健康評(píng)估定稿第一+緒論+第二+健康評(píng)課件

1、健康評(píng)估主編 王昆蓉 健康評(píng)估是護(hù)理專業(yè)的核心課程，通過理論與實(shí)踐課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)生學(xué)會(huì)收集整理健康史資料，從癥狀、體征、心理與社會(huì)環(huán)境及其相關(guān)輔助檢查等方面對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估，為各臨床護(hù)理學(xué)科的學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。 教學(xué)內(nèi)容：緒論、健康評(píng)估方法、身體評(píng)估、心理與社會(huì)評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、影像學(xué)檢查、護(hù)理診斷和護(hù)理病歷書寫。 教學(xué)方法：采用現(xiàn)代教學(xué)手段，如多媒體、CIA課件等增加課堂生動(dòng)性與直觀教學(xué)；采用課堂討論、考題反饋強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)、病例討論、問題式教學(xué)法等多種教學(xué)方法，將理論講授與實(shí)踐操作相結(jié)合，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高理論知識(shí)和實(shí)踐動(dòng)手能力。 適用對(duì)象：各層次護(hù)理

2、及各類醫(yī)學(xué)、助產(chǎn)等專業(yè)師生。課 程 簡 介課 件 介 紹 課件系集體創(chuàng)作編制，王昆蓉統(tǒng)一修定、整理完成。在此對(duì)付出辛勤工作的編者表示感謝，他們是：江蘇省鎮(zhèn)江衛(wèi)生學(xué)校尤學(xué)平、新疆巴州衛(wèi)生學(xué)校吳慶、遼寧省衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院劉亞莉、貴州省畢節(jié)地區(qū)衛(wèi)生學(xué)校張榮、安徽省阜陽衛(wèi)生學(xué)校桑艷軍、四川省成都衛(wèi)生學(xué)校崔燕、黑龍江省林業(yè)衛(wèi)生學(xué)校蒼 薇、四川省成都鐵路衛(wèi)生學(xué)校譚崇航、成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院王昆蓉。 課件共用近九百張幻燈片和二百余張醫(yī)學(xué)圖片，并附課后檢測(cè)題及答案和病歷分析共100余題。制作過程中參閱和借鑒了相關(guān)教材、各兄弟院校精品課資料和公開發(fā)行的音像資料（附后），在此表示謝意！ 課件突出本課程的臨床實(shí)踐特色，

3、豐富的圖片拉近學(xué)生和臨床患者的距離，努力使課堂教學(xué)具生動(dòng)和直觀性。突出授課質(zhì)量反饋，每小節(jié)后配有自助測(cè)試題使師生及時(shí)了解學(xué)習(xí)情況，為適應(yīng)國家職業(yè)資格考試打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。 有錯(cuò)誤和不妥之處，敬請(qǐng)廣大師生提出寶貴意見。 謝謝！ 王昆蓉 2010年12月 參 考 資 料 一、 護(hù)理專業(yè)、醫(yī)學(xué)專業(yè)使用的全國高等醫(yī)藥院校及中專教材（衛(wèi)生部規(guī)劃教材、 “十一五” 國家規(guī)劃教材）： 1.健康評(píng)估呂探云 北京：人民衛(wèi)生出版社2005 二版 2.健康評(píng)估王紹峰 北京：科學(xué)出版社2010 3.健康評(píng)估張淑愛 北京：人民衛(wèi)生出版社2008 二、教學(xué)光盤若干： 1.人民衛(wèi)生音像出版社發(fā)行的體格檢查常用診斷技術(shù) 2.“好

4、醫(yī)生”網(wǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試操作教學(xué)片 三、網(wǎng)上精品課： 1.成都大學(xué)健康評(píng)估 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷學(xué) 3.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院健康評(píng)估 4.遼東學(xué)院醫(yī)學(xué)院健康評(píng)估 成 都 大 學(xué) 醫(yī) 護(hù) 學(xué) 院 王 昆 蓉第一章 緒 論二 、學(xué)習(xí)健康評(píng)估的意義 健康評(píng)估學(xué)習(xí)的內(nèi)容是整體護(hù)理程序的重要組成部分，是護(hù)理程序順利運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一。護(hù)士運(yùn)用健康評(píng)估的知識(shí)、技能對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估獲得的資料，是提出護(hù)理診斷的依據(jù)。根據(jù)護(hù)理診斷，就能夠?qū)嵤┖侠淼?、針?duì)性的護(hù)理措施，最終達(dá)到減輕患者病痛、促進(jìn)早日康復(fù)的目的。所以，健康評(píng)估是臨床護(hù)理學(xué)科的核心課程之一，是每個(gè)護(hù)士臨床工作中必須具備的基本功，同時(shí)也是執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試

