簡(jiǎn)化護(hù)士書寫的實(shí)施意見(jiàn)課件

1、簡(jiǎn)化護(hù)士書寫的實(shí)施意見(jiàn)建湖縣人民醫(yī)院護(hù)理部 沈玉蘭主要內(nèi)容一、政策背景介紹* 貫徹2010年全國(guó)護(hù)理工作會(huì)議精神* 節(jié)約勞動(dòng)，讓護(hù)士到病人身邊去* “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”創(chuàng)建之需* 3月1日病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施* 2008年我省實(shí)施表格式護(hù)理文件兩年來(lái)，客觀上根據(jù)實(shí)際需要做出調(diào)整二、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范解讀* 沒(méi)有“一般護(hù)理記錄”的提法* “手術(shù)清點(diǎn)記錄”取代“手術(shù)護(hù)理記錄單”變化之處 衛(wèi)生部正在研究制定表格式護(hù)理文件的參考樣式，近期下發(fā)各地推薦執(zhí)行。 為了切實(shí)減輕臨床護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理理念，做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，促進(jìn)護(hù)理工作貼近臨床、貼近患者貼近社會(huì)

2、。重要性及意義一般患者的護(hù)理記錄 一般患者病情較輕或者病情穩(wěn)定，其住院期間病情變化及治療護(hù)理措施等內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，不需另行書寫護(hù)理記錄。0注解：* 二、三級(jí)護(hù)理不寫* 一級(jí)護(hù)理：具體情況具體對(duì)待護(hù)理記錄單的建立 危重癥護(hù)理記錄單將改為護(hù)理記錄單，主要是為了減少書寫時(shí)間，進(jìn)一步表格化，即：“一單通用”。在以后使用過(guò)程中，逐步改進(jìn)。* 出入量累計(jì)：凡病危、病重及醫(yī)囑有記錄出入量的必須累計(jì)。大夜班于早晨七時(shí)（實(shí)際累積時(shí)間）紅線雙杠內(nèi)藍(lán)筆累計(jì)。 說(shuō)明：醫(yī)囑有記錄出入量的患者，必須實(shí)時(shí)（具體到分鐘）記錄名稱及量，入量含：輸液、飲食、腸道營(yíng)養(yǎng)、膀胱沖洗等，出量含：二便、引流液、嘔吐物等。*

3、 手術(shù)科室醫(yī)囑處理 術(shù)中用藥醫(yī)囑執(zhí)行由于多方面原因，目前執(zhí)行方案是：術(shù)中護(hù)士執(zhí)行三核對(duì)單上醫(yī)生手書醫(yī)囑并簽名，電子病歷上醫(yī)囑執(zhí)行者由病區(qū)護(hù)士簽名，但必須檢查三核對(duì)單手書醫(yī)囑與電子醫(yī)囑一致。* 交班報(bào)告書寫： 1.護(hù)理記錄與交班報(bào)告要有機(jī)結(jié)合、相互補(bǔ)充，避免重復(fù)。 2.建立護(hù)理記錄單的患者，不要求詳細(xì)交班，但交班本上要有提示，說(shuō)明病人具體情況詳見(jiàn)護(hù)理記錄單 3.各班在交班前1/2-1h內(nèi)書寫。 4.交班報(bào)告書寫格式（新入院病人舉例） a.日交班 17：00 T: P:次/分 R:次/分 BP:mmHg 患者于時(shí)分（方式）入院，客觀情況（神志、面色、表情、步態(tài)等）記錄， 患者主訴，醫(yī)囑給予（護(hù)理級(jí)別、主要、特殊治療措施等），實(shí)施的護(hù)理措施，效果等，請(qǐng)下一班注意問(wèn)題。b：晚（夜）交班 生命體征同日班，還應(yīng)評(píng)價(jià)已實(shí)施的護(hù)理 措施效果，目前還存在問(wèn)題，睡眠情況，下一班應(yīng)注意問(wèn)題等。相關(guān)要求 護(hù)理書寫的內(nèi)容，必須與醫(yī)生病歷內(nèi)容相吻合，也要符合病人的客觀情況