骨科醫(yī)療糾紛防范課件

1、骨科醫(yī)療糾紛防范與處理劉 鑫中國政法大學(xué)聯(lián)系信息地 址：北京市海淀區(qū)西土城路25號(hào)郵 編：100088私人郵箱：電 話 機(jī)絡(luò)硬盤：認(rèn)證密碼：abc618（電腦問題、上網(wǎng)問題請(qǐng)?jiān)趩挝痪徒笾┠夸浨把怨强漆t(yī)療糾紛特點(diǎn)骨科醫(yī)療糾紛賠與不賠的界限骨科醫(yī)療糾紛防范骨科高危醫(yī)療糾紛病例識(shí)別骨科醫(yī)療糾紛具體表現(xiàn)骨科醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)（1）骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高骨科醫(yī)療糾紛在時(shí)間上具有延續(xù)性骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生的環(huán)節(jié)多，防范與處理的難度大骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高（2）2005年省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定113例中，69例被鑒定為醫(yī)療事故，其中產(chǎn)科醫(yī)療事故率最高，骨科醫(yī)療

2、糾紛最多。糾紛科室：骨科、婦產(chǎn)科、普外科為高發(fā)科室，神經(jīng)外科、急診科、心內(nèi)科為相對(duì)高發(fā)科室。事故率：產(chǎn)科事故率最高，達(dá)70多；醫(yī)療糾紛數(shù)量：骨科醫(yī)療糾紛最多；發(fā)生事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多，企業(yè)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也占有相當(dāng)大的比例。骨科醫(yī)療糾紛賠與不賠的界限醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成法律依據(jù)第6條 行為人因過錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第54條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件（4要件）侵害行為、損害后果、因果關(guān)系、醫(yī)療過錯(cuò)四個(gè)要件同時(shí)具備，缺一不可侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的4個(gè)要件侵害行為損害后果因果關(guān)系過 錯(cuò)損害后果因果關(guān)系過 錯(cuò)

3、什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第26條 被侵權(quán)人對(duì)損害的發(fā)生也有過錯(cuò)的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。共同過錯(cuò)減輕責(zé)任人流術(shù)患者隱瞞病史的案例第27條 損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔(dān)責(zé)任。受害人故意無責(zé)任患者自殺的案例 第28條 損害是因第三人造成的，第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第三人侵害第三人責(zé)任車禍重復(fù)賠償訴訟案例患者自殺患者發(fā)生自殺原因分析患者精神異?；颊邔?duì)疾病治療喪失信心、悲觀厭世患者難以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自殺責(zé)任的承擔(dān)自殺的主要責(zé)任應(yīng)當(dāng)由自己來承擔(dān)其他地方發(fā)生的自殺，往往也有患者自負(fù)其者，給他人造成損害的，家屬可能還要承擔(dān)他人的損害賠償責(zé)任

4、例外，他人可能有救助的義務(wù)患者自殺與醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無保證患者不自殺的義務(wù)？患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自殺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的前提未盡到合理安全保障義務(wù)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自殺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的條件已經(jīng)盡到合理的安全保障義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過設(shè)立陪護(hù)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)陪護(hù)風(fēng)險(xiǎn)告知書病人設(shè)立陪護(hù)的重要性陪護(hù)人的條件陪護(hù)的時(shí)間要求陪護(hù)人的職責(zé) 具體內(nèi)容可參見護(hù)理執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范指南患者自殺應(yīng)急預(yù)案（1）發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)，立即報(bào)告護(hù)士長及主管醫(yī)師檢查患者病室內(nèi)環(huán)境，若發(fā)現(xiàn)私藏藥品、銳利器械等危險(xiǎn)物品，應(yīng)當(dāng)予以沒收；鎖好門窗，防治意外。告知陪護(hù)家屬24小時(shí)監(jiān)護(hù)，不得離開。詳細(xì)交接班，密切注意患者心理變化，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)

