膽囊結(jié)石病歷模板歐陽(yáng)治創(chuàng)編

1、歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編主訴:頻頻右上腹悶痛半年時(shí)間2021.03.10|創(chuàng)作：歐陽(yáng)治現(xiàn)病史:患者自訴緣于住院前半年前始無(wú)明顯原由出現(xiàn)右上腹激烈絞痛，陣發(fā)性加劇，可放射至右腰背部，伴發(fā)熱畏冷及嘔吐，當(dāng)時(shí)無(wú)腹脹腹瀉，尿頻急尿痛等，曾求診本院門(mén)診查B超提示“1.膽總管及左肝內(nèi)膽管，左肝管多發(fā)結(jié)石2?膽總管及左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)大3.膽囊炎，膽囊泥沙樣結(jié)石4.肝實(shí)質(zhì)不均”，診斷為“膽石癥、膽囊炎”，予消炎鎮(zhèn)痛等輸液治療（詳盡不詳）腹痛可緩解。此后，每于勞累、進(jìn)食油性食品后，上述癥狀頻頻發(fā)生，均在本院門(mén)診或縣醫(yī)院門(mén)診經(jīng)消炎等對(duì)癥辦理均可好轉(zhuǎn)。近2個(gè)月來(lái)感右上腹悶痛較前頻頻，伴頭暈、全身悲傷及乏力，無(wú)眼黃、皮膚黃

2、、尿黃、尿頻急、尿痛、腹脹腹瀉、惡心嘔吐、畏冷發(fā)熱等癥狀，亦多次求診院外個(gè)人門(mén)診予輸液及口服西藥治療（詳盡亦不詳）癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今為完整診治，我院門(mén)診擬“膽石癥，慢性膽囊炎”收住住院。辰下：脅助隱痛，悠悠不休，口干咽燥，心中歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編煩熱，頭暈眼花，二便調(diào)。既往史:否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳生病病史，無(wú)外傷手術(shù)及輸血史，否認(rèn)有藥物食品過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史:出生成善于原籍，無(wú)“疫水”接觸史及長(zhǎng)遠(yuǎn)的外處居住史，生活工作條件一般，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無(wú)煙酒等不良愛(ài)好?；橛罚?6歲結(jié)婚，育有1女1男，愛(ài)人、兒女體健。家族史:否認(rèn)有“高血壓、糖尿病”

3、等家族性遺傳性、傳染性疾病史。體格檢查T(mén)36CP86次/分R19次/分BP125/70mmHg神志清楚，面色少華，形體中等，營(yíng)養(yǎng)中等，語(yǔ)聲清楚，無(wú)特別氣味；神志清楚，慢性悲傷相貌，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作；全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣；全身淺表淋奉迎未波及腫大；頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編敏，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻中隔無(wú)偏曲，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紿，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大；頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱

4、，叩診清音，呼吸音清楚，未聞及干濕性羅音;心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第V肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm,未波及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率86次/分,律齊，未聞及雜音，周?chē)苷麝幮?；腹平坦，右上腹肌稍緊張，右上腹及劍突下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未波及，墨菲氏征陽(yáng)性，無(wú)搬動(dòng)性濁音,雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音；肛門(mén)外生殖器無(wú)畸形；脊柱生理波折存在，無(wú)壓痛叩痛，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹畸形，雙下肢無(wú)浮腫，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。輔助檢查：肝膽B(tài)超（本院）:1.膽總管及左肝內(nèi)膽管，左肝管多發(fā)結(jié)石2?膽總管及左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)大3.膽囊炎，膽囊泥沙樣結(jié)石4?肝實(shí)質(zhì)不均。血老例（縣醫(yī)院）:無(wú)明顯異常。歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編肝功（縣醫(yī)院）:GGT65IU/L,余指標(biāo)異常。腹B超（縣醫(yī)院）:1.肝光點(diǎn)增粗增強(qiáng),請(qǐng)結(jié)合肝功，左肝管及左肝內(nèi)膽管結(jié)石并輕度擴(kuò)大2?膽囊炎，膽囊泥沙樣結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)大3.胰脾腎未見(jiàn)明顯異常。血生化（縣醫(yī)院）:堿性磷酸酶186IU/L,葡萄糖6.5mmol/L，總膽固B?6.87mmol/L,乙肝表面抗原陽(yáng)性。初步診斷：中醫(yī)診斷：脅痛肝陰不足西醫(yī)診斷：1.膽石