醫(yī)院感染病原學(xué)課件

1、醫(yī)院感染病原學(xué)岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院院感科 李義紅1人體正常微生物群正常人體表和與外界相通的開(kāi)放性部位存在的微生物群。一般不致病，有益無(wú)害包括細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等 以細(xì)菌的數(shù)量最多，因此通稱為正常菌群 原籍菌:固有菌群(常居菌),長(zhǎng)期寄住于皮膚粘膜, 在一定年齡和一定部位相對(duì)固定。 外籍菌:暫居菌,暫時(shí)寄生在皮膚粘膜上的來(lái)源 于外環(huán)境的非致病菌和潛在致病菌。2部位主要微生物種類(lèi)皮膚表葡、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、銅綠、丙酸桿菌非致病性奈瑟菌等口腔甲型和乙型鏈球菌、乳酸桿菌、梭形桿菌、表葡、肺炎球菌、奈瑟球菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、螺旋體、放線菌、白假絲酵母等鼻咽腔甲型鏈球菌、奈瑟球菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型

2、鏈球菌、葡萄球菌、銅綠、大腸埃希菌、變形桿菌等外耳道葡萄球菌、類(lèi)白喉棒狀桿菌、銅綠、非致病分枝桿菌等眼結(jié)膜表葡、結(jié)膜干燥桿菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等腸道類(lèi)桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希、厭氧性鏈球菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、白假絲酵母、乳酸桿菌、變形桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等陰道乳酸桿菌、白假絲酵母、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、大腸埃希菌等尿道表葡、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、恥垢桿菌等3正常菌群對(duì)人體的作用正常情況下正常菌群對(duì)宿主有利。1、菌群之間能相互制約而維持其微生態(tài)平衡， 通過(guò)爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和空間位置，產(chǎn)生代謝物 等來(lái)殺傷侵入的有害細(xì)菌。2、細(xì)胞成分或代謝產(chǎn)物能激發(fā)宿主防御機(jī)制的 發(fā)育。3、有些微生物能在腸道內(nèi)合成一些維生素。4、生

3、物屏障作用。4細(xì)菌的定植和抗定植細(xì)菌定植條件：黏附能力 滿足生活必需的條件 逃避或?qū)谷梭w的防御 一定數(shù)量正常菌群的抗定植：正常菌群能相對(duì)的保持穩(wěn) 定，新來(lái)的微生物不易定植5常見(jiàn)醫(yī)院感染病原體按來(lái)源分：內(nèi)源性、外源性大部分為人體正常菌群的轉(zhuǎn)移菌或條件致病菌，對(duì)某些環(huán)境有特殊適應(yīng)性（如表葡和不動(dòng)桿菌，可粘附于塑料表面）常為多重耐藥菌株:對(duì)抗生素有較強(qiáng)較廣耐藥常侵犯免疫功能低下的宿主：如老年人；血液病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者；接受各種侵入性操作、器官移植等；長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、激素等。7常見(jiàn)醫(yī)院感染病原體葡萄球菌屬凝固酶陰性：表葡、腐生葡凝固酶陽(yáng)性：金葡金葡是醫(yī)院感

4、染的重要病原菌，常見(jiàn)感染部位有下呼吸道、外科傷口、導(dǎo)管相關(guān)感染、燒傷部位、泌尿道等。途徑：污染的手。從有損傷的皮膚和黏膜進(jìn)入人體，也可因食入含金葡菌腸毒素或吸入染菌塵埃而致病。可以通過(guò)患者之間直接或間接接觸引起醫(yī)院感染暴發(fā)。8常見(jiàn)醫(yī)院感染病原體腸球菌 腸道正常菌群的一部分，G+ 醫(yī)院感染最常見(jiàn)的為糞腸球菌，占80-90%，其次是屎腸球菌、鳥(niǎo)腸球菌。 可造成泌尿道、血液、心內(nèi)膜、傷口及下呼吸道等部位感染。最常見(jiàn)是尿路感染。 條件致病菌。部分肺部感染為混合感染。10常見(jiàn)醫(yī)院感染病原體埃希菌屬 大腸埃希菌是最常見(jiàn)的臨床分離菌，也是腸道G-桿菌群的主要成員。 大腸埃希菌居醫(yī)院感染泌尿道感染病原菌首位，