5、。查找患者自殺原因，有針對(duì)性地做好心理護(hù)理，盡量減少不良因素對(duì)患者的影響?；颊咄獬鰴z查存在的風(fēng)險(xiǎn)患者不得擅自外出允許外出的例外：在本院做檢查和到外院做檢查、會(huì)診注意安排陪同人員（醫(yī)護(hù)人員或者家屬），護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)過問，以免路上出問題外出前的詢問和檢查到外院會(huì)診或者檢查，最好由本院醫(yī)師陪同，醫(yī)院或者患者提供交通工具在預(yù)計(jì)患者應(yīng)當(dāng)回來的時(shí)間查看患者是否回來，身體情況如何患者擅自外出的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)潛在疾病突發(fā)引發(fā)患者猝死發(fā)生交通事故致患者傷殘、死亡患者實(shí)施其他不當(dāng)行為的風(fēng)險(xiǎn)處理措施不能同意患者請(qǐng)假患者擅自外出時(shí)要予以記錄錯(cuò)誤記錄正確記錄 病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅(jiān)持，已囑病人

6、外出要多穿衣服。 病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于時(shí)返回。什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第29條 因不可抗力造成他人損害的，不承擔(dān)責(zé)任。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。不可抗力（難以預(yù)測，難以預(yù)防，難以避免）無責(zé)任地震，海嘯120出勤途中被堵困在途中導(dǎo)致產(chǎn)婦不治身亡的案例第30條 因正當(dāng)防衛(wèi)造成損害的，不承擔(dān)責(zé)任。正當(dāng)防衛(wèi)超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，正當(dāng)防衛(wèi)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任。正當(dāng)防衛(wèi)無責(zé)任什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第31條 因緊急避險(xiǎn)造成損害的，由引起險(xiǎn)情發(fā)生的人承擔(dān)責(zé)任。如果危險(xiǎn)是由自

7、然原因引起的，緊急避險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任或者給予適當(dāng)補(bǔ)償。緊急避險(xiǎn)采取措施不當(dāng)或者超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，緊急避險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任。緊急避險(xiǎn)無責(zé)任什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第七章（60條）第60條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療侵權(quán)責(zé)任法第60條條例第3

8、3條因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的 在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的 無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的 因不可抗力造成不良后果的 患者住院須知的基本要求內(nèi)容應(yīng)當(dāng)詳盡，把一切應(yīng)當(dāng)讓患方知道、配合的內(nèi)容都寫進(jìn)去例如：患者外出須請(qǐng)假、不得攜帶貴重物品大量現(xiàn)金、設(shè)立配合、配合醫(yī)療、院內(nèi)就餐、洗浴陪同、按時(shí)就寢兩聯(lián)制（復(fù)寫），一聯(lián)存病歷，一聯(lián)交予患方患者本人及家屬簽字免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展患方不配合例舉患方不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀患方不同意醫(yī)方建

9、議，放棄治療患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要檢查患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要治療患方私自停藥患方私自拔管患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，錄音，第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效哪些病歷文書需要患方簽字（55）最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：（1）書證原件及核對(duì)無誤的復(fù)制件。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)免責(zé)的條件緊急情況已盡合理診療義務(wù)緊急情

10、況例舉急診急救術(shù)中大出血免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平：當(dāng)時(shí)，當(dāng)?shù)?，同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同類醫(yī)務(wù)人員難以診療：不能確診，不能治愈例舉患者病情異?；颊唧w質(zhì)特殊現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平的局限性免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展例舉（續(xù)）已經(jīng)盡到診療義務(wù)的誤診誤治無過錯(cuò)輸血不可抗力（不能預(yù)見，不能防范，不能避免）討論患者住院期間，感染超級(jí)細(xì)菌，最終不治身亡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無責(zé)任？骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛防范策略加強(qiáng)醫(yī)患溝通切實(shí)履行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知結(jié)合侵權(quán)責(zé)任法的新規(guī)定新要求講解執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強(qiáng)化醫(yī)療告知，增

11、進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛一個(gè)臨床醫(yī)師與患者家屬的故事影響溝通的關(guān)鍵因素時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)患溝通心術(shù)內(nèi)容簡介 小說以上海某知名醫(yī)院的腦外科醫(yī)生鄭艾平的第一人稱視角切入，“我”是一個(gè)想實(shí)現(xiàn)醫(yī)生理想和抱負(fù)的人，但是他的工作又讓這一愿望遇到層層阻礙。 小說在揭示醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患溝通在，有非常成功的筆墨，反映當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，比較深刻地揭示了當(dāng)前醫(yī)療糾紛的存在的問題。特魯多醫(yī)生的墓志銘 To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。 增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的意

12、識(shí)第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。民事案件案由規(guī)定（2011年版）侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛醫(yī)療告知中需要強(qiáng)調(diào)的問題醫(yī)療告知的全程性所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務(wù)人員，所有患者醫(yī)療告知對(duì)象患者本人患者近

