關(guān)節(jié)炎診斷與治療課件

1、關(guān)節(jié)疼痛是很常見(jiàn)的臨床癥狀，很少人畢生中未感受過(guò)關(guān)節(jié)疼痛，它是風(fēng)濕病的主要表現(xiàn)之一。由于相當(dāng)多臨床醫(yī)生未系統(tǒng)地學(xué)習(xí)風(fēng)濕病學(xué)知識(shí)，以致無(wú)法鑒別各種關(guān)節(jié)炎，錯(cuò)誤地只將其簡(jiǎn)單地分為“風(fēng)濕性”和“類(lèi)風(fēng)濕性”兩類(lèi)，把許多骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎誤診為“風(fēng)濕性”關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕熱），甚至錯(cuò)誤地長(zhǎng)期給予注射長(zhǎng)效青霉素。下面首先從癥狀學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室以及放射檢查的角度，討論關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷。然后再討論關(guān)節(jié)炎，尤其是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療。 關(guān)節(jié)疼痛是很常見(jiàn)的臨床癥狀，很少人畢生中未感受過(guò)關(guān)節(jié)疼痛，它癥狀學(xué)特征晨僵現(xiàn)象: 有明顯晨僵者，往往提示為炎癥性，多與自身免疫相關(guān)；骨關(guān)節(jié)炎多無(wú)晨僵，少數(shù)出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎或特殊類(lèi)型

2、的骨關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但晨僵時(shí)間短暫，一般不超過(guò)30分鐘。癥狀學(xué)特征晨僵現(xiàn)象: 關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹提示疾病活動(dòng)期。按壓有波動(dòng)感提示關(guān)節(jié)腔積液。手指關(guān)節(jié)按壓柔韌感提示滑膜增厚，關(guān)節(jié)腫脹見(jiàn)于各種炎癥性關(guān)節(jié)病變；腫脹和壓痛部位在關(guān)節(jié)的邊緣或上下方，提示肌腱骨附著點(diǎn)炎癥，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的特征。關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹提示疾病活動(dòng)期。按壓有波動(dòng)感提示關(guān)節(jié)腔積液。疼痛特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間夜間加重提示有炎癥性或神經(jīng)性疼痛，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)的繼發(fā)性滑膜炎、痛風(fēng)、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨轉(zhuǎn)移癌、骨腫瘤等?；顒?dòng)后癥狀減輕，提示自身免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕病?；顒?dòng)后癥狀加重，則多是骨關(guān)節(jié)炎和非風(fēng)濕病性骨關(guān)節(jié)疼痛。疼

3、痛特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間夜間加重提示有炎癥性或神經(jīng)性疼痛，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)腫痛超過(guò)6周者，多考慮侵蝕性的風(fēng)濕病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，也需排除腫瘤和感染性關(guān)節(jié)炎；反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹多持續(xù)1-3周，嚴(yán)重者也可超過(guò)6周；風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)痛多呈游走性；紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)疼痛可為固定性，也可呈游走性，但很少出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)腫痛超過(guò)6周者，多考慮侵蝕性的風(fēng)濕病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血年齡與性別青少年男女注意風(fēng)濕熱，青少年男性多注意強(qiáng)直性脊柱炎；青壯年女性多注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡，青壯年男性多注意瑞特綜合征；中年男性痛風(fēng)常見(jiàn)，中老年女性骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)；40歲以后起病極少?gòu)?qiáng)直性脊柱炎；生育年齡女

4、性極少痛風(fēng)。年齡與性別青少年男女注意風(fēng)濕熱，青少年男性多注意強(qiáng)直性脊柱炎病變部位中軸骨關(guān)節(jié)累及脊柱的風(fēng)濕病主要是:血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)?。还顷P(guān)節(jié)炎；等等。病變部位中軸骨關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎主要是下腰部、頸部疼痛，頸椎腰椎受累表現(xiàn)為頸部活動(dòng)和彎腰受限；外周大關(guān)節(jié)，尤其是下肢大關(guān)節(jié)也常常受累，并常導(dǎo)致誤診；骶髂關(guān)節(jié)損害是強(qiáng)直性脊柱炎的早期表現(xiàn)、確診條件和鑒別診斷的關(guān)鍵；基本病理改變是肌腱骨附著點(diǎn)炎癥。強(qiáng)直性脊柱炎主要是下腰部、頸部疼痛，頸椎腰椎受累表現(xiàn)為頸部活脊柱的骨關(guān)節(jié)炎：放射學(xué)常顯示骨質(zhì)增生或椎間盤(pán)變性，除局部癥狀外，常刺激神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。其它：外傷等也常引起脊柱病變

