中國慢性心衰指南(-年)的新理念和新思維65張課件

1、中國慢性心衰指南( 年)的新理念和新思維幽默來自智慧，惡語來自無能中國慢性心衰指南( 年)的新理念和新思維中國慢性心衰指南( 年)的新理念和新思維幽默來自智慧，惡語來自無能 中國慢性心衰指南(2007 年)的新理念和新思維黃 峻南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院新指南傳達了一系列的新觀念 1. 慢性心衰的主要機制心肌重構 強調慢性心衰的主要機制是心肌重構 這一觀點來自深入的基礎研究和 臨床研究結果 這一觀點對心衰的進一步治療尤其 預防意義重大 中國慢性心衰指南( 年)的新理念和新思維幽默來自智慧，惡語來中國慢性心衰指南(-年)的新理念和新思維65張課件中國慢性心衰指南(-年)的新理念和新思維65張課件中

2、國慢性心衰指南(-年)的新理念和新思維65張課件中國慢性心衰指南(-年)的新理念和新思維65張課件新指南 新觀念 C階段：所有患者均使用ACEI（或ARB） 和阻滯劑、限鹽、應用利尿劑、地高辛，如有BBB或QRS增寬，考慮再同步化治療，再血管化治療，心瓣膜手術；其他：螺內酯，多學科綜合治療 D階段：除上述外，考慮：正性肌力藥物、血液透析、心室輔助裝置、心臟移植等新指南 新觀念 C階段：所有患者均使用ACEI（或AR新指南 新觀念 3. 舒張性心衰 2002年中國指南無此內容 中國收縮性心衰診治建議 原因：當時對此病基本狀況尚不清楚 2008年中國慢性心衰診治指南 包括收縮性心衰和舒張性心衰 舒

3、張性心衰其他名稱 射血分數(shù)正常的心力衰竭（HFNEF) 收縮功能保存的心衰新指南 新觀念 3. 舒張性心衰新指南 新觀念診斷： 1.有典型心衰癥狀和體征 2.LVEF正常（45%），左心腔大小正常 3.UCG：左室舒張功能異常的證據(jù) 4.UCG無心瓣膜病、排除心包病、 肥厚型或限制型心肌病新指南 新觀念診斷： 新指南 新觀念治療：目前無循證醫(yī)學證實的治療藥物建議：1.積極控制血壓（130/80 mmHg)(, A) 2.控制房顫和心率（，C）， 或轉復為竇律（b，C） 3.利尿劑（，C） 4.逆轉左室肥厚，可用ACEI、ARB、 阻滯劑（b，C） 5.血運重建術（a，C） 6.不推薦應用地高辛

4、（b，C） 新指南 新觀念治療：目前無循證醫(yī)學證實的治療藥物新指南 新觀念4. 難治性終末期心衰治療 指南要求注意以下幾點： （1）控制液體潴留 （2）神經內分泌抑制劑的應用 ACEI、阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑 （3）靜脈應用正性肌力藥或血管擴張劑 作為姑息療法（b，C），35天 （4）左室輔助裝置、外科手術（心臟移植） 血液透析等新指南 新觀念4. 難治性終末期心衰治療新指南 新觀念5. 慢性心衰急性加重的診治 指南建議 （1）積極控制引起心衰惡化的原因 （2）加強利尿劑應用 （3）給予適當靜脈藥物新指南 新觀念5. 慢性心衰急性加重的診治 靜脈藥物的選擇應用 收縮壓肺淤血靜脈藥物100mm

5、Hg呋塞米、血管擴張劑（硝普鈉、硝酸甘油）85100mmHg血管擴張劑（多巴酚 丁胺、米力農）85mmHg快速擴容85mmHg血流動力學檢測下補充血容量、正性肌力藥或去甲腎上腺素 靜脈藥物的選擇應用 收縮壓肺淤血靜脈藥物1新指南 新觀念6. 心衰合并心律失常治療 （1）阻滯劑可降低心臟性猝死（，A） （2） 胺碘酮適用于嚴重、癥狀性 室速（b，B） （3）無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常 不建議常規(guī)應用除阻滯劑以外 的抗心律失常藥 （4）類抗心律失常藥避免應用新指南 新觀念6. 心衰合并心律失常治療新指南 新觀念7.瓣膜性心臟病心衰 （1）任何內科和藥物治療均不能緩解或消除 病變 （2）所有伴癥狀