5、也是G-菌敗血癥最常見(jiàn)的病原菌。 在腸道內(nèi)一般不致病，在免疫力低下的患者可發(fā)生易位引起內(nèi)源性感染；可通過(guò)患者之間及工作人員與患者之間的接觸、呼吸道氣溶膠的吸入或各種侵入性操作引起外源性感染。 可引起泌尿道、腹腔、膽道、血液、 下呼吸道等部位的感染?？键c(diǎn)11常見(jiàn)醫(yī)院感染病原體克雷伯菌屬 G-桿菌，內(nèi)毒素是主要致病物質(zhì)。是腸道及上呼吸正常菌群的組成部分。 在住院患者中易發(fā)生定植，尤上呼吸道極常見(jiàn) 可通過(guò)接觸患者或呼吸機(jī)等醫(yī)療器械傳播。 不注意洗手，手可成傳播感染的重要方式 可引起呼吸道、泌尿道、傷口及血液等部位感染，克雷伯菌肺炎易形成膿腫和 壞死。肺克還可引起腸炎和嬰兒 腦膜炎及敗血癥。12常見(jiàn)醫(yī)

6、院感染病原體假單胞菌屬 非發(fā)酵、G-需氧桿菌銅綠假單胞菌：俗稱綠膿，產(chǎn)多種水溶性色素，易造成機(jī)會(huì)性感染，可單一/混合感染，可發(fā)生在人體任何部位和組織，常見(jiàn)于燒傷或創(chuàng)傷部位、中耳、角膜、尿道和呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌：常呈多重耐藥，對(duì)包括碳青霉烯類(lèi)在內(nèi)的-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等都可表現(xiàn)為耐藥，對(duì)泰能天然耐藥14常見(jiàn)醫(yī)院感染病原體不動(dòng)桿菌屬 需氧G-菌，基本為腐生菌，廣泛存在于自然界，新鮮水標(biāo)本中100%有不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)。 常見(jiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌，易在潮濕環(huán)境中生存，可引起泌尿道、呼吸道、傷口及血液等感染，主要通過(guò)各種污染器械及手傳播。ICU是不動(dòng)桿菌引起感染的多發(fā)區(qū)，病死率較高，與ICU患者年

7、齡大、病情重、機(jī)體免疫力較低、住院時(shí)間長(zhǎng)、多有侵襲性操作以及廣泛使用皮質(zhì)激素和抗生素有關(guān)。15常見(jiàn)醫(yī)院感染病原體嗜肺軍團(tuán)菌 廣泛存在于自然水體與自來(lái)水等環(huán)境中 常見(jiàn)醫(yī)院感染類(lèi)型：肺炎 感染途徑：吸入帶菌氣溶膠 易感因素：吸煙、慢阻肺、飲酒過(guò)度、使用空調(diào)設(shè)施、使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、年老等。17常見(jiàn)醫(yī)院感染病原體分枝桿菌 人型和牛型結(jié)核分枝桿菌是熟知的致病菌 非結(jié)核分枝桿菌(NTM)廣泛分布于自然界，醫(yī)院環(huán)境表面、醫(yī)療器械及其清洗用水中存在多種非結(jié)核分枝桿菌真菌 白假絲酵母菌、新型隱球菌、曲霉菌 免疫力低下或長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物時(shí)易發(fā)生感染18常見(jiàn)醫(yī)院感染病原體病毒 常見(jiàn)：HBV、H

8、CV、HIV、CMV SARS相關(guān)病毒 其他：流感病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等 可經(jīng)血液-體液傳播，也可經(jīng)飛沫傳播，還可經(jīng)器官移植傳播。19醫(yī)院感染病原體變遷20世紀(jì)40年代前 G+球菌20世紀(jì)60年代 G-桿菌取代G+球菌近年來(lái) 頭孢菌素大量應(yīng)用以及侵入性操作增多，在G-桿菌得到有效控制的同時(shí)，G+球菌呈上升趨勢(shì)，同時(shí)真菌比例增加，病毒、衣原體也成為醫(yī)院感染的重要病原體。20病原體的耐藥性細(xì)菌耐藥性：致病微生物對(duì)抗菌藥物作用的耐受性或?qū)剐?，是抗菌藥物、?xì)菌本身及環(huán)境共同作用的結(jié)果。 天然耐藥 因染色體DNA突變所致 獲得性耐藥 大多由質(zhì)粒、噬菌體及其他遺傳 物質(zhì)攜帶外來(lái)