5、，如椎間盤(pán)脫出、壓縮性骨折等。少見(jiàn)的脊柱疼痛病因包括脊椎結(jié)核、腫瘤、骨髓炎等，一般有原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)。 脊柱的骨關(guān)節(jié)炎：放射學(xué)常顯示骨質(zhì)增生或椎間盤(pán)變性，除局部癥狀手部關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其次是骨關(guān)節(jié)炎其它：銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風(fēng)、肺性骨關(guān)節(jié)病等也常累及手部骨關(guān)節(jié)。手部關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：滑膜炎疼痛壓痛腫脹畸形功能障礙的靶關(guān)節(jié) 主要侵及周?chē)￡P(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，幾乎所有病人均或遲或早會(huì)累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，我們將這三組關(guān)節(jié)稱(chēng)為的靶關(guān)節(jié)。其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。呈對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎。急性

6、發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙。關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可形成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：滑膜炎疼痛壓痛腫脹畸形功能障礙的手部關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（結(jié)節(jié)）近端指間關(guān)節(jié)（結(jié)節(jié)）第一腕掌關(guān)節(jié)極少累及掌指關(guān)節(jié)和整個(gè)腕關(guān)節(jié)；手部關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎：常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但多伴有甲周皮膚或指甲的損害，全身皮膚也或多或少可找到典型的銀屑病的皮膚改變；其它：系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風(fēng)、肺性骨關(guān)節(jié)病等也常累及手部骨關(guān)節(jié)。銀屑病關(guān)節(jié)炎：常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但多伴有甲周皮膚或指甲的損下肢大關(guān)節(jié)青少年男性下肢大關(guān)節(jié)不明原因腫痛，而局部X線檢查陰性者，

7、應(yīng)注意強(qiáng)直性脊柱炎，建議檢查骶髂關(guān)節(jié)。下肢大關(guān)節(jié)青少年男性下肢大關(guān)節(jié)不明原因腫痛，而局部X線檢查陰髖關(guān)節(jié)最常引起髖關(guān)節(jié)病變的是強(qiáng)直性脊柱炎，由于圓韌帶附著于股骨頭，所以髖關(guān)節(jié)是強(qiáng)直性脊柱炎最常侵蝕的外周關(guān)節(jié)，而且容易導(dǎo)致殘廢；后期的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也常損害髖關(guān)節(jié)。激素治療等原因可引起股骨頭壞死。髖關(guān)節(jié)是繼胸椎之后骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位。髖關(guān)節(jié)最常引起髖關(guān)節(jié)病變的是強(qiáng)直性脊柱炎，由于圓韌帶附著于股膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)疼痛很常見(jiàn)，幾乎所有關(guān)節(jié)疾病都可累及膝關(guān)節(jié)，臨床上應(yīng)根據(jù)所伴隨的各種特征加以鑒別。老年的膝關(guān)節(jié)疼痛，最常見(jiàn)于骨關(guān)節(jié)炎；青少年膝關(guān)節(jié)疼痛，需注意強(qiáng)直性脊柱炎。膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)疼痛很常見(jiàn)，幾乎所有關(guān)節(jié)疾病

8、都可累及膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)和足跟各種風(fēng)濕病都可累及踝關(guān)節(jié)。足跟的骨刺樣疼痛在中老年考慮骨質(zhì)增生；在青少年考慮強(qiáng)直性脊柱炎。踝關(guān)節(jié)和足跟各種風(fēng)濕病都可累及踝關(guān)節(jié)。跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛應(yīng)考慮痛風(fēng)?，F(xiàn)代女性的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛考慮骨關(guān)節(jié)炎。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等也常引起足趾小關(guān)節(jié)損害。跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛應(yīng)考慮痛風(fēng)。強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)的放射學(xué)檢查是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的必須條件。值得注意的是，早期雖然有明顯的腰部、頸部、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)癥狀，但這些部位多無(wú)異常放射學(xué)改變；而有放射學(xué)改變的骶髂關(guān)節(jié)炎，卻很少成為病人的主訴。強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)的放射學(xué)檢查是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的必須