6、心衰（級），重度主狹 伴暈厥、心絞痛需手術矯正。 有效、 有益、生存 （3）部分無癥狀者，擴展手術指征 （4）瓣膜修補術，優(yōu)于置換術（二閉）新指南 新觀念7.瓣膜性心臟病心衰8. 肯定了BNP/NT-proBNP在心衰 臨床評估中的重要價值；首次 在 CHF診治中引入生物學標志 物測定方法。 新指南 新觀念 新指南 新觀念BNP有助于心衰診斷和預后判斷BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難心衰經治療，BNP下降提示預后改善BNP100pg/ml不支持心衰診斷NT-proBNP水平也隨心衰程度加重而升高，與BNP具有同樣的診斷和預后判斷價值新指南 新觀念BNP有助于心衰診斷和預后判斷新指南 新觀

7、念BNP預測臨床事件Maisel A, et al. Annals of Emergency Medicine 2001 (in press)0204060801001201401601800%5%10%15%20%25%30%35%40%45%BNP 480 pg/ml死亡和心衰住院DaysBNP預測臨床事件Maisel A, et al. Anna9. 慢性心衰的藥物治療 繼續(xù)肯定利尿劑、ACEI、阻滯劑 和地高辛的療效 （1）推薦應用 血管緊張素受體 拮抗劑（ARB） 醛固酮受體拮抗劑（螺內酯） 均肯定其改善預后的作用新指南 新觀念9. 慢性心衰的藥物治療新指南 新觀念指南中推薦的各種藥

8、物及其對慢性心力衰竭的療效分 類證據(jù)水平選擇藥物能夠改善預后的藥物證據(jù)充分的藥物各種ACEI；受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾；已有一定證據(jù)的藥物ARB：坎地沙坦、纈沙坦；醛固酮受體拮抗劑：螺內酯、依普利酮；有待進一步研究證實的藥物受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾平片；其余的ARB和受體阻滯劑；指南中推薦的各種藥物及其對慢性心力衰竭的療效分 類證 指南中推薦的各種藥物及其 對慢性心力衰竭的療效分 類證據(jù)水平選擇藥物能夠改善癥狀藥物證據(jù)充分，可長期應用的藥物利尿劑類：襻利尿劑（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪等）；地高辛；尚有爭議，僅作短期應用的藥物正性肌力藥物：兒茶酚胺類：

9、多巴胺、多巴酚丁胺等；磷酸二酯酶抑制劑：米力農、氨力農；擴血管藥物：硝酸酯類：硝酸甘油等；硝普鈉；二氫吡啶類鈣拮抗劑； 指南中推薦的各種藥物及其 對慢性心力衰竭的療效分 慢性心衰治療藥物的評價 2002年指南 2007年指南肯定有效的藥物肯定有效的藥物 受體阻滯劑 受體阻滯劑 ACEI ACEI 利尿劑 利尿劑 地高辛 地高辛可能有效的藥物 ARB ARB 醛固酮受體阻滯劑 醛固酮受體阻滯劑 抗凝治療 其他(如抗心律失常藥物)慢性心衰治療藥物的評價 2002年指南 新指南 新觀念 （2）受體阻滯劑和血管緊張素 轉化酶抑制劑（ACEI） 孰先孰后并不重要 關鍵在于盡早合用 （3）神經內分泌激素抑

