起他們自我評改的能力，那么在學(xué)生的眼里作文將不再是一道不可逾越的鴻溝。ICU急性感染性腹瀉的臨床思考26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特ICU急性感染性腹瀉的臨床思考34張課件ICU急性感染性腹瀉的臨床思考34張課件ICU急性感染性腹瀉的

15、臨床思考34張課件ICU急性感染性腹瀉的臨床思考34張課件急性腹瀉的臨床評估急性腹瀉的臨床評估腹瀉的嚴(yán)重程度 輕度腹瀉：不成形大便不多于每天3次，相關(guān)臨床癥狀輕微。中度腹瀉：不成形大便達到每天4次，少于6次，可伴有全身癥狀。重度腹瀉：不成形大便多于每天6次，和/或體溫 38.5C、里急后重、血便、或便中檢出膿細胞。腹瀉的嚴(yán)重程度 輕度腹瀉：老年性腹瀉美國國家健康統(tǒng)計中心分析了19791987年這9年內(nèi)死于腹瀉的28,538病人，而這其中85%的死亡病例是老年人（年齡 60歲）。 老年性腹瀉美國國家健康統(tǒng)計中心分析了19791987年這9嬰幼兒腹瀉在所有腹瀉死亡的病例中，年齡 5歲的占到了11%

16、。嬰幼兒腹瀉在所有腹瀉死亡的病例中，年齡 5歲的占到了11%嬰幼兒腹瀉當(dāng)腹瀉患兒出現(xiàn)下述癥狀時應(yīng)給予足夠的關(guān)注：黑色水樣便、或粘液膿、血便。發(fā)熱，體溫 38.3C腹瀉在24小時后仍沒有緩解。脫水。嬰幼兒腹瀉當(dāng)腹瀉患兒出現(xiàn)下述癥狀時應(yīng)給予足夠的關(guān)注：女性腹瀉肥胖的女性對腹瀉脫水的耐受能力顯著地減退。 女性腹瀉肥胖的女性對腹瀉脫水的耐受能力顯著地減退。 無發(fā)熱的血性腹瀉高度懷疑產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌（Shiga toxin-producing E. coli）感染，如大腸桿菌O157:H7的感染。 無發(fā)熱的血性腹瀉高度懷疑產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌（Shiga 免疫功能低下的腹瀉病人HIV感染，以及妊

17、娠期的嚴(yán)重腹瀉，空腸彎曲桿菌感染的危險性顯著增加。臨床約15%的空腸彎曲桿菌感染性腹瀉可并發(fā)格林-巴利綜合癥（Guililan-barr syndrome）。免疫功能低下的腹瀉病人HIV感染，以及妊娠期的嚴(yán)重腹瀉，空腸腸道致病微生物 急性的血性腹瀉，尤其是不伴有發(fā)熱的病人，或急性溶血性綜合癥，應(yīng)進行大便志賀氏菌的毒素檢查，有條件的實驗室還應(yīng)進行大腸桿菌O157：H7的培養(yǎng)。近期外出旅游出現(xiàn)血性腹瀉的病人，應(yīng)常規(guī)進行溶組織阿米巴原蟲的檢查。近期食用海鮮類食物的腹瀉病人，應(yīng)警惕霍亂弧菌的感染。腸道致病微生物 急性的血性腹瀉，尤其是不伴有發(fā)熱的病人，或急腸道致病微生物 持續(xù)腹痛、發(fā)熱、腸系膜淋巴結(jié)炎