13、親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人首選保護(hù)性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷緊急情況替代醫(yī)療方案（1） 定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實(shí)施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案范圍本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù)告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療方案的告知 替代醫(yī)療方案（2）本科替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署知情同意書附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會(huì)診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，常規(guī)簽署會(huì)診記錄附帶寫已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示

14、理解但不同意選用。緊急情況下的醫(yī)療救治第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。法條引申出緊急救治的前提涉及兩層意思不能取得患者及其近親屬意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)能夠取得患者及其近親屬意見，患者及其近親屬簽字問題是否存在來不及簽字就需要急救的情況？生命垂危，須立即救治患者入院評(píng)估患者病情權(quán)衡救治措施病情重，可治有時(shí)間告知病情危救治效果難料立即實(shí)施具體措施患方同意患方不表態(tài)患方反對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字剝奪患方同意權(quán)患及家屬均反對(duì)患同意家屬反對(duì)患反對(duì)家屬同意告知后以患方意見為準(zhǔn)患及家屬均反對(duì)患同意家屬反對(duì)患

15、反對(duì)家屬同意患及家屬均同意不實(shí)施無告知時(shí)間有告知時(shí)間開始機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時(shí)間的要求 修改方式方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求骨科病歷書寫注意事項(xiàng)入院記錄病史（尤其在誤診中有意義），體格檢查、?？魄闆r首次病程記錄鑒別診斷，診療計(jì)劃術(shù)前討論手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄出院記錄醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)一個(gè)骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實(shí)質(zhì)鑒定專家對(duì)病歷資料的主觀分析從某種程度說，

16、鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項(xiàng)過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當(dāng)搶救中心臟除顫器用法不當(dāng)結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任七大變化（特點(diǎn)）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。增加病危（重）通知書，增加兩個(gè)知情同意書

17、對(duì)病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。 保證病歷的真實(shí)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷病歷文書種類和內(nèi)容要完整病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單如何保證打印病歷的真實(shí)性及時(shí)打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請(qǐng)患方代表共同

18、打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對(duì)患者出現(xiàn)情況的時(shí)間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄高危醫(yī)療糾紛病例識(shí)別患者死亡者低收入階層的患者孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者本人對(duì)治療期望值過高者對(duì)交代病情中表示難以理解者有感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者高危醫(yī)療糾紛病例識(shí)別病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者住院預(yù)交金不足者已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者由于交通事故有可能推諉責(zé)任者患者選醫(yī)師診療者特殊身份的患者其他可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)有沒有相應(yīng)的診療科目醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證相關(guān)法律規(guī)

19、定醫(yī)師的資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證特殊崗位證醫(yī)師外出會(huì)診 vs. 醫(yī)師走穴醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定法律風(fēng)險(xiǎn)患方律師“三步曲”違規(guī)易被認(rèn)定為醫(yī)療侵權(quán)而賠償因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償非法行醫(yī)骨科執(zhí)業(yè)資格糾紛案例2006年初，時(shí)年49歲的北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫(yī)院門診接受保守治療。1月18日，其X光檢查結(jié)果顯示：腰椎骨關(guān)節(jié)病、腰4-5椎間盤病變、腰4椎體度滑脫伴峽部裂。1月23日，醫(yī)院為其行腰椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手術(shù)很順利。 1月31日凌晨死亡。骨科糾紛的具體表現(xiàn)（病史采集不充分）問診不到位，沒有采集到必要的診治信息詢問到的情況要如實(shí)記載不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范

20、、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性病歷記錄編造病史涉及商業(yè)保險(xiǎn)的高血壓患者10年高血壓病史編造病史的可能原因骨科糾紛的具體表現(xiàn)（體檢不仔細(xì)）體格檢查不細(xì)或者不到位，不能充分發(fā)現(xiàn)患者的疾病體征雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄利用X線診斷骨科疾患，有些骨折必須在特殊位置投照方可顯影，有些骨病在早期并無放射學(xué)表現(xiàn)，極易導(dǎo)致漏診或誤診。案例某患者骨盆髓臼骨折合并髓關(guān)節(jié)脫位，此類損傷極易累及坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，由于接診醫(yī)生未仔細(xì)檢查病人就在病史中記載雙下肢感覺未見異常，患者手術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀并將醫(yī)院起訴，法院