10、制劑聯(lián)合應用 推薦阻滯劑ACEI 黃金搭檔 新指南 新觀念 （2）受體阻滯劑和血管緊張素Willeheimer et al.Circulation. 2005,18;112(16):2426-CIBIS-III研究比索洛爾 QD比索洛爾 QD依那普利 BID依那普利 BID比索洛爾 QD依那普利 BID依那普利起始治療（BID）比索洛爾起始治療（BID）無事件生存率(%)0無事件生存率(%)0時間(月)維持期首次調整劑量第二次調整劑量第二個維持期周周研究結束年維持期首次調整劑量第二次調整劑量第二個維持期周研究結束年時間(月)危險人數(shù)依那普利起始治療比索洛爾起始治療危險人數(shù)依那普利起始治療比索洛

11、爾起始治療Willeheimer et al.Circulation.（4）RAAS阻滯劑的聯(lián)合應用 三藥合用不推薦 二藥合用：ACEI螺內酯 優(yōu)于 ACEIARB（4）RAAS阻滯劑的聯(lián)合應用10.慢性心衰非藥物治療 心臟再同步化治療（CRT） 埋藏式心臟除顫復律器（ICD） CRT-D（CRTICD） 均具有降低病死率，改善預后作用10.慢性心衰非藥物治療心衰器械治療指征的更新 （2008年ESC新指南） 起搏治療用于正常左心室射血分數(shù)（LVEF）患者，也用于心衰患者CRT-P和CRT-D被推薦降低心功能-級心衰患者(LVEF 35%，GRS 120 ms)的死亡率和患病率ICD治療心衰合

12、并室顫或室性心動過速的二級預防能提高生存率心衰器械治療指征的更新 藥物治療的5個步驟 藥物治療的5個步驟 第一步 應用利尿劑只要有液體潴留征象，利尿劑須最早應用緩解癥狀快，只需數(shù)小時或數(shù)天液體潴留不消除，ACEI和受體阻滯劑療效差，不安全 第一步 應用利尿劑第二步 盡早加用ACEI或受體 阻滯劑兩藥均能降低病死率，改善預后 早使用，早受益敦先孰后，均可以 ，可因人和病情 作出選擇從先加ACEI到不強調加用先后次序第二步 盡早加用ACEI或受體原因： 1.CIBIS試驗 2.受體阻滯劑可防止心源性猝死 3.心衰早期交感神經激活在先原因：第三步 ACEI和受體阻滯劑合用兩者有協(xié)同作用，合用受益更大

13、盡早合用，先用的藥無須達到目標劑量或最大耐受劑量第三步 ACEI和受體阻滯劑合用第四步 再加用地高辛或螺內酯加用哪一種藥，可酌情選擇建議： 心功能級者加用地高辛 心功能或級者加用螺內酯第四步 再加用地高辛或螺內酯第五步 可能需要加用地高辛和 螺內酯，并采用其他特殊干預僅適用于重度和頑固難治性心衰多種藥物合用不良反應增多，須 密切觀察第五步 可能需要加用地高辛和慢性心力衰竭的治療步驟慢性心力衰竭的治療步驟新指南主要內容藥物的應用新指南主要內容藥物的應用利 尿 劑 在心衰治療中的地位 1. 開始應用后數(shù)天即可消除液體潴留利 尿 劑2.合用應用利尿劑是其他治療心衰藥物成功關鍵之一3.心衰標準治療必不

14、可缺少的組成部分用量不足液體滯留低A降CEI反應增加-阻滯劑風險劑量過大血容量不足增加ACEI血擴劑低血壓危險增加ACEIARB腎功能不能不全危險用量不足液體滯留低A降CEI反應劑量過大血容量不足增 利尿劑的臨床應用（一）1.適應證：所有心衰（I類、A級）伴現(xiàn)有或曾有液體潴留的患者2.必需最早應用3.利尿劑應與ACEI、受體阻滯劑合用（ I類、B級） 利尿劑的臨床應用（一）1.適應證：所有心衰（I類、A 利尿劑的臨床應用（二）4.首選襻利尿劑，輕度液體潴留適用噻嗪類從小劑量開始病情控制后以最小劑量長期維持氫氯噻嗪100mg/d達最大效應呋塞米劑量不受限制（I類、B級） 利尿劑的臨床應用（二）4