9、的DNA片段所致交叉耐藥：細(xì)菌對(duì)同一作用機(jī)制藥物中不同種 類(lèi)的藥物同時(shí)耐藥多重耐藥：細(xì)菌對(duì)不同作用機(jī)制藥物同時(shí)耐藥考點(diǎn)21細(xì)菌耐藥的機(jī)制產(chǎn)生鈍化酶，使抗生素滅活或結(jié)構(gòu)改變靶位發(fā)生突變，抗生素的親和力下降細(xì)胞膜通透性降低，抗生素進(jìn)入減少或進(jìn)入細(xì)菌的抗生素被主動(dòng)排除體外（外排泵）細(xì)菌菌膜形成22耐藥菌 VREVRE-耐萬(wàn)古霉素腸球菌1988年首次分離于英國(guó)倫敦VRE的出現(xiàn)與近年臨床大量使用廣譜抗生素和糖肽類(lèi)抗生素有關(guān)體外證明，VRE耐藥基因可輕易整合到金葡菌，產(chǎn)生一種難治的耐萬(wàn)古霉素金葡菌24耐藥菌ESBLsESBLs產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶是由質(zhì)粒介導(dǎo)的、能水解氧亞氨基-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的一類(lèi)-內(nèi)酰胺酶

10、，對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素具有廣泛水解活性，包括青霉素類(lèi)、氧亞氨基頭孢菌素和單酰胺類(lèi)，通常不水解7-甲氧基頭孢菌素和碳青霉烯類(lèi)，其活性可被-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。1983年德國(guó)首次報(bào)道肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯、大腸埃希菌最常見(jiàn)25耐藥菌 MDR-AB多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌-同時(shí)耐3種以上不同類(lèi)型的抗菌藥物的鮑曼。1991年美國(guó)首次報(bào)道對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的鮑曼（CRAB）27耐藥菌多重耐藥銅綠假單胞菌 耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要與以下因素有關(guān)：細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等；細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如PBPs、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變；外膜通透性降低；生物膜形成；主動(dòng)泵出系統(tǒng)等。MR

11、CNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌PRSP：耐青霉素肺炎鏈球菌MDR-TB：多重耐藥結(jié)核分枝桿菌28標(biāo)本采集有關(guān)的生物安全措施戴手套、穿工作服，必要時(shí)戴面罩或護(hù)目鏡容器必須防漏。標(biāo)本運(yùn)送時(shí)應(yīng)密封、防滲嚴(yán)禁將出現(xiàn)滲漏的標(biāo)本送檢，應(yīng)盡量重新采集標(biāo)本，將滲漏容器按感染性醫(yī)療廢物處置。嚴(yán)禁將針頭暴露的注射器送到實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)將注射器中的標(biāo)本注入無(wú)菌密封的容器中送檢。29標(biāo)本采集的基本原則應(yīng)在疾病急性期或早期，如有可能盡量在用抗菌藥物前采集標(biāo)本收集真正病灶處的標(biāo)本，避免臨近正常菌群的污染。標(biāo)本采集要足量，以滿足檢驗(yàn)的要求。 選擇合適的取樣容器。 檢驗(yàn)申請(qǐng)單上應(yīng)提供患者的相關(guān)資料，包括病人姓名、病房、住院或

12、門(mén)診號(hào)、標(biāo)本來(lái)源、采集部位和采集時(shí)間等。30標(biāo)本的運(yùn)送與保存所有標(biāo)本采集后立即送檢，最好在2h內(nèi)。如不能及時(shí)送檢應(yīng)放在相應(yīng)條件保存。運(yùn)送時(shí)間較長(zhǎng)者可使用運(yùn)送培養(yǎng)基。 保存的方式主要依賴于運(yùn)送培養(yǎng)基的種類(lèi)及要檢測(cè)的病原體。需檢測(cè)志賀菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌等病原菌的標(biāo)本，如腦脊液、生殖道、眼部、內(nèi)耳道的標(biāo)本，禁止冷藏。用于檢測(cè)病毒的標(biāo)本應(yīng)儲(chǔ)存于4。尿液、痰液、拭子及插管等標(biāo)本做普通細(xì)菌培養(yǎng)而無(wú)法及時(shí)送檢時(shí)，可冷藏保存。31血培養(yǎng)標(biāo)本的采集采血指征 一般患者出現(xiàn)可疑菌血癥應(yīng)采集血液培養(yǎng)：發(fā)熱（38）或低溫（36），寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10.0109/L，特別有“核左移”時(shí)）