9、條件類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎不同，放射學(xué)的骨關(guān)節(jié)改變只是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)的診斷指標(biāo)之一，而不是必備條件。定期X線檢查有助于了解病變的進(jìn)展，客觀評(píng)價(jià)療效。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎不同，放射學(xué)的骨關(guān)節(jié)改變只是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療主要原則以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的關(guān)節(jié)侵蝕性結(jié)締組織病以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性結(jié)締組織病以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性病變以痛風(fēng)為代表的代謝性關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療主要原則以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的關(guān)節(jié)侵蝕性結(jié)締類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療70年代以前，用藥混亂，無(wú)章可循；70年代后期形成了“金字塔”治療模式；80年代“金字塔”策略被認(rèn)為是最合理的治療方案；1989年“金字塔”治療模

10、式受到抨擊，；應(yīng)該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風(fēng)濕病學(xué)家的共識(shí)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療70年代以前，用藥混亂，無(wú)章可循；非甾體類(lèi)抗炎藥非傾向性抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬傾向性2抑制劑：美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利特異性2抑制劑：塞來(lái)昔布,羅非昔布非甾體類(lèi)抗炎藥非傾向性抑制劑：一個(gè)劃時(shí)代的 非甾體抗炎藥 西樂(lè)葆（ ）一個(gè)劃時(shí)代的 非甾體抗炎藥 西樂(lè)葆（ 抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑：用楊柳樹(shù)皮提取的水楊甙治療關(guān)節(jié)炎已超過(guò)200年的歷史。乙?；畻钏幔ò⑺酒チ郑┮惨言谂R床應(yīng)用了100年。1948年，第一個(gè)非水楊酸類(lèi)非甾體抗炎藥（）保泰松問(wèn)世。此后，有許多抗炎作用較強(qiáng)的，如布洛芬、雙氯芬

11、酸等上市。抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑：用楊柳樹(shù)皮提取的水楊甙治療關(guān)節(jié)炎已超抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑：1971年， 等提出環(huán)氧化酶（）理論，解釋了的作用機(jī)制。但這個(gè)理論使抗炎鎮(zhèn)痛效果與胃腸道反應(yīng)等副反應(yīng)混在一起，均由抑制所致。20年后的1991年，實(shí)驗(yàn)室的研究發(fā)現(xiàn)存在不同的異構(gòu)體，從而提出了異構(gòu)體的新理論，這個(gè)理論揭示了之間的內(nèi)在區(qū)別?？寡祖?zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑：1971年， 等提出環(huán)氧化酶（）理論抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑：此后，有許多藥物公司和科研機(jī)構(gòu)研究針對(duì)2的抑制劑。1996年，我們?cè)谥腥A內(nèi)科雜志第12期，以“非甾體抗炎藥與環(huán)氧化酶異構(gòu)體”為題目，首先在國(guó)內(nèi)介紹了環(huán)氧化酶異構(gòu)體理論?？寡祖?zhèn)痛藥的幾個(gè)里

12、程碑：此后，有許多藥物公司和科研機(jī)構(gòu)研究針抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑：環(huán)氧化酶異構(gòu)體理論被提出以后，第一個(gè)針對(duì)該理論研制的，真正的2抑制劑 西樂(lè)葆于1998年12月，獲得美國(guó)的認(rèn)可。2000年底進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。因此，可以說(shuō)西樂(lè)葆是歷史上的又一個(gè)里程碑?？寡祖?zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑：環(huán)氧化酶異構(gòu)體理論被提出以后，第一個(gè)花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素X炎癥、疼痛維護(hù)腎及血小板功能保護(hù)胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性現(xiàn)有的傳統(tǒng)的作用機(jī)制：花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素X炎癥、疼痛維護(hù)腎及保護(hù)胃、抗炎現(xiàn)針對(duì)的副作用，多年來(lái)一直著眼于：胃腸道方面：腸溶片、緩釋劑、前藥、與米索前列醇混合為復(fù)方制劑等，試圖通過(guò)改變劑型，

