一例肺癌合并肺炎支氣管炎患者的病例分析課件

1、一例肺癌合并肺炎支氣管炎患者的病例分析學(xué)員 郭曉寧一例肺癌合并肺炎支氣管炎患者的病例分析學(xué)員 郭曉寧內(nèi)容簡介疾病簡介1病例分析2小結(jié)3內(nèi)容簡介疾病簡介1病例分析2小結(jié)3CAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，（不伴）胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。白細胞(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴細胞核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上項中任何1項加第項，可建立臨床診斷。 CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病原體：肺炎鏈球菌、流

2、感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）社區(qū)獲得性肺炎CAP的臨床診斷依據(jù) CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2013）社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2013）支氣管炎臨床表現(xiàn) 常先有急性上呼吸道感染癥狀如咳嗽、咳痰，先為干咳或咯少量痰，繼而為黏液膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇，偶見痰中帶血。兩肺呼吸音粗，有時可聞及散在濕噦音。輔助檢查 1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)和分類多無明顯改變。細菌性感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例增高。 2.痰涂片或培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)致病菌。 3.胸片：大多數(shù)正?；蚍渭y理增粗。支氣管炎臨床表現(xiàn) 常先有急性上呼吸道感染癥狀如內(nèi)容簡介1疾病

3、簡介1小結(jié)32病例分析內(nèi)容簡介1疾病簡介1小結(jié)32病例分析患者，男，78歲基本信息主 訴現(xiàn) 病 史發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位20余日?；颊?014年7月28日體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位性病變，咳嗽、咳痰，黃痰，發(fā)熱，最高體溫38.2。外院住院先后給予哌拉西林他唑巴坦鈉、左氧氟沙星、帕尼培南倍他米隆等抗感染藥物及祛痰治療，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，全身PET-CT檢查提示左肺癌可能性大。慢性萎縮性胃炎40年。慢性支氣管炎30余年。高血壓病14年，最高血壓180/90mmHg，長期應(yīng)用纈沙坦80mg口服1/日；白內(nèi)障、前列腺增生多年。 既 往 史病情簡介患者，男，78歲基本信息主 訴現(xiàn) 病 史發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位2輔助檢查PET-CT

4、：（肺）1.左肺下葉后基底段高代謝腫塊，周圍型肺癌可能性大；2.右肺下葉后基底段實變灶、帶血不均勻增高，雙側(cè)少量胸腔積液；3.右肺上葉前段磨玻璃密度結(jié)節(jié)，慢性支氣管炎伴有肺間質(zhì)增生；血氣分析：pH：7.444；pO2：101mmHg；pCO2：32.3mmHg；血細胞分析：白細胞9.9*109/L，中性粒細胞百分比77.3%，淋巴細胞百分比13.3%，血沉 35mm/L；超敏C反應(yīng)蛋白27.31mg/L ；降鈣素原0.168ng/ml ；鱗狀細胞癌相關(guān)抗原 6.739ng/ml 入院查體體溫：36.2，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：140/80mmHg，雙肺聽診未聞及干濕羅音，心率

5、72次/分，律齊，雙下肢無浮腫。入院診斷1.雙肺病變待查（肺癌可能性大）2.肺炎 3.慢性支氣管炎 4.高血壓病3級 5.前列腺增生 輔助檢查PET-CT：（肺）1.左肺下葉后基底段高代謝腫塊，初始治療方案用藥目的藥 物用法用量抗感染亞胺培南西司他丁粉針500mg 靜脈輸液 1/8小時擴張支氣管多索茶堿粉針0.2g 靜脈輸液 2/日祛痰標(biāo)準桃金娘油腸溶膠囊300mg 口服 3/日祛痰氨溴索注射液30mg 靜脈注射 3/日降血壓纈沙坦膠囊 80mg 口服 1/日初始治療方案用藥目的藥 物用法用量抗感染亞胺培南西司他抗菌藥物的選用內(nèi)容提示抗菌藥物的選用內(nèi)容提示社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2013