13、，皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭、血壓降低，C反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快，粒細(xì)胞減少、血小板減少等。 新生兒可疑菌血癥，應(yīng)該同時(shí)做尿液和腦脊液培養(yǎng)?？键c(diǎn)32血標(biāo)本的采集采血時(shí)間 盡量在使用抗菌藥物之前進(jìn)行。對(duì)間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱患者應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前0.5-1h采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱后1h進(jìn)行。 當(dāng)懷疑為急性感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行血培養(yǎng)，在30min內(nèi)采集1-2套血標(biāo)本，然后立即進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎，則推薦在30-60min內(nèi)采集兩次各2套血標(biāo)本，然后才開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。考點(diǎn)33血標(biāo)本的采集采血套數(shù)及采血量對(duì)于成人患者，要求每次采集2-3套標(biāo)本，每套應(yīng)

14、包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶。 對(duì)于目前普遍采用的自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)，成人采血20ml，分裝在兩個(gè)瓶?jī)?nèi)，各分配10ml。當(dāng)采血量不足20ml時(shí)，應(yīng)先注入需氧瓶。對(duì)于嬰幼兒患者，采血量不超過(guò)患者總血量的1%。通常兒童采血1-5ml?？键c(diǎn)34血標(biāo)本的采集皮膚消毒程序（1）使用安爾碘溶液直接消毒皮膚，達(dá)到該消毒劑規(guī)定要求的時(shí)間即可。（2）嚴(yán)格執(zhí)行三步法：75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒以上。1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏1-2min，從穿刺點(diǎn)向外畫(huà)圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上。75%酒精脫碘：對(duì)碘過(guò)敏的患者，用75%酒精消毒1min，待酒精揮發(fā)干燥后采血。35血標(biāo)本的采集靜脈穿刺和培養(yǎng)

15、瓶接種程序 在穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動(dòng)，可戴乳膠手套固定靜脈，不可接觸穿刺點(diǎn)。 用注射器無(wú)菌穿刺取血后直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭，或嚴(yán)格按廠商推薦的方法采血。 血標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。血培養(yǎng)使用SPS抗凝劑，不得用肝素、EDTA、枸櫞酸鈉抗凝。36血標(biāo)本的采集注意事項(xiàng)1、最好從靜脈采血，不建議從動(dòng)脈采血。2、一個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)只能采集1套血標(biāo)本，采集第2套血標(biāo)本應(yīng)該選擇第2個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)。一次靜脈采血注入多個(gè)培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單份血培養(yǎng)。3、常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血，除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染4、送檢的標(biāo)本所標(biāo)注的內(nèi)容應(yīng)包括病人基本信息、采血時(shí)間和采血位置

16、，不要把標(biāo)簽貼在血培養(yǎng)瓶的條形碼上，否則儀器無(wú)法識(shí)別。5、采血后應(yīng)該立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏。 37靜脈導(dǎo)管標(biāo)本的采集采集原則保留導(dǎo)管：至少2套血培養(yǎng)，經(jīng)外周靜脈采血1套，從導(dǎo)管中心或輸液港隔膜無(wú)菌采血1套 拔除導(dǎo)管：采2套外周血培養(yǎng)，無(wú)菌方法拔出導(dǎo)管取導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)38靜脈導(dǎo)管標(biāo)本的采集采集方法導(dǎo)管尖端：消毒導(dǎo)管周?chē)つw，拔出導(dǎo)管，無(wú)菌剪刀取約5cm長(zhǎng)，置無(wú)菌容器中送檢經(jīng)留置導(dǎo)管采血：消毒，拔去導(dǎo)管蓋，消毒針芯。先接無(wú)菌注射器抽吸至少0.51ml血棄去，另取一直無(wú)菌注射器抽血進(jìn)行血培養(yǎng)，然后封管。39靜脈導(dǎo)管標(biāo)本的采集注意事項(xiàng) 送檢的導(dǎo)管長(zhǎng)度保持約5cm，不要差 距太