13、減少副作用，但均難于避免藥物經(jīng)體循環(huán)到達(dá)胃粘膜產(chǎn)生副反應(yīng)。腎臟方面：舒林酸以非活性的產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，減輕腎毒性，其它沒(méi)有辦法。血小板：只能在藥物說(shuō)明書(shū)上告戒慎用。針對(duì)的副作用，多年來(lái)一直著眼于：胃腸道方面：腸溶片、緩釋劑、環(huán)氧化酶異構(gòu)體理論環(huán)氧化酶存在2個(gè)異構(gòu)體： 一個(gè)為構(gòu)建型， 稱(chēng)1 另一個(gè)為誘導(dǎo)型，稱(chēng)2環(huán)氧化酶異構(gòu)體理論環(huán)氧化酶存在2個(gè)異構(gòu)體： 花生四烯酸1(基礎(chǔ)性)2(誘導(dǎo)性)胃 腸道 腎 血 小 板 發(fā) 炎 部 位 巨 噬 細(xì) 胞 滑 膜 細(xì) 胞 內(nèi) 皮 細(xì) 胞()非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素抗炎藥的新目標(biāo)：2糖皮質(zhì)激素 (封閉的表達(dá))()2特異性抑制劑X 花生四烯酸12胃 發(fā) 炎 部

14、 位 ()前列腺素前列腺素在 120 位置的 精氨酸 ()端 活性 片斷花生四烯酸前列腺素 , 1996端 1：前列腺素的產(chǎn)生10/17/2022在 120 位置的 端 花生四烯酸前列腺素 , 199親水的 側(cè)袋端 端 活性 片斷 親水的磺胺基與“側(cè)袋”內(nèi)的513 位精氨酸 、90位組氨酸形成氫鍵 結(jié)構(gòu) 中的苯基與疏水 的通道結(jié)合在120位置的 精氨酸() , 19962：前列腺素的產(chǎn)生花生四烯酸前列腺素10/17/2022親水的 端 端 親水的磺胺基與“側(cè)袋”內(nèi)的513 位精氨1端的羧基端 與120位 精氨酸以鹽鍵結(jié)合端 活 性 片 斷2端的羧基端與120位精氨酸以鹽鍵結(jié)合端 活 性 片 斷

15、傳統(tǒng) 的羧基端與 1 和 2 在120 位的精氨酸結(jié)合 , 1996花生四烯酸傳統(tǒng) ：無(wú)選擇性抑制1和2花生四烯酸10/17/20221端端 2端端 傳統(tǒng) 的羧基端與 1 和 2 在120 位 , . 40:1347, 1997NNH3CCF3SNH2OO能夠與 2 親水側(cè)袋接合的磺胺側(cè)鏈能夠和疏水通道接合的甲苯基沒(méi)有可以和 1 120 位精氨酸結(jié)合的 羧基末端塞來(lái)昔布 ()：一個(gè)以目標(biāo)結(jié)構(gòu)為設(shè)計(jì)基礎(chǔ)的“2特異性抑制劑” , . 40:1347, 1997NNH3CCF3SNH端 活 性 片 斷花生四烯酸前列腺素化學(xué)結(jié)構(gòu)中較大的磺胺側(cè)鏈阻礙 進(jìn)入 1 的通道 化學(xué)結(jié)構(gòu)沒(méi)有可以與120位精氨酸結(jié)

16、合的羧基 2 特異性抑制劑與1端 花生四烯酸前列腺素化學(xué)結(jié)構(gòu)中較大的磺胺側(cè)鏈阻礙 化學(xué)結(jié)構(gòu)親水的 側(cè)袋端 端 活性 片斷 親水的磺胺基與“側(cè)袋”內(nèi)的513 位精氨酸 、90位組氨酸形成氫鍵 結(jié)構(gòu) 中的苯基與疏水 的通道結(jié)合花生四烯酸在120位置的 精氨酸()磺胺端側(cè)鏈與親水側(cè)袋緊密結(jié)合 , 19962 特異性抑制劑與210/17/2022親水的 端 端 親水的磺胺基與“側(cè)袋”內(nèi)的513 位精氨最新藥物分類(lèi) 最近認(rèn)定了新一類(lèi)的抗炎藥 的亞類(lèi)： M01 2 特異性抑制劑 =“”(昔布類(lèi))塞來(lái)昔布() 第一個(gè)昔布類(lèi)藥物()，排名為：M0101最新藥物分類(lèi) 最近認(rèn)定了新一類(lèi)的抗炎藥西樂(lè)葆：第一個(gè)真正的