5、必考的內(nèi)容之一。附：健康評(píng)估發(fā)展簡史 19世紀(jì)中葉：人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到評(píng)估在護(hù)理實(shí)踐中的重要性。Florence Nightingle（南丁格爾），認(rèn)為護(hù)士需要發(fā)展收集資料的技能，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察、與患者交談以獲取健康和疾病相關(guān)信息的重要性。當(dāng)時(shí)的護(hù)理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作，健康評(píng)估未能形成一門獨(dú)立、完整的學(xué)科。 20世紀(jì)50年代：Lidiya 和Hall首次提出了護(hù)理程序的概念 。 1967年：Yara和Wald將護(hù)理程序分為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)4個(gè)階段。附：健康評(píng)估發(fā)展簡史 了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。 Hippocrates（西波克拉底）“以個(gè)人為中心的照顧

6、”的內(nèi)涵以病人為中心的臨床護(hù)理模式 ，需要全面了解病人的情況，包括： 病患體驗(yàn) 期 望 情 感 心理狀態(tài) 家庭 社會(huì)護(hù)士醫(yī)生病人三、健康評(píng)估學(xué)習(xí)的內(nèi)容健康評(píng)估方法：通過會(huì)談等方法收集健康史。癥狀評(píng)估：評(píng)估資料的重要組成部分是建立護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起重要作用。（見內(nèi)護(hù)學(xué)）心理與社會(huì)評(píng)估：家庭、社會(huì)、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著各自不同的影響作用。身體評(píng)估：提出健康問題所需的各種重要依據(jù)多來自身體評(píng)估，故是客觀評(píng)估資料的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。各種輔助檢查：檢查結(jié)果是客觀資料的組成部分之一。護(hù)理診斷與護(hù)理病例書寫：能夠規(guī)范的書寫各種護(hù)理文件是護(hù)士的日?；竟ぷ?。謝 謝

7、！ 第二章 健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容江蘇省鎮(zhèn)江衛(wèi)生學(xué)校尤學(xué)平 第一節(jié) 概 述 健康資料對(duì)采集 是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、知識(shí)、技能有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集評(píng)估對(duì)象目前、過去健康狀況及生活方式的主觀資料，并進(jìn)行判斷的過程 主要內(nèi)容： 收集資料的方法 資料的來源、類型 健康史的內(nèi)容 健康史的采集方法 注意事項(xiàng)第一節(jié) 健康史評(píng)估的方法與內(nèi)容第一節(jié) 概述第二節(jié) 交談第三節(jié) 身體評(píng)估的基本方法第四節(jié) 健康史評(píng)估的內(nèi)容一、健康資料的來源資料按來源可分為兩大類。(一)主要來源：被評(píng)估者本人 ，最可靠。(二)次要來源 被評(píng)估者的家庭成員或關(guān)系密切者、其他健康保健人員 、事件的目擊者。 二、健康資料的類型(一)按健康

8、資料來源分類1.主觀資料 通過與評(píng)估對(duì)象會(huì)談獲得的資料，包括評(píng)估對(duì)象的主訴、其他人員述訴評(píng)估對(duì)象健康狀況的描述。2.客觀資料 通過身體評(píng)估或借助醫(yī)療器械所獲得的有關(guān)的資料。 (二)按健康資料的時(shí)間分類1.目前資料 2.既往資料 二、健康資料的類型 癥狀 是指評(píng)估對(duì)象主觀述訴及其他人員的述訴。如“頭像裂開了一樣疼”、“感到四肢無力”等。 體征 是通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)評(píng)估對(duì)象機(jī)體組織器官形態(tài)功能異常改變，如肝臟腫大、腸嗚音消失、心臟雜音等。 體征是形成護(hù)理診斷的主要依據(jù)。 三、健康資料評(píng)估方法 收集健康資料的方法主要有3種觀察 交談身體評(píng)估注意事項(xiàng)通常情況下應(yīng)在入院24h內(nèi)完成入院評(píng)估。危重患者做簡單的詢

9、問和重點(diǎn)檢查后立即進(jìn)行搶救。正確運(yùn)用人際交往與溝通的技巧。用接受和尊重的態(tài)度，使評(píng)估對(duì)象感到自己受到重視而愿意繼續(xù)談下去。注意事項(xiàng)1.一次提問只問一個(gè)問題。2.應(yīng)盡量詢問本人。3.注意文化背景的差異。4.注意環(huán)境文化的差異。5.兒童需通過觀察或與其家長交談獲取信息。6. 對(duì)老年人應(yīng)減慢語速，提高音量、簡短提問。7.不要勉強(qiáng)要求評(píng)估對(duì)象回答其不愿回答的問題。8.摒棄偏見，坦誠接受其所有信息。第四節(jié) 健康史評(píng)估的內(nèi)容一、一般資料包括 姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系電話、資料收集時(shí)間、資料來源及可靠性、入院時(shí)間、入院方式、入院診斷、醫(yī)療費(fèi)支付形式等。第四節(jié) 健

