護理文書kao課件

1、解讀山西省”護理文書書寫“規(guī)范 石貞仙護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定， 由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書山西省人民醫(yī)院依 據(jù)1減輕臨床護士書寫護理文書的負(fù)擔(dān)2護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)3密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量目的體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄護理文書護理文書包括病重（病危）患者護理記錄護理文書均可采用表格式一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi) 容 楣欄 一般項目欄 體溫

2、、脈搏繪制欄 特殊項目欄內(nèi)容（一）楣欄 ：姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、 ：填寫齊全、用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。體溫單內(nèi)容要求 一般項目欄記錄的示范住院日期每頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日 跨月的第1日需填寫月-日體溫單用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院 手術(shù)后日數(shù) 自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 體溫單體溫、脈搏描記區(qū)及呼吸記錄區(qū)4042 之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)

3、等項目（三）體溫、脈搏繪制欄內(nèi)容體溫單4042之間記錄的示范體溫單 2、體溫測量數(shù)量 （1）一般病人：每日測一次體溫； （2）新入院、手術(shù)后病人：每日測四次體溫連測三天； （3）手術(shù)病人術(shù)前一日：每日測四次體溫； （4）39 以上者：每四小時測一次體溫； （5）37.5 以上者：每日測四次體溫。 體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫單 物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連。（下次體溫與物理降溫前的體溫相連） 體溫單 （2）脈搏 脈率 用“”表示 心率 用“”表示 脈搏與體溫重

4、疊時 用“ ”表示 相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。 記錄脈搏短絀時，心率與脈搏各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿 體溫單體溫、脈搏繪制欄記錄范例體溫單新標(biāo)準(zhǔn)（3）呼吸體溫單使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以 表示。R呼吸繪制欄記錄范例體溫單新標(biāo)準(zhǔn)4、用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。 （四）特殊項目欄 血壓、出入量、小便、大便次數(shù)、體重、身高、藥物過敏、特殊治療、空格欄體溫單5、小便(1)記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。(2)不足24小時尿量的記錄方式為

5、小時數(shù)：尿量，8h:60;(3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。6、出入量：(1)記錄24小時出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。(2)不足24小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式：小時數(shù)：入量;小時數(shù)：出量， 如：入量18h：2500； 出量18h：1500。7、大便次數(shù)：記錄患者前24小時的大便次數(shù) 無大便 “0” 灌腸 “E”(分子記錄大便次數(shù)) 1/E 灌腸后大便一次 3/2E 灌腸兩次后大便3次 1 2/E 灌腸前自解大便一次，灌腸 后大便2次 大便失禁或人工肛門 “*”體溫單8、身高（cm) 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。9、藥物過敏： 用黑藍筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)

6、用紅筆記錄過敏的藥物。10、特殊治療 如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。體溫單空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，記錄皮膚情況、管路情況、活動能力等。體溫單（五）頁碼用黑藍筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫（六）使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可 供行政項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)二、醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑單 1、楣欄患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）。2、內(nèi)容：醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼 。 護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。13、長期醫(yī)

7、囑單新標(biāo)準(zhǔn)3、長期醫(yī)囑內(nèi)容 疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危（一般疾病則不寫）各種特殊體位特殊處理：如記出入量、霧化吸入 常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥（二）臨時醫(yī)囑單 1、 楣欄患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）； 2、內(nèi)容：下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī) 囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護 士簽名、頁碼。 執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。3、臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等新標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑單書寫要求1、醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容 (1)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚， (2)每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間， (3)

8、采用24小時制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、靜脈輸入多種藥物時，應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑，護士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3、醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護士。4、長期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）應(yīng)(1)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，(2)執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間；(3)每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。5、臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)。指定執(zhí) 行的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。 即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。 臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）僅在12小時 內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。6、重整醫(yī)囑時，由醫(yī)生進

9、行，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫“重整醫(yī)囑”和日期、時間、整理人。 另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”，并在日期和時間欄內(nèi)注明當(dāng)時重整醫(yī)囑的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按序抄于以下，但不得改動原醫(yī)囑日期、時間和內(nèi)容。7、分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長期醫(yī)囑下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部停止。 患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間，并用紅筆在長期醫(yī)囑下劃一橫線。8、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，若因搶救危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑（不得超過6小時）。9、有藥物過敏試