21、最后認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（診斷）輔助檢查風(fēng)險(xiǎn)告知不到位，發(fā)生損害或者誤診引發(fā)糾紛缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單輔助檢查相關(guān)費(fèi)用的告知輔助檢查對(duì)患者健康造成損害或者可能產(chǎn)生的并發(fā)癥告知輔助檢查存在的通病檢查手段的局限性不注意告知，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)診存在的問題及法律風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)有問題（診斷不清，治療無效，病情危重）應(yīng)當(dāng)會(huì)診醫(yī)學(xué)是一門思維科學(xué)會(huì)診可以帶來諸多好處，最大的好處是對(duì)患者有利，對(duì)醫(yī)師可以有效規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（診斷）何為誤診？做出的診斷與最后確證診斷不一致。診斷正確與否具有相對(duì)性誤診責(zé)任認(rèn)定誤診只是一種客觀

22、狀態(tài)，是一種結(jié)果，并不表明醫(yī)師就有過錯(cuò)，有責(zé)任是否有責(zé)任，應(yīng)當(dāng)看診斷者在診斷過程中是否盡到其應(yīng)盡的義務(wù)誤診糾紛防范“倒霉的醫(yī)生看病頭，幸運(yùn)的醫(yī)生看病尾”實(shí)質(zhì)性的要求提高診療技術(shù)，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心問診到位，檢查仔細(xì)形式上的要求有病歷記載，并能夠反映當(dāng)時(shí)的就診情況門診患者的診斷，要留有余地醫(yī)囑一定要有隨診要求某醫(yī)院鉈中毒案件骨科漏診案例某醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診一摔傷老年患者，來院是主訴“摔傷，左胯部疼痛”，接診醫(yī)師予以拍攝左髖部X線片，左寬、左股骨上段均未見異常，患者回家。3個(gè)月后患者家屬將患者帶來醫(yī)院，稱患者回家后一直存在做腿部疼痛，因醫(yī)院說沒事所以沒有再就醫(yī)，但一個(gè)月前到其他醫(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)做股骨下段粉碎性

23、骨折，要求首診的某醫(yī)院賠償。骨科漏診案例討論在一些復(fù)合傷的病例中，常常因?yàn)榛颊邠p傷較多尤其是接診早期為了搶救患者生命而漏診骨折，或者是骨科收治患者后誤診其他科疾病,或者對(duì)骨折引起的神經(jīng)血管損傷漏診本例需要注意患者是否在回家后再次發(fā)生骨折處理對(duì)患者重新拍片，對(duì)骨折實(shí)踐進(jìn)行鑒定患者最初就診的病歷是重要的維權(quán)證據(jù)，其中主訴、現(xiàn)病史、檢查、離院醫(yī)囑等如何防止病人隱匿門診病歷門診病歷兩種形式并存掛號(hào)：所有病人就診須有病歷售出的門診病歷手冊(cè)須加蓋當(dāng)日戳分診須蓋分診戳，并有時(shí)間和科別醫(yī)師接診須寫病歷，即使掛錯(cuò)號(hào)、復(fù)診開藥也不例外門診病歷制度公開，接受社會(huì)監(jiān)督基層醫(yī)院可以在“門診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及

24、診療情況見患者自帶病歷手冊(cè)”骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（術(shù)前準(zhǔn)備）術(shù)前準(zhǔn)備不充分術(shù)前檢查是否到位術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)術(shù)前談話術(shù)前麻醉訪視術(shù)前交代（禁食禁飲）術(shù)前相關(guān)文件簽字（手術(shù)同意書、醫(yī)療器械同意書、麻醉同意書）骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（適應(yīng)證）不嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證就外科手術(shù)而言，適應(yīng)證和禁忌證就是對(duì)這種規(guī)律的理論表述。符合適應(yīng)證而無禁忌證的手術(shù)才能起到促進(jìn)疾病恢復(fù)，從而達(dá)到治愈的目的，給患者帶來好處。案例患者沙某，在某醫(yī)院診斷頤椎間盤突出、椎管狹窄“行膠原酶溶解術(shù)”，術(shù)后發(fā)生高位截癱，鑒定認(rèn)為，患者頸椎間盤突出伴有椎管狹窄，同時(shí)合并重癥肺結(jié)核，一側(cè)肺損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該例的手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)，鑒定為事