17、2特異性抑制劑，在治療劑量時(shí)只特異性抑制2，不抑制1治療骨關(guān)節(jié)炎的疼痛與最大劑量的雙氯芬酸的療效相似治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疼痛和炎癥與最大劑量的雙氯芬酸的療效相似降低傳統(tǒng)潰瘍并發(fā)癥的年發(fā)生率達(dá)8倍良好的胃腸道耐受性不增加高血壓和外周水腫的發(fā)生率可與大多數(shù)藥物(包括低劑量阿司匹林)同時(shí)使用西樂(lè)葆：第一個(gè)真正的2特異性抑制劑，在治療劑量時(shí)只特異性抑制類(lèi)固醇激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，只要正確使用，不但可避免副反應(yīng)，而且是治療良藥。進(jìn)展侵蝕型治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松，10，每日1次，上午8時(shí)頓服。激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯(lián)合使用，作為過(guò)度性用藥。類(lèi)固醇激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，只要正確使用，

18、不但可避免副反應(yīng)不合理使用激素長(zhǎng)期大劑量激素，副作用超過(guò)病變本身。全身性使用長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效激素，易導(dǎo)致下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的過(guò)度抑制，使日后減藥停藥困難。不合理使用激素包括：長(zhǎng)時(shí)期使用中等以上劑量潑尼松，長(zhǎng)時(shí)期使用地塞米松，反復(fù)肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康寧克通A、得寶松等。不合理使用激素長(zhǎng)期大劑量激素，副作用超過(guò)病變本身。甲氨喋呤推薦治療劑量每周7.5-15；已被認(rèn)同為治療的一線藥；采用聯(lián)合化療者，常以為基礎(chǔ)；治療初期注意胃腸道反應(yīng)、粘膜糜爛；長(zhǎng)期用藥注意檢測(cè)肝功能；少見(jiàn)的副作用：肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細(xì)胞下降、巨幼細(xì)胞性貧血、感染等，補(bǔ)充葉酸可減少副作用。甲氨喋呤推薦治療劑量每周

19、7.5-15；來(lái)氟米特新型的抗風(fēng)濕藥；第一個(gè)以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為適應(yīng)癥上市的慢作用藥；主要抑制嘧啶合成；可以與等免疫抑制劑聯(lián)合使用；主要副作用是腹瀉，及食欲下降，惡心嘔吐；用法：20，胃腸道反應(yīng)者可減為 10，來(lái)氟米特新型的抗風(fēng)濕藥；柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝浚駝t會(huì)出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。其它常見(jiàn)副作用包括頭暈、全身不適等；少見(jiàn)的副作用主要是特異性的超敏反應(yīng)，且以后忌用；少數(shù)男性出現(xiàn)暫時(shí)不育癥，停藥可恢復(fù)。在九十年代，在治療的慢作用藥中，逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。但近兩年似有降溫的趨勢(shì)。柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝?，否則抗瘧藥包括氯喹和

20、羥氯喹推薦劑量：每日氯喹250每日羥氯喹200-400，起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250或羥氯喹200，每周2-3次。服藥前和服藥期間需每3-6個(gè)月作一次眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥?？汞懰幇揉土u氯喹雷公藤制劑具有抗炎和免疫抑制作用，對(duì)關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。療效僅次于，比其它慢作用藥強(qiáng)。但具有較明顯的性腺抑制的副作用。其它副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞下降等。雷公藤多甙，每日30-60，分3次口服?；鸢鸦ǜ?，每次4-5片，每日3次；雷公藤制劑具有抗炎和免疫抑制作用，對(duì)關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。環(huán)孢霉素A劑量每日3-5，分2次口服。治療的二線免疫抑制劑或與聯(lián)合用藥。注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。檢測(cè)血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。環(huán)孢霉素A劑量每日3-5，分2次口服。治療方案是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個(gè)體化。良性自限型只需用和（或）羥氯喹，活動(dòng)期可加用；進(jìn)展侵蝕型則需要、小劑量激素和其它聯(lián)合化療；病情緩解后，根據(jù)病人的耐受性，選用1-2種，小劑量長(zhǎng)期維持，使疾病長(zhǎng)期處于緩解或低活動(dòng)狀態(tài)。治療方案是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個(gè)體化。聯(lián)合化療雷公藤制劑根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，這組聯(lián)合用藥具有較好的療效和較少的副作用，是我們科常用的治療的方案。但是注意性腺