6、）老年男性，已在外院住院半月應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦鈉、左氧氟沙星注射液、帕尼培南倍他米隆等進行抗感染治療，有感染銅綠假單胞菌的風(fēng)險。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2013）老年男性，已在外肺炎克雷伯菌粘質(zhì)沙雷菌MIC90 (g/mL)卡他莫拉菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌弗勞地枸櫞酸菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌雷極普洛威登菌摩氏摩根菌產(chǎn)酸克雷伯菌普通變形桿菌奇異變形桿菌流感嗜血桿菌 S e-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥的流感嗜血桿250.063228320.250.06 G-，葡萄球菌和腸球菌更強；耐藥：耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等（抗菌譜同亞胺培南）G - G +

7、對銅綠假單胞菌更強結(jié)構(gòu)式特點亞胺培南與腎脫氫肽酶抑制劑西司他丁制成復(fù)合制劑，以降低前者在腎臟的降解，減輕對腎臟的損害對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨用藥；臨床應(yīng)用腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎同左+腦膜炎安全性惡心、嘔吐、肝酶升高、可引起抽搐，不可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療腎毒性及CNS毒副作用較亞胺培南西司他丁鈉小亞胺培南西司他丁鈉美羅培南抗菌敏感：大多數(shù)G+、G- 需氧菌亞胺培南西司他丁鈉美羅培南劑量/途徑500mg IV1g IV血清峰值濃度（ g/mL ）4049蛋白結(jié)合率（%）15-252分布容積(Vd)0.27L/kg0.2

8、9L/kg膽汁排泄率（%）很少3-300腦脊液/血藥濃度比（%）8.5大約為2AUC （ ghr/mL ）42.272.5亞胺培南西司他丁鈉美羅培南劑量/途徑500mg IV1g 8月25日（D5）痰細菌培養(yǎng)鑒定+藥敏結(jié)果回報提示：腦膜敗血性黃桿菌、產(chǎn)吲哚金黃桿菌8月25日（D5）痰細菌培養(yǎng)鑒定+藥敏結(jié)果回報提示：腦膜敗2014年8月27日（D7）偶有咳嗽咳痰，痰液轉(zhuǎn)白，無發(fā)熱，無胸悶、氣短。肝腎功、感染指標(biāo)均正常。CT引導(dǎo)下行左肺穿刺活檢，有出血。處置： 氨甲苯酸注射液300mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，靜脈輸液，止血。2014年8月27日（D7）偶有咳嗽咳痰，痰液轉(zhuǎn)白，無發(fā)熱，偶有

9、咳嗽、咳痰，無出血癥狀。調(diào)整抗生素停用亞胺培南西司他丁改為左氧氟沙星片0.5g 口服 1/日；停多索茶堿粉針、氨溴索注射液改為氨溴索片口服。2014年8月28日（D8） 偶有咳嗽、咳痰，無出血癥狀。2014年8月28日（D8） 左氧氟沙星VS莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星作用機制抑制細菌拓撲異構(gòu)酶 II干擾細菌拓撲異構(gòu)酶 II 和 IV ，抗菌活性更強特點T1/2 6-8h，口服與注射劑等效老年人、腎功受損需調(diào)整劑量T1/2 12h，可序貫給藥；老年人、腎功受損不必調(diào)整劑量抗菌譜對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌（包括MDRSP）、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌、肺炎軍團菌、肺炎支原體、衣原體。尤其對G- 桿菌活性強，對厭氧菌和腸球菌活性差抗菌譜更廣，某些對其他喹諾酮類耐藥的G+ 菌和厭氧菌均敏感劑量/途徑500mg po或IV q24h400mg po或IV q24h蛋白結(jié)合率（%）24-3830-50腦脊液/血藥濃度比（%）30-5050不良反應(yīng)肌腱炎和肌腱斷裂、重癥肌無力、肝毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)、腹瀉、周圍神經(jīng)病、QT間期延長、血糖紊亂、光毒性基本相同左氧氟沙星VS莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星作用機制抑制細菌拓撲患者偶有咳嗽，少許白痰。病理回報：（左肺）惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，支持鱗狀細胞癌。經(jīng)治療