10、康史評(píng)估的內(nèi)容二、主訴 本次就診最主要的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，也是本次就診最主要的原因。 記錄時(shí)應(yīng)簡明扼要，一般不宜超過20字，如“胸痛3天”。第四節(jié) 健康史評(píng)估的內(nèi)容三、現(xiàn)病史 是病史的主體部分，記述患病全過程，是對(duì)主訴作進(jìn)一步的闡述，包括內(nèi)容：1.最初發(fā)病時(shí)的情況2.主要癥狀及其特點(diǎn)3.伴隨癥狀4.疾病的發(fā)展演變過程 5.診治過程及其效果6.健康問題對(duì)評(píng)估對(duì)象產(chǎn)生的身心影響第四節(jié) 健康史評(píng)估的內(nèi)容四、既往史 過去健康狀況及患病經(jīng)歷，特別是與現(xiàn)病有關(guān)的患病情況。既往史內(nèi)容包括：1.既往患病史2.預(yù)防接種史3.外傷、手術(shù)史4.過敏史5.傳染病接觸史等第四節(jié) 健康史評(píng)估的內(nèi)容五、目前用藥史 包括

11、藥物名稱、劑量、用法、療效及不良反應(yīng)。 有助于對(duì)評(píng)估對(duì)象用藥進(jìn)行指導(dǎo)，以免發(fā)生用藥不足、過量并預(yù)防毒性反應(yīng)，同時(shí)也可了解其自我照顧能力。 第四節(jié) 健康史評(píng)估的內(nèi)容六、生長發(fā)育史 是反映其健康狀況的重要指標(biāo)之一，其內(nèi)容包括：1.出生及成長情況2.月經(jīng)史 3.婚姻史4.生育史 5.生活史第四節(jié) 健康史評(píng)估的內(nèi)容七、家族史 主要是直系親屬的健康狀況及患病情況。 包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況、患病及死亡情況，注意詢問有無遺傳性及家族性疾病、傳染性疾病等，如腫瘤、糖尿病等。提問：與遺傳性疾病關(guān)系最小的家族成員是誰?第四節(jié) 健康史評(píng)估的內(nèi)容八、系統(tǒng)回顧 過去和現(xiàn)在的健康狀況，了解以往已發(fā)生的健康問

12、題與本次患病之間有無關(guān)系。 按戈登的11種功能性健康模式詢問，也可按身體系統(tǒng)的順序進(jìn)行詢問，即身體心理社會(huì)模式。 第四節(jié) 健康史評(píng)估的內(nèi)容1.健康感知與健康管理型態(tài)：2.營養(yǎng)與代謝型態(tài)：3.排泄型態(tài)：4.活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)：5.睡眠與休息型態(tài)：6.感知與認(rèn)知型態(tài)：7.自我概念型態(tài)：8.角色與關(guān)系型態(tài)：9.壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)：10、性與生殖型態(tài)：11.價(jià)值與信念型態(tài)。戈登的11種功能性健康型態(tài)1. 屬于客觀資料的是： A .頭痛 B.惡心 C.眩暈 D.血壓 E.焦慮2.下列問診哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A是采集健康史的重要手段 B一般從主訴開始，有目的、有序的進(jìn)行 C問診要全面，重危病人更應(yīng)詳細(xì)詢問后再處理 D問診中應(yīng)注意與病人的非語言溝通 E. 避免套問和誘問2.下列不屬于收集的資料是 A.病人的年齡,民族,職業(yè) B. 病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) C .病人的過敏史,婚育史 D. 家庭成員的婚戀史 E. 生活狀況和自理程度2采集病史過程中，下列哪項(xiàng)提問不妥？ A你病了多長時(shí)間了？ B你感到哪兒不舒服？ C你的糞便發(fā)黑嗎？ D你一般在什么時(shí)候發(fā)熱？ E. 你現(xiàn)在心情怎么樣？ 課堂互動(dòng)-單項(xiàng)選擇題5.下列哪不是在會(huì)談過程常用的核實(shí)方法？A.澄清 B.復(fù)述C.反駁D.質(zhì)疑E.解析7.為了使收集到的病史準(zhǔn)確有效,正確的問診應(yīng)該 A.開始用封閉式提問 B.多提示引導(dǎo)病人