15、.首選襻利尿劑，輕度液體潴留適用噻 利尿劑的臨床應用（三）5.長期應用可能出現(xiàn)的不良反應電解質紊亂、癥狀性低血壓、腎功能不全 利尿劑的臨床應用（三）5.長期應用可能出現(xiàn)的不良反應6.利尿過程出現(xiàn)低血壓和氮質血癥的評估 狀況評估 可能原因 對 策已無液體潴留仍有持續(xù)液體潴留利尿劑過量、血容量減少可能為心衰惡化減少利尿劑劑量或暫停應用持續(xù)利尿，短期用多巴胺6.利尿過程出現(xiàn)低血壓和氮質血癥的評估 狀況評估 利尿劑的臨床應用（四）利尿劑抵抗臨床表現(xiàn)：液體潴留伴心衰癥狀惡化處理對策:1.呋塞米40mg靜注，繼以1040mg/h靜滴2.合用2種劑尿劑3.短期應用小劑量增加腎血液藥物 多巴胺100250g/

16、min 利尿劑的臨床應用（四）利尿劑抵抗血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ACEI循證醫(yī)學證據(jù)（一）1.Garg等32項臨床試驗薈萃分析 ACEI 3870例、安慰劑對照組3235例結果:ACEI顯著改善預后 總死亡23%（P0.01） 死亡或住院率35%（ P0.01 ） 左室功能不全的無癥狀者較少發(fā)至： 癥狀性心衰 因心衰惡化而住院血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ACEI循證醫(yī)學證據(jù)（一）ACEI循證醫(yī)學證據(jù)（二）5項大型隨機對照臨床試驗（12763例） 薈萃分析結果 ACEI使有癥狀心衰患者 死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益獨立于年齡、性別、左室功能 狀況以及基線是否使用利尿劑、阿

17、司匹 林、受體阻滯劑ACEI循證醫(yī)學證據(jù)（二） ACEI臨床應用（一）1.全部慢性心衰患者必須應用，包括階段B和無癥狀，以及LVEF40%45%者，終身應用2.ACEI和受體阻滯劑合用有協(xié)同作用 ACEI臨床應用（一）1.全部慢性心衰患者必須 ACEI臨床應用（二）3.禁忌證：曾有致死性不良反應，如嚴重血管性水腫所致的喉頭水腫、無尿性腎衰、妊娠婦女 慎用情況：雙側腎動脈狹窄、血肌酐 3mg/dl（265.2mol/L） 高血鉀癥（5.5mmol/L ） 低血壓（SBP90mmHg） 左室流出道梗阻 ACEI臨床應用（二）3.禁忌證：曾有致死性不 ACEI臨床應用（三）4.劑量：從小劑量開始，逐

18、漸遞增，直至目 標劑量或最大耐受劑量起始劑量目標劑量卡托普利6.25mg, tid50mg, tid依那普利2.5mg, bid1020mg, bid培哚普利2mg/d48mg/d賴諾普利2.55mg/d3035mg/d苯那普利2.5mg/d510mg, bid雷米普利2.5mg/d5mg, bid或10mg/d ACEI臨床應用（三）4.劑量：從小劑量開始， ACEI臨床應用（四）5.應用過程的監(jiān)測：(1) 起始治療后12周測血壓、血鉀、腎功能 肌酐增高30%為預期反應 肌酐增高30%50%為異常反應，停藥 或減量(2) 不要加用鉀鹽或保鉀利尿劑(3) 并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應 減

19、量，并立即加用襻利尿劑(4) 血鉀5.5mmol/L，停用ACEI ACEI臨床應用（四）5.應用過程的監(jiān)測： 受體阻滯劑:作用機制短期應用明顯抑制心功能長期（3個月）應用一致改善心功能延緩或逆轉心肌重構證實：具有改善內源性心肌功能的“生物學 效應” 受體阻滯劑:作用機制短期應用明顯抑制心功能 受體阻滯劑循證醫(yī)學證據(jù)薈萃分析：20個隨機對照臨床試驗， 2萬 例慢性心衰患者結果：改善臨床狀況和左室功能 降低死亡率和住院率 獨特之處: 顯著降低猝死率41%44% 一致性益處：不同年齡、性別、心 功能分級、LVEF、 缺血或非缺血病因、 伴或不伴糖尿病 受體阻滯劑循證醫(yī)學證據(jù)薈萃分析：20個隨機對照

