中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件

1、中考英語專題復習課件-形容詞副詞中考英語專題復習課件-形容詞副詞中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件考 點一 形容詞 考 點一 形容詞 中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞

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3、容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件考點訓練4，5考點訓練4，5中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件

4、-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語

5、專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞

6、課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件中考英語專題復習課件-形容詞副詞課件抗結核治療中的藥物性肝損害抗結核治療中的藥物性肝損害藥物性肝損害定義 由于藥物或其代謝產(chǎn)物的毒性作用或機體對藥物產(chǎn)生過敏反應對肝臟造成損害，即為藥物性肝損害。 藥物性肝損害定義 由于藥物或其代謝產(chǎn)物的毒性作用 引起肝損害的臨床常用藥物有抗生素和抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛和抗痛風藥、抗癌藥和免疫抑制劑、神經(jīng)精神藥物、循環(huán)和消化系統(tǒng)藥物、中草藥及其它藥物。其中最常見是抗結核藥物。 引起肝損害的臨床常用藥物有抗生素和抗菌藥物、解藥物性肝損害的發(fā)生機制 藥物的固有

7、毒性引起，有劑量依賴性的，在用藥和發(fā)生肝損害之間有相對固定的潛伏期 用藥者的特異體質導致,與遺傳素質密切相關，再次給藥后立即復發(fā)；多伴隨發(fā)熱、皮疹和血液中嗜酸性細胞增多等藥物過敏反應常見的臨床表現(xiàn) 。 藥物性肝損害的發(fā)生機制 藥物的固有毒性引起，有劑量依賴藥物性肝損害診斷標準： 1、用藥14周(或更長時間)出現(xiàn)肝損害的表現(xiàn); 2、初發(fā)癥狀可有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等; 3、周圍血象嗜酸粒細胞6%; 4、巨噬細胞或淋巴細胞轉化試驗陽性; 5、有肝內(nèi)瘀膽或肝實質損害的病理和臨床征象; 6、HBsAg、抗-HBC、抗-HAVIgM、抗-HCV、抗-HDV、抗-HEV均陰性; 7、再次給藥又發(fā)生肝損害。 如

8、有1加上27中的任何2條,即可診斷為藥物性肝損害。對原有肝病病情穩(wěn)定,但應用某些藥物后肝損害加重,也考慮與藥物有關。藥物性肝損害診斷標準： 1、用藥14周(或 肝損害的嚴重程度是根據(jù)血清轉氨酶的最高值，按照 WHO 藥物毒性反應分類標準判定 ： 輕度肝毒性反應為 AST 或 ALT增高至正常上限值的 3-5 倍； 中度為增高至正常上限值的 5-10 倍； 重度為增高至正常上限值的 10 倍以上。 肝損害的嚴重程度是根據(jù)血清轉氨酶的最高值，按 抗結核藥物所致肝損害定義為無癥狀或有食欲不振、惡心、嘔吐或腹痛等肝炎癥狀，血清 AST或 ALT 高于正常上限值的 3 倍。 抗結核藥物所致肝損害定義為無

9、癥狀或有食欲不振、惡 抗結核藥物所致肝損害的危險因素有老年 、既往肝病史、治療前血清轉氨酶升高、慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良 、并用其它藥物、某些遺傳因素或吸毒等 。 臨床癥狀主要有乏力、納差、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適、肝區(qū)疼痛、腹脹、皮膚、鞏膜黃染、尿黃等。谷丙氨酸轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉移酶(AST)、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素(T-BIL)、間接膽紅素(I-BIL)、直接膽紅素(D-BIL)等肝功能指標高于正常,B超示肝臟彌漫性損傷。 抗結核藥物所致肝損害的危險因素有老年 、既往肝異煙肼 異煙肼對肝臟的損傷與患者的個體特異性有關，與用藥劑量大小無關。一般在用異煙肼后 1-3月出現(xiàn)癥狀。利福

10、平作為細胞色素 P450的誘導劑，可以增加異煙肼的毒性代謝產(chǎn)物而加重異煙肼的肝損害。異煙肼 異煙肼對肝臟的損傷與患者的個體特異性有利福平 利福平在肝細胞內(nèi)干擾膽紅質和葡萄糖醛酸的結合，并與膽紅素發(fā)生競爭性排泄，使血清膽紅素水平及轉氨酶水平升高，引起肝損害要為肝細胞型和膽汁潴留的混合型肝炎改變。利福平還可引起多種類型的超敏反應導致肝損害。利福平 利福平在肝細胞內(nèi)干擾膽紅質和葡萄糖醛酸吡嗪酰胺 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)吡嗪酰胺所致肝損害隨用藥劑量增加而加重，主要為肝細胞毒型損傷。多在用藥后 3個月內(nèi)出現(xiàn)肝損害，癥狀的輕重因用藥劑量、給藥方法及個體敏感性不同而相差懸殊。每日用藥肝毒性大于每周 2-3次間歇用藥者。