25、故。骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)時(shí)機(jī)）選擇手術(shù)時(shí)機(jī)直接決定手術(shù)效果，即使相同部位骨折，由于年齡、傷力大小、軟組織條件、全身情況不同，醫(yī)生會(huì)選擇不同時(shí)段手術(shù)，自然就可能出現(xiàn)先入院者后手術(shù)、后入院者先手術(shù)的情況，偶然有患者不理解而誤認(rèn)為醫(yī)生故意延誤手術(shù)時(shí)間。 案例劉某，男，56歲。因頭面部拳擊傷左眼視物不清急診來院。眼科入院第二天CT提示鼻骨骨折。于入院后第6天復(fù)位骨折，目前鼻外形仍有側(cè)偏患方提出了，鼻骨骨折復(fù)位不及時(shí)，效果不理想骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)操作）治療操作違反診療規(guī)范患者，女，72歲，因“右肩部外傷后疼痛，不敢活動(dòng)2小時(shí)”就診，拍片后診斷：右肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。給予局麻

26、足蹬法復(fù)位，透視復(fù)位成功。予右上肢吊帶固定回家。20天后活動(dòng)受限伴疼痛，復(fù)查，未行特殊檢查。1個(gè)月后再次就診，訴右肩疼痛加重，活動(dòng)受限，X線示：右肱骨近端粉碎性骨折，肱骨頭脫位，成角，右肱骨大結(jié)節(jié)游離。3天后到另一家醫(yī)院檢查：右肩、右上肢腫脹，右肩部壓痛，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，可捫及骨擦感。骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)方式選擇）手術(shù)方式選擇中醫(yī)骨傷手術(shù)方式PK西醫(yī)骨科手術(shù)方式案例李因右前臂摔傷致骨折，到被告醫(yī)院就診，診斷為右前臂雙骨折，并住院。X線片示：右尺橈骨中段骨折，骨折線呈橫行，斷端重疊移位，向掌側(cè)成角。處理：即刻在病房透視下行右側(cè)尺橈骨骨折閉合復(fù)位，夾板外固定術(shù)。5天后出院。10天后復(fù)查發(fā)

27、現(xiàn)沒有接上，遂轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院，診斷為“陳舊性骨折”，已經(jīng)延誤時(shí)間，不能手法復(fù)位，只能切開復(fù)位，進(jìn)行了手術(shù)。案例分析意見前臂尺橈骨雙骨折后，在治療上可以選擇保守治療，但是如果效果不理想，最終還是可能要作切開復(fù)位。也可以直接選擇手術(shù)切開復(fù)位。作為手法復(fù)位，要注意隨時(shí)觀察骨折的情況是否有變化，有變化之后可以調(diào)整。 4月20日的片子情況較差。但是醫(yī)師在這個(gè)時(shí)候不立即調(diào)整復(fù)位的情況也是正確的。因?yàn)橛熊浗M織水腫存在，此時(shí)復(fù)位只會(huì)適得其反。引起骨折復(fù)位后移位的因素很多，可以是水腫組織消腫后引起，也可以是兒童活動(dòng)時(shí)引起 傷后23周后加墊整復(fù)是可行的，也符合醫(yī)學(xué)常規(guī)?！耙呀?jīng)耽誤治療時(shí)機(jī)，不可能再作手法復(fù)位，只能

28、作手術(shù)切開復(fù)位”的說法沒有道理也沒有根據(jù)。 因后續(xù)糾紛引發(fā)的糾紛診斷證明書書寫不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛創(chuàng)傷骨科患者大多伴有事故責(zé)任糾紛和保險(xiǎn)理賠，診斷證明書是其重要的法律依據(jù)和理賠依據(jù)。其對(duì)傷情的判定(診斷)、下一步的治療、是否需要專人護(hù)理、是否需要全休及全休的時(shí)間、應(yīng)注意的事項(xiàng)等要素應(yīng)實(shí)事求是準(zhǔn)確填寫，否則，易引起患者或事故責(zé)任方的異議，引發(fā)糾紛?；挤浇?jīng)常要求寫因果關(guān)系、寫造成殘廢、需專人陪護(hù)、無法從事原工作等開具診斷證明等醫(yī)學(xué)文書的要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第23條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)

