動(dòng)脈血?dú)夥治?.課件

1、動(dòng)脈血?dú)夥治鰞?nèi)容提要一、血中O2 & CO2 的轉(zhuǎn)運(yùn)二、基本概念三、酸堿調(diào)節(jié)和失衡四、酸堿失衡的診斷和分析五、舉例說明六、治療O2的轉(zhuǎn)運(yùn)AlveolusCapillary 98.5% combines with hemoglobin1.5% dissolves in blood一、reviewsCO2轉(zhuǎn)運(yùn)Capillary Tissue cells Carbaminohemoglobin：氨基甲酰血紅蛋白一、reviews外呼吸肺內(nèi)O2 的運(yùn)載和CO2 釋放AlveolusCapillary 一、reviewsDEFINITION血?dú)夥治鍪抢?個(gè)電級(jí)（pH、CO2、O2）測定動(dòng)脈血?dú)庵芯哂猩?/p>

2、理效應(yīng)氣體（O2、CO2）分壓及pH值的技術(shù)。其作用在于（1）了解有無缺氧和CO2潴留？程度？；（2）酸堿失衡？類型？程度；（3）重要的重癥監(jiān)護(hù)參數(shù)，指導(dǎo)臨床診斷和治療。 二、Basic concepts常用指標(biāo)及正常值二、Basic concepts（1）PaO2PaO2：物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力(0.3ml O2/100ml at 37 0C sea level when breathing room air)正常值95mmHg影響因素：1）atmospheric pressure2）temperature3）inspired O2 content4）the patients

3、age：PaO2 = 104-(0.27 x age)意義：缺氧的早期指標(biāo)（趨勢），但不完全反映缺氧二、Basic conceptsAtmospheric Pressure二、Basic concepts（2）SaO2SaO2：血液在一定氧分壓下，HbO2占全部Hb的百分比，每克Hb在氧飽和的情況下可結(jié)合1.34 ml O2。SaO2和Hb的多少無關(guān)。正常值953%影響因素：1）O2 pressure2）temperature3）pH意義：反映缺氧較為遲鈍，但為影響O2CT的主要因素二、Basic concepts（4）Oxygen content O2CT：血液中所含氧量的總和，除了物理溶解

4、于血液中的氧量外，還包括了與Hb結(jié)合的氧量O2CT = (1.34 Hb SaO2) + 0.003 PaO2 = (1.34 15 100%) + 0.003 100 = 20.1+0.3 = 20.4 ml 正常值：15-23 ml (15g Hb)意義：有無缺氧的指標(biāo)，較全面但遲鈍98.5% combines with hemoglobin1.5% dissolves in blood二、Basic concepts（5）D(A-a)O2PAO2 = FiO2(760-47) 1.25 PaCO2 = 0.21 713 1.25 PaCO2 = 150 1.25 PaCO2 D(A-a)

5、O2 = PAO2 PaO2正常值: 10 mmHg (45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸；35mmHg為通氣過度，CO2排出過多，呼堿7%dissolves in plasma二、Basic concepts3. pH：H+負(fù)對(duì)數(shù)pHnmol/L6.01 0006.81607.01007.2637.4407.6257.8168.0109.01生命的H+范圍約16-160 nmol/L，即7.86.8正常值：pH = 7.40 0.05，H+=40 4 ；正常；酸中毒/堿中毒代償期；酸中毒+堿中毒酸血癥：動(dòng)脈H+高于正常范圍，pH7.45酸中毒：機(jī)體未獲代償時(shí)酸血癥狀態(tài)堿中毒：機(jī)體未獲代

6、償時(shí)堿血癥狀態(tài)二、Basic concepts4. HCO3-AB：血漿中實(shí)測HCO3-的含量，受呼吸因素影響SB：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測的HCO3-含量，不受呼吸影響意義：AB與SB為反映酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)正常：AB=SB，24 3 mmol/L； 如：ABSB，通氣不足，呼酸；代堿 ABSB，通氣過度，呼堿；代酸二、Basic concepts5. Base Excess (BE)正常值：0 3 mmol/L代酸時(shí)BE負(fù)值增大代堿時(shí)BE正值增大意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響二、Basic concepts6. Anion Gap (AG)AG = 未測定陰離子 未測定陽離子 = 已測定

7、陽離子 已測定陰離子 = Na+ Cl- HCO3- = 12 4 mmol/L意義：AG升高主要反映體內(nèi)代酸LEUKAM Lactic acidosis Ethanol Uremia (renal failure) Ketones (starvation, alcoholic and diabetic ketoacidosis) Aspirin Methanol other alcohols and ethylene glycol intoxication AG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L155 155AG越大，判定

8、代酸越可靠，但AG正常，不等于無代酸(高氯性代酸）AG二、Basic concepts7. 潛在HCO3- (potential or corrected)Since the bicarbonate is decreased due to the presence of unmeasured anions, one molecule of bicarbonate is lost for every molecule of this anion present.corrected HCO3- = measured HCO3- + (AG-12)意義：corrected HCO3- = norma

9、l HCO3-，單純代酸corrected HCO3- normal HCO3-，合并代堿判定有無三重酸堿平衡紊亂二、Basic conceptsAG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L單純性酸堿紊亂的常見原因類型機(jī)制原因呼酸通氣不足COPD /OSAS /呼吸肌麻痹/安眠藥/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)群魤A通氣過度哮喘/IFP/癔病/左心衰/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)却狍w內(nèi)非碳酸類酸生成過多或HCO3-丟失過多AG性1. 酮酸、乳酸、HPO42-、SO42- ：糖尿病、腎衰、心衰、休克、缺氧、脫水；2. 藥物性：水楊酸過量、甲醇、乙酸高氯性 (