18、、結(jié)節(jié)性紅斑、或伴隨有其它免疫學(xué)異常的腹瀉病人，應(yīng)考慮耶爾森氏小腸炎細菌、或假結(jié)核性耶爾森氏菌的感染。腸道致病微生物 持續(xù)腹痛、發(fā)熱、腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、腸道致病微生物 對腹瀉病程達到7天的病人，尤其是CD4+淋巴細胞 50/mm3的HIV感染病人，隱孢子蟲屬、微孢子蟲、環(huán)孢子蟲、氏貝孢球蟲、賈第鞭毛蟲、鳥胞類分枝桿菌及巨細胞病毒是可能的感染病原。 腸道致病微生物 對腹瀉病程達到7天的病人，尤其是CD4+淋巴腹瀉的癥狀與致病微生物 沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌感染的急性腹瀉，臨床癥狀較為典型，常有發(fā)熱、腹痛、大便檢出膿細胞。無發(fā)熱的血水樣腹瀉應(yīng)警惕產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌感染，如大腸桿菌

19、O157：H7感染。隱孢子蟲屬、環(huán)孢子蟲、以及諾瓦克樣病毒感染的腹瀉幾乎不會出現(xiàn)膿、血便，發(fā)熱、腹痛也比較輕微。腹瀉的癥狀與致病微生物 沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌感染的急腹瀉的癥狀與致病微生物 賈第鞭毛蟲感染所導(dǎo)致的腹瀉幾乎不會出現(xiàn)腹痛。難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉幾乎不會出現(xiàn)惡心嘔吐的臨床癥狀。90%以上的環(huán)孢子蟲感染所導(dǎo)致的腹瀉病人有很嚴(yán)重的疲勞癥狀。兒童的諾瓦克樣病毒感染性腹瀉，嘔吐癥狀明顯重于成人。腹瀉的癥狀與致病微生物 賈第鞭毛蟲感染所導(dǎo)致的腹瀉幾乎不會出腹瀉發(fā)作的潛伏時間 金黃色葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌感染的潛伏期 6小時。產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌感染的潛伏期624小時。

20、諾瓦克樣病毒、腸毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌、耶爾森氏菌、產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌、賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲屬、環(huán)孢子蟲感染的潛伏期1672小時。 腹瀉發(fā)作的潛伏時間 金黃色葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌感染的潛伏期選擇性的大便檢查 細菌病原學(xué)的檢查在腹瀉的第一個24小時是沒有必要的，除非病人有明顯的發(fā)熱、或是膿、血便。住院3天的腹瀉，以及住院3天后出現(xiàn)腹瀉的病人，大便培養(yǎng)不應(yīng)作為常規(guī)的檢查。 選擇性的大便檢查 細菌病原學(xué)的檢查在腹瀉的第一個24小時是沒治療方法治療方法補液及營養(yǎng)支持 盡可能的口服含有葡萄糖及電解質(zhì)的液體，是首要的治療方法。 補液及營養(yǎng)支持 盡可能的口服含有葡萄糖及電

21、解質(zhì)的液體，是首要補液及營養(yǎng)支持 WHO推薦的口服補液鹽：（氯化鈉3.5 g + 碳酸氫鈉2.5 g + 氯化鉀1.5 g + 葡萄糖20 g）加入1升的飲用水。 補液及營養(yǎng)支持 WHO推薦的口服補液鹽：補液及營養(yǎng)支持 自制的方法：每升飲用水中加入1平茶匙食鹽（約45 g），8滿茶匙食糖（約40 g），加桔汁或2個香蕉補鉀，在鄉(xiāng)村若沒有食糖，可用5060 g土豆泥、或是稠米湯替代。補液及營養(yǎng)支持 自制的方法：補液及營養(yǎng)支持腹瀉病人感覺有坐立位的輕度頭痛、以及尿量減少（嬰幼兒3小時尿紙巾仍是干燥的）則提示嚴(yán)重脫水。若病人出現(xiàn)坐立位時血壓降低、甚至不能觸及橈動脈的搏動，提示脫水已是非常的嚴(yán)重，靜脈快速補液刻不容緩。 補液及營養(yǎng)支持腹瀉病人感覺有坐立位的輕度頭痛、以及尿量減少（補液及營養(yǎng)支持靜脈補液成分：每升中含氯化鈉4 g + 氯化鉀 1 g + 乳酸鈉 5.4 g + 葡