17、大 樣本要標(biāo)注采集時(shí)間和部位，及時(shí)送 檢，同時(shí)送檢外周血和導(dǎo)管血時(shí)要分 別標(biāo)注，同時(shí)送檢40上呼吸道標(biāo)本的采集鼻拭子無(wú)菌拭子入鼻腔內(nèi)至少1cm后采集標(biāo)本取樣時(shí)用力旋轉(zhuǎn)拭子并停留10s，退出拭子，放入運(yùn)送培養(yǎng)基或無(wú)菌試管標(biāo)記病人信息，須注明鼻內(nèi)有無(wú)病灶，及時(shí)送檢41上呼吸道標(biāo)本的采集咽拭子在扁桃體部位、咽喉壁及口腔內(nèi)炎癥、潰瘍或滲出部位采樣時(shí)，應(yīng)先清水漱口觀察病人咽喉壁和扁桃體，定位炎癥和滲出物區(qū)域壓舌板輕壓舌面，無(wú)菌拭子在定位區(qū)域反復(fù)刷刮，拭子不要觸及頰腔側(cè)壁或牙齒，置無(wú)菌試管或運(yùn)送培養(yǎng)基42下呼吸道標(biāo)本的采集咳痰清晨第一口痰為宜抗菌藥物應(yīng)用前，先清水漱口，有假牙應(yīng)取下無(wú)痰可用35NaCl 5

18、ml霧吸約5min導(dǎo)痰易受口咽部定植菌污染43下呼吸道標(biāo)本的采集氣管內(nèi)抽吸物支氣管鏡采集 支氣管沖洗液 肺泡灌洗液 防污染毛刷采樣經(jīng)氣管穿刺吸引物經(jīng)胸壁針刺吸引物開(kāi)胸肺活檢44下呼吸道標(biāo)本的采集注意事項(xiàng)盡快（2h）送至實(shí)驗(yàn)室。如不能及時(shí)送達(dá)，應(yīng)將標(biāo)本暫存于4，但放置時(shí)間不可超過(guò)24h。由于上呼吸道定植菌的干擾，在選擇痰培養(yǎng)檢查時(shí)應(yīng)該同時(shí)痰涂片檢查，每低倍視野下白細(xì)胞10個(gè)且上皮細(xì)胞25個(gè)，應(yīng)重留標(biāo)本。對(duì)于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)23天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變。45大便標(biāo)本的采集自然排便：成型糞便需要豌豆大小，液體糞便的量至少約5ML，取糞便中含膿血或粘

19、液的部分置清潔容器中送檢。容器要帶密封蓋。直腸拭子：無(wú)菌拭子插入肛門(mén)24cm，在肛門(mén)括約肌處柔和轉(zhuǎn)動(dòng)拭子，可見(jiàn)拭子上有明顯的糞便標(biāo)本，置運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢。(不太適合成人，不適于檢查寄生蟲(chóng)、毒素和病毒抗原)46尿液標(biāo)本的采集癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標(biāo)本就已足夠，治療48-72小時(shí)后再采集第二份標(biāo)本。對(duì)于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標(biāo)本。懷疑腎結(jié)核時(shí)，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。普通培養(yǎng)1020ml，找抗酸桿菌需3050ml。多次收集或24小時(shí)尿不能用作培養(yǎng)。申請(qǐng)單上必須注明病人癥狀是否明顯，這對(duì)于定量培養(yǎng)分析非常重要，尤其只有少量尿液標(biāo)本。室溫保存時(shí)間不超過(guò)2h，4冷藏不得超過(guò)8h。47尿液標(biāo)本的采集清潔中段尿盡量取早晨第一次尿液，置無(wú)菌容器加蓋送檢棄去開(kāi)始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿女性病人：收集標(biāo)本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細(xì)擦洗尿道區(qū)域男性病人：翻開(kāi)包皮并清洗尿道口48尿液標(biāo)本的采