20、臨床試 受體阻滯劑臨床應用（一）1. 適應證：（1）所有慢性收縮性心衰、NYHA、級，以及階段B、無癥狀心衰，或NYHA級（LVEF40%）患者均需終身應用NYHA級病情穩(wěn)定者，在?？漆t(yī)師指導下應用（2）起始應用前需無明顯液體潴留，利尿劑維持在合適劑量（3）應在利尿劑和ACEI基礎上加用受體阻滯劑 受體阻滯劑臨床應用（一）1. 適應證： 受體阻滯劑臨床應用（二）2. 推薦應用的藥物：琥珀酸美托洛爾、比索 洛爾、卡維地洛、酒石酸美托洛爾平片3. 應用方法：從極小劑量開始，每24周劑量加倍 受體阻滯劑臨床應用（二） 受體阻滯劑起始劑量琥珀酸美托洛爾12.5mg/d比索洛爾1.25mg/d卡維他洛3

21、.125mg， bid酒石酸美托洛爾平片6.25mg，23次/日 受體阻滯劑起始劑量琥珀酸美托洛爾12.5m 受體阻滯劑臨床應用（三）4.心率監(jiān)測：清晨靜息心率5560次/min為達到目標劑量或最大耐受劑量之征，不宜55次/min，不按治療反應來確定劑量5.禁忌證：支氣管哮喘、心動過緩 、度以上房室阻滯、有明顯液體潴留者暫不用6.不良反應：低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩和房室阻滯 受體阻滯劑臨床應用（三）4.心率監(jiān)測：清晨靜息心率地 高 辛地高辛作用機制1.促進心肌細胞Na-Ca 2 交換，提高細胞內Ca 2水平，產生正性肌力作用2.副交感傳入神經Na/K -ATP酶受抑壓力感受器敏感性

22、（左房、左室、主動脈弓等）抑制性傳入沖動 CNS下達的交感性3.腎臟Na/K-ATPase受抑腎臟分泌腎 素 實際上地高辛也是一種神經內分泌抑制劑地 高 辛地高辛作用機制 地高辛應用的循證醫(yī)學證據(jù)1.輕中度心衰用藥13個月：改善癥狀、心功能，提高生活質量和運動耐量；各類患者均可獲益2.停用地高辛血流動力學和臨床狀況惡化（PROVED試驗、RADIANCE試驗）3.DIG試驗：NYHA、級患者，25年。結果：總死亡率影響為中性因此：主要益處是減輕癥狀和臨床狀況， 不影響生存率 地高辛應用的循證醫(yī)學證據(jù)1.輕中度心衰用藥13個月：改善 地高辛的臨床應用（一）1.適應證(1)已用ACEI（或ARB）

23、、受體阻滯劑、利尿劑仍有癥狀患者，加用地高辛；或者：(2)應用ACEI、受體阻滯劑、利尿劑基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，如仍有癥狀，再加用地高辛(3)不主張早期應用，也不用于NYHA級(4)適用于快速房顫患者，但加用受體阻滯劑對運動時心率增快者更有效 地高辛的臨床應用（一）1.適應證 地高辛的臨床應用（二）2.應用方法：維持量法，0.25mg/d。年齡70歲，或腎功能者：0.125mg qd或qod3.禁忌證：竇房阻滯、二度或高度房室阻滯、有進行性心肌缺血者 慎用：與抑制傳導系統(tǒng)藥物合用，如胺碘酮、受體阻滯劑4.安全性：地高辛是安全的，耐受良好 地高辛的臨床應用（二）2.應用方法：維持量法，0.2 醛固酮受體