11、吡嗪酰胺 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)吡嗪酰胺所致肝損害隨用藥劑對氨基水楊酸 對氨基水楊酸所致肝損害多認為過敏反應所致。主要表現(xiàn)為膽汁淤積伴肝實質細胞損害。一般用藥數(shù)天至數(shù)月后出現(xiàn)肝損害，半數(shù)病人在 15-35天之間發(fā)生。中毒癥狀輕重與對氨基水楊酸劑量不成比例。對氨基水楊酸 對氨基水楊酸所致肝損害多認為過敏反乙硫異煙胺和丙硫異煙胺 乙硫異煙胺和丙硫異煙胺均系異煙肼衍生物，兩者引起肝損害的機理尚不清楚，過敏反應可能性大。臨床上發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病的結核病人接受乙硫異煙胺或丙硫異煙胺治療時肝損害發(fā)生率高，其原因不清楚。乙硫異煙胺和丙硫異煙胺 乙硫異煙胺和丙硫異煙胺喹諾酮類藥物 可見有鞏膜和皮膚黃染，偶見有肝炎、膽汁滯留或

12、肝衰竭，血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高,停藥后可逆轉。已證明肝毒性與母環(huán)N1的二氟苯基有關。喹諾酮類藥物 可見有鞏膜和皮膚黃染，偶見有肝炎乙胺丁醇 除對視神經(jīng)損傷外，個別病人也可引起肝損害，其發(fā)生率約為 0.1%。主要見于老年、酗酒及有慢性肝功能不全者。乙胺丁醇 除對視神經(jīng)損傷外，個別病人也可引起肝臨床常用保肝藥物臨床常用保肝藥物一、維生素及輔酶類 促進能量代謝，保持代謝所需各種酶的正?；钚?，主要包括各種水溶性維生素，如維生素C、復合維生素B以及輔酶A等。一、維生素及輔酶類 促進能量代謝，保持代謝所需各種酶二、必需磷脂類 細胞膜的重要組分，促進肝細胞膜再生 明顯改善營養(yǎng)物質和電解質的跨膜程，增加磷

13、脂依賴性酶類的活性。 與肝細胞膜或細胞器膜相結合，能為患病肝臟提供大量的能量。 常用藥物: 多烯磷脂酰膽堿(易善復)二、必需磷脂類 細胞膜的重要組分，促進肝細胞膜再生 三、解毒保肝藥物 補充肝內(nèi)谷胱甘肽,保護肝細胞,利于藥物生物轉化。 抑制氧自由基和過氧化脂質形成,阻止肝細胞損傷 減少過敏介質形成,促進膽紅素代謝 穩(wěn)定肝細胞膜和線粒體膜 常用藥物: 谷胱甘肽（泰特、阿拓莫蘭） 葡醛內(nèi)酯（甘榮康） 硫普羅寧（凱西來）水飛薊素(西利賓胺) 硫酸鋅三、解毒保肝藥物 補充肝內(nèi)谷胱甘肽,保護肝細胞,利于藥物四、抗炎保肝藥物 腎上腺皮質激素樣作用； 促進膽色素代謝，有退黃和解毒作用； 抑制肥大細胞釋放組織

14、胺，有抗過敏作用 抑制自由基和過氧化脂的產(chǎn)生和形成，對肝細胞有保護作用， 阻止膠聯(lián)形成和減少膠原纖維沉積，有抗纖維化作用； 調(diào)節(jié)鈣離子通道，保護溶酶體膜及線粒體，減輕肝細胞的損傷壞死； 常用藥物: 甘草酸單銨(甘利欣 強力寧 甘多新)四、抗炎保肝藥物 腎上腺皮質激素樣作用； 促進膽色素五、利膽保肝藥物 常用藥物：腺苷蛋氨酸（思美泰） 熊去氧 膽酸五、利膽保肝藥物 常用藥物：腺苷蛋氨酸（思美泰） 六、降酶藥物 合成五味子丙素時的中間體 ，對細胞色素P450 酶活性有明顯誘導作用，從而加強對四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。降低ALT作用肯定而對AST作用不明顯，有學者認為降酶為中和血清中ALT ，