29、師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。在法律的原則下方便患者，內(nèi)容盡可能詳細(xì)、具體，復(fù)合患者的訴訟要求。注意重復(fù)賠償問題傷殘賠償金vs.后康復(fù)續(xù)治療費(fèi)肇事方賠償后又找醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（手術(shù)效果）術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉不規(guī)范，出院后復(fù)查不及時(shí)引發(fā)醫(yī)療糾紛系統(tǒng)規(guī)范的功能鍛煉是骨損傷患者醫(yī)療康復(fù)過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。因醫(yī)師沒有實(shí)施科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)，加之患者因懼怕疼痛往往不能很好予以配合，而醫(yī)務(wù)人員又督導(dǎo)不力，亦或患者出院后沒有嚴(yán)格按醫(yī)師指導(dǎo)去做、復(fù)檢又不及時(shí)等原因出現(xiàn)功能障礙或骨折愈合不良時(shí)，患者便以手術(shù)沒做好為由向醫(yī)方提出異議，引發(fā)糾紛。骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)（

30、手術(shù)效果）手術(shù)效果不滿意案例某男性患者，81歲，主因“雙手麻木伴行走不穩(wěn)4年余，加重半月” ，診斷頸椎病，保守治療無改善，遂行手術(shù)治療，在全麻下行“頸椎后路C4-C6單開門椎管成形術(shù)”。但手術(shù)后患者不能再站立。但醫(yī)院的病歷一直記載：四肢肌力正常、肌張力正常。而患者出院后2個(gè)月到另一家醫(yī)院，病歷記載：術(shù)后雙下肢活動(dòng)不利加重，不能翻身、行走，二便失禁。骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)二次手術(shù)或取內(nèi)固定時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)確引發(fā)醫(yī)療糾紛因手術(shù)對(duì)神經(jīng)的副損傷或組織粘連壓迫周圍神經(jīng)、血管引起肌肉萎縮而沒有及時(shí)行松解術(shù)，或取內(nèi)固定時(shí)機(jī)把握不當(dāng)，造成愈合不理想的，患者往往以延誤治療提出異議，引發(fā)糾紛。骨科醫(yī)療糾紛的具體表現(xiàn)不

31、盡責(zé)任心發(fā)生的醫(yī)療糾紛2009年11月11日某患者在家不慎摔傷右腿，次日被送到了通城縣某醫(yī)院。經(jīng)檢查，患者被確診為“右股骨粗隆間骨折”。醫(yī)院對(duì)患者做了牽引等前期治療，最后醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)，為老人進(jìn)行手術(shù)，在患部植入鋼板以作固定。17日上午10時(shí)30分，趙榮彬被推入手術(shù)室，歷經(jīng)2個(gè)多小時(shí)的手術(shù)后回到病房。按照家屬事先與院方溝通的治療方案，老人的右腿骨折處將被植入一塊5000多元的鈦合金鋼板以作固定。術(shù)后，趙昌年感覺不對(duì)勁：父親是右腿骨折進(jìn)行手術(shù)，但右腿沒有任何進(jìn)行過手術(shù)的跡象，反而是原本健康的左腿被打上了厚厚的石膏繃帶等物。 骨科并發(fā)癥參見的容易引起糾紛的骨科并發(fā)癥麻醉意外深經(jīng)脈血栓骨折不愈合術(shù)

32、后感染骨筋膜室綜合征并發(fā)癥是否承擔(dān)責(zé)任強(qiáng)調(diào)難以避免的并發(fā)癥不承擔(dān)責(zé)任侵第60條第三項(xiàng)：限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的法諺云：法律不強(qiáng)人所難骨科并發(fā)癥骨筋膜室綜合征案例某患者因車禍損傷致脛膝骨開放性骨折，疼痛、腫脹而入院的病例中，醫(yī)生在行脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫(yī)生未作認(rèn)真檢查就告知病人為手術(shù)切口疼痛，在第二天患者出現(xiàn)了足趾青紫后，才打開石膏并切開減壓，但己喪失早期最佳機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。 作為一名骨科醫(yī)師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨折的臨床常見并發(fā)癥本應(yīng)被預(yù)見并加以防范，而本例中的醫(yī)生未能預(yù)見，也沒有對(duì)可能發(fā)生的小腿骨筋膜室綜合