10、AG)1. 腹瀉、腸瘺、腎小管酸中毒2. 藥物性:NH4Cl、CaCl2、碳酸苷酶抑制劑代堿體內(nèi)HCO3-增多或非碳酸類酸的H+丟失過多氯敏感性 (尿15mmol/L)生理鹽水治療無效，見于應(yīng)用皮質(zhì)激素、醛固酮癥、Cushing癥、低鉀等三、Acid-base regulation and imbalances酸堿平衡的調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境的平衡有三大體系水和電解質(zhì)滲透壓酸堿酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)肺臟腎臟細(xì)胞內(nèi)外離子交換三、Acid-base regulation and imbalances2. 肺臟代償H+ + HCO3- H2O + CO2PCO2 = VCO2/VA 代償時(shí)間：min Hrp

11、HHCO3-/H2CO3 20/1三、Acid-base regulation and imbalances3. 腎臟代償重吸收HCO3-直接排酸排泌NH4+過程中帶走H+ NH3 + H+ (遠(yuǎn)曲小管) NH4+遠(yuǎn)曲小管H+和K+競爭性交換Na+代償時(shí)間: day 1 day 7三、Acid-base regulation and imbalances4. Intra- & Extracellular Ion Exchange 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液H+ H+K+、Na+ K+、Na+ (3K+ 2Na+ + H+)代償時(shí)間: min 36hrNote: the most important c

12、ompensation mechanism is lung and kidney三、Acid-base regulation and imbalances 酸堿紊亂的診斷方法酸堿卡圖表電腦公式邏輯記憶四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalancesStep 1: 確定有無酸堿平衡紊亂？ Acidemic (pH7.45)?Step2: 原發(fā)性紊亂（呼吸/代謝）? 病史+ 動(dòng)脈PaCO2 或 HCO3-pH ：PaCO2，呼吸性 / HCO3- ，代謝性pH ：PaCO2，呼吸性 / HCO3- ，代謝性四、Diagnosis and analys

13、is of acid-base imbalances酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step 3: 若為呼吸性，急性？慢性？急性過程： 10mmHg PaCO2 = 0.08 pH慢性過程： 10mmHg PaCO2 = 0.03 pH急性呼酸: pH =0.08 （10mmHg PaCO2 /10）慢性呼酸: pH =0.03 （10mmHg PaCO2 /10）急性呼堿: pH =0.08 （10mmHg PaCO2 /10）慢性呼堿: pH =0.03 （10mmHg PaCO2 /10）四、Diagnosis and analysis of acid-base

14、imbalances酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step 4: 若為代酸, 確定有無AG?AG越大，判定代酸越可靠，但AG正常，不等于無代酸（高氯性酸中毒）AG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L155 155AG四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step 5: 若AG ，計(jì)算潛在堿，確定有無其他代謝性因素存在？(三重酸堿紊亂）corrected HCO3- = measured HCO3- + (AG-12)corrected HCO3

15、- = normal HCO3-，單純代酸corrected HCO3- normal HCO3-，合并代堿四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances酸堿平衡紊亂的診斷程序（1）Step 6: 確定代謝性紊亂后，判定有無呼吸代償或失代償? Expected PaCO2 = 1.5 血HCO3- + 8 2實(shí)測 PaCO2 預(yù)計(jì)PaCO2, 提示原發(fā)性呼酸四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances2. 4-5-6-7 Method for Identifying Acid-base Dis

16、turbances and Their Compensation Limit類型原發(fā)性繼發(fā)性代償極限慢性呼酸PCO2 10mmHgHCO3- 4mmol/LHCO3- 45 mmol/L 慢性呼堿PCO2 10mmHgHCO3- 5mmol/LHCO3- 15 mmol/L慢性代酸HCO3- 10mmol/LPCO2 6 mmHgPCO2 50 mmHg四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalances3. 掌握酸堿變化規(guī)律肺腎間相互代償規(guī)律代償極限代償時(shí)限代償只能使pH像正常方向移動(dòng)（接近7.40），不可能移向相反方向代償“過失”和代償“不足”都

17、提示有另一種失調(diào)，“過失”為反向失調(diào)，“不足”為同向失調(diào)在單純性失調(diào)中，與pH方向相同者為原發(fā)失調(diào)代償改變應(yīng)與原發(fā)性失調(diào)在程度上相匹配，如0.6法（HCO3-/PCO2 =0.6）結(jié)合臨床四、Diagnosis and analysis of acid-base imbalancesSample Problem-Case 124Y，男，1型糖尿病，24h胃痛納差，惡心嘔吐，停用胰島素治療，近2h意識(shí)模糊. 血糖25mmol/L，ABG為:Na+ 130 mEq/L pH 7.20Cl- 80 mEq/L PaCO2 25 mmHgHCO3- 10 mEq/L PO2 68 mmHgSample Problem-Case 268Y，男，COPD 40Y，近2天感染后出現(xiàn)意識(shí)障礙，進(jìn)食少，明顯呼吸困難。血電解質(zhì)和ABG如下：Na+ 130 mEq/L pH 7.20