15、無保肝作用。 常用藥物：聯(lián)苯雙脂 五酯六、降酶藥物 合成五味子丙素時的中間體 ，對細胞色素七、中草藥物 茵梔黃 黃芪注射液 丹參注射液等:調(diào)節(jié)體液免疫和促進細胞免疫趨于正常,從而消除變態(tài)反應性肝損害。還具有清除體內(nèi)氧自由基的作用,使氧自由基的清除酶超氧化物歧化酶活力提高,過氧化脂質含量降低,從而減輕氧自由基對肝細胞的損傷。 丹柴保肝湯等。 七、中草藥物 茵梔黃 黃芪注射液 藥物性肝損害的治療 病因治療:去除引起肝損害的病因,停止一切可導致肝損害的藥物。 加速肝細胞的解毒,促進肝細胞恢復和再生,促進黃疸消退。 對癥處理臥床休息,給予高蛋白、高糖、低脂肪飲食,補足液體量、熱量、必要的電解質及維生素

16、(特別是B族)。 其他處理 如因變態(tài)反應致病,且病情較重者,可短期給予腎上腺皮質激素治療，如有出血傾向和腎功能衰竭及肝性腦病時予以相應處理。藥物性肝損害的治療 病因治療:去除引起肝損害的病因, 藥物性肝損害的治療關鍵是確診后立即停用相關藥物,保肝藥應盡量簡單化,避免再度加重肝臟負擔。選擇有效藥物，膽汁淤積時加用利膽藥,重癥患者可用促肝細胞生長素、白蛋白、血漿,但如出現(xiàn)爆發(fā)性肝衰竭或臨床癥狀明顯惡化時,可考慮肝移植。 藥物性肝損害的治療關鍵是確診后立即停用相關藥物抗結核藥物性肝損害的監(jiān)測、停藥及恢復用藥抗結核藥物性肝損害的監(jiān)測、停藥及恢復用藥美國：所有病人每月進行臨床檢查，危險因素暴露病人行血象

17、及生化學檢查 ，但未指定檢查的頻度。 西班牙：所有病人定期行臨床檢查，至少在開始治療 15-30 天及第 2 月末、4 月末進行實驗室檢查，具有特殊危險因素的病人增加復查的次數(shù) 。 英國：對危險因素暴露病人在開始治療的 2 周每周進行臨床及實驗室檢查，在開始治療的前 2 月每 2 周進行檢查 。 法國：所有接受 HRZ 治療的病人在開始治療的前 2 個月期間每周復查轉氨酶。美國：所有病人每月進行臨床檢查，危險因素暴露病人行血象及生建議 治療前肝功能正常、無肝損害的危險因素：每月監(jiān)測肝功。 治療前輕度肝功能異?；蛴懈螕p害的危險因素 ：半月復查肝功。 治療中肝功能異常但不到停藥標準：開始 二 周每

18、周查一次肝功能，以后每 二周查一次肝功，直到肝功能恢復正常。 治療中肝功能異常，達到停藥標準：3-5天監(jiān)測肝功，如有必要，可每天復查肝功。建議 治療前肝功能正常、無肝損害的危險因素停藥及恢復用藥停藥及恢復用藥 單項轉氨酶升高上限的3倍,可以不停藥; 轉氨酶升高伴有癥狀和黃疸者,應該立即停藥; 肝功能異常伴有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎等變態(tài)反應者,應立即停藥; 無黃疸者,僅有肝功能異常,轉氨酶升高為上限的3倍、堿性磷酸酶為正常的1.25倍或總膽紅素為正常的1.5倍以上,應該在1周內(nèi)復查肝功能,如果仍然超過上值,應該停藥; 轉氨酶升高為正常上限的5倍,堿性磷酸酶為正常的1. 5倍或總膽紅素為正常的2倍時,不管臨床是否有無黃疸,必須立即停藥. 單項轉氨酶升高上限的3倍,可以不停藥; 轉氨酶升 肝功恢復正常后，HRZ可恢復使用，但要從小劑量開始使用，先用 INH，再用 RFP，最后加PZA。每天要監(jiān)測臨床情況及注意復查肝功能。為了防止產(chǎn)生耐藥性，在恢復使用HRZ過程中，應加用其他兩種抗結核藥。 肝功恢復正常后，HRZ可恢復使用，但要從小劑量開注意的問題： 藥物造成肝損害, 無需嚴格區(qū)分肝損害發(fā)生的機制,其對治療無任何幫助。 盡可能選用同類藥物中毒性和副反應較少或較輕的藥物,用藥過程中應每15天或