33、征采取防范措施，在手術(shù)后又疏于觀察，故構(gòu)成了醫(yī)療過失。并發(fā)癥難以避免如何認(rèn)定？由鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定鑒定認(rèn)定的依據(jù)病歷+當(dāng)事人陳述該盡的義務(wù)盡到?jīng)]有？術(shù)前是否預(yù)計(jì)到該并發(fā)癥書中是否采取措施避免該并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、及時(shí)救治救治的醫(yī)療手段是否符合常規(guī)骨科手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（1）骨科手術(shù)涉及大量術(shù)后人體組織標(biāo)本，對(duì)這些標(biāo)本如何處理？案例：某糖尿病患者截肢術(shù)后標(biāo)本糾紛某患者因糖尿病致左下肢壞死無法保留，遂到某三甲醫(yī)院行手術(shù)切除，手術(shù)順利，術(shù)后患者家屬要求醫(yī)院將切下的患者下肢帶回家，被醫(yī)院拒絕而發(fā)生糾紛骨科手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（2）手術(shù)同意書中增加以下條款以杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生：手術(shù)切

34、下的比較大的人體標(biāo)本所有權(quán)歸患者，但如果患者患有傳染性疾病可能造成傳染病傳播的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照傳染病防治法和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理，并按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。經(jīng)查患者未患有傳染病的，手術(shù)標(biāo)本處理方式有兩種: (1)可由較大的手術(shù)標(biāo)本可由患者自行處置；(2)患者也可授權(quán)醫(yī)院代為處置，醫(yī)院可以按照有關(guān)規(guī)定，按醫(yī)療廢棄物處理。如患方對(duì)于手術(shù)標(biāo)本處置未予表態(tài)的，應(yīng)當(dāng)視為患者授權(quán)醫(yī)院對(duì)手術(shù)標(biāo)本按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。對(duì)于本人的手術(shù)標(biāo)本，本人自愿選擇以上第種處置方式。骨科醫(yī)療器械糾紛（1）第59條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供

35、機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。骨科醫(yī)療器械糾紛（2） 在過去的35年里，骨科己進(jìn)入一個(gè)機(jī)械化的時(shí)代。用各種內(nèi)置物來治療骨與軟組織的損傷及骨病己越來越普遍，這些產(chǎn)品使用惰性材料以達(dá)到生物愈合，恢復(fù)組織功能。無疑，由于越來越多地使用內(nèi)置產(chǎn)品，二次手術(shù)的幾率也相應(yīng)增多。斷裂、松動(dòng)、不愈合、磨損以及感染、栓塞是常見的并發(fā)癥。因此，產(chǎn)品的質(zhì)量就成了制約生產(chǎn)廠家發(fā)展的重要因素，同時(shí)也深深地影響著參與設(shè)計(jì)和使用該產(chǎn)品的醫(yī)生們。案例某男，16歲，踢球踩空摔傷后右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)障礙21小時(shí)。診斷：右膝關(guān)節(jié)髕骨脫位后

36、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：右膝關(guān)節(jié)鏡檢，骨折切開復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)。清理游離碎骨片、積血，將最大碎骨片植回股骨外側(cè)髁缺損處；用細(xì)克氏針固定（可吸收釘固定+2枚外科螺釘固定）。關(guān)節(jié)沖洗26天出院。關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織壞死導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)纖維化，關(guān)節(jié)僵直。骨科醫(yī)療器械糾紛（3）產(chǎn)品責(zé)任是一種嚴(yán)格責(zé)任（無過錯(cuò)責(zé)任）醫(yī)療用品責(zé)任往往是產(chǎn)品責(zé)任與醫(yī)療損害責(zé)任混合本條制定的目的主要是解決“齊二藥”事件中當(dāng)事人維權(quán)難的問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)與廠家、商家承擔(dān)連帶責(zé)任醫(yī)療物品缺陷誰來舉證患方骨科醫(yī)療器械糾紛（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中注意加強(qiáng)醫(yī)療用品管理，從采購、進(jìn)出庫房、臨床應(yīng)用、事后處理，每一個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理保留必要的文件和憑證必要時(shí)對(duì)醫(yī)療用品予以保留、封存 參照條例第17條規(guī)定操作訴訟中注意點(diǎn)要求追加被告、第三人摘清醫(yī)療過錯(cuò)患者隱私權(quán)及維護(hù)醫(yī)院侵犯患者隱私權(quán)的案例患者隱私權(quán)的概念患者隱私權(quán)的范圍身體相關(guān)的隱私生活相關(guān)的隱私患者隱私權(quán)保護(hù)的難度醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵犯患者隱私權(quán)，泄露患者個(gè)人信息，將可能面臨“三維立體”責(zé)任患者隱私權(quán)的立體保護(hù)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)追求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例）侵第62條：醫(yī)療機(jī)