10、驗的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi)，陽性者用紅筆寫“+”，陰性者用藍筆寫“”，并注明藥物批號。10、同一護士在處理同一日期和時間下達的多項醫(yī)囑時，可在第一項和最后一項醫(yī)囑的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名，中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名均可用“”代替。三、手術(shù)清點記錄 內(nèi) 容1、楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量）2、清點內(nèi)容：包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量、清點核對情況；器械護士和巡回護士簽名。 是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、 敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成

11、。要求1、填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。2、物品的清點要求與記錄：（1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及輔料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時將包外標(biāo)識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識，也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面。要求（2）手術(shù)中追加的器械、輔料應(yīng)及時記錄。（3）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄，交、接班護士分別簽名。（4）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量

12、核對無誤，告知醫(yī)師。要求（5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時，護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報告上級醫(yī)師處理。 護士應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明。并由手術(shù)醫(yī)師簽名。要求（6）記錄單中物品的空白項目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。（7）表格內(nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫，不得用打“”；不得采用刮、粘、涂等方法涂改。要求3、“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況，需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。4、手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即使完成；器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。5、術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病

13、房，并與病房護士共同交接患者，雙方簽字。四、病重（病危）患者護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容1、 楣欄 患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、診斷、入院日期和時間、護士簽名、頁碼等。 內(nèi)容2、填寫內(nèi)容記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名、頁碼等。要求1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊?/p>

14、護理特點； 密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、 生命體征、給予的治療、護理措施、和效果； 記錄時間采用24小時制，具體到分鐘。2、意識 清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。要求3、吸氧 單位：升/分（L/min) 記錄吸氧方式： 如：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。 注意：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值單位。 要求4、皮膚情況 皮膚正常者： “” 出現(xiàn)異常情況者： “”（如壓瘡、出血點、破損、水腫等） 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。要求5、管路護理 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。 管路正常 “” 管路出現(xiàn)異常： “” 在病情觀察欄內(nèi)具體描述

15、異常情況。6、準(zhǔn)確記錄出入量 （1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。（2） 出量 單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。（3）注意 1）下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19:00)液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“小時小結(jié)”，用藍黑筆雙線標(biāo)識。 2）次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時（7：00-7：00）出入液量，用紅筆雙線標(biāo)識。然后記錄在體溫單上。 不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 體溫若無特

16、殊變化時至少每日測量4次，患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄、遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。9、死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。10、按時間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應(yīng)在護士簽名欄內(nèi)簽全名。 班情記錄班情交班表1床號姓名性別年齡醫(yī) 生護 士生命體征血糖各 種引 流出入量引流量霧化吸氧藥物交班(口服/注射)級別護理飲食其他治療特殊交班（化驗/檢查等）病人總數(shù)出院人數(shù)完全不能自理部分自理自理病 危入院人數(shù)I級護理II級護理III護理班情交班表1床號早班下午班夜班簽名： 簽名： 簽名：術(shù)前系列：血細(xì)胞分析、凝血檢查、生化系列、傳染病檢查術(shù)前檢

17、查：血型、胸片、腹部彩超、心電圖術(shù)后復(fù)查：血細(xì)胞分析、肝功腎功、DIC（或D-2聚體）、腹部彩超 夜班特別交班 下午班特別交班 日期班次項目責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)生活援助度級別護理飲 食生命體征?？朴^察各種引流出 入 量出 量引 流 量尿 量專科護理處置吸 氧霧 化血 糖口 服 藥注 射?？浦委熌c內(nèi)營養(yǎng)中心靜脈/PICC沖管中心V測壓化 驗檢 查特殊異常結(jié)果宣教內(nèi)容簽 名普外十六層班情交班表 (4) 姓名 床號 年齡 住院號 主管醫(yī)生 日期班次項目責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)生活援助度級別護理飲 食生命體征?？朴^察各種引流出 入 量出 量引 流 量尿 量?？谱o理處置吸 氧霧 化血 糖口 服 藥注 射?？浦委熌c內(nèi)營養(yǎng)

18、中心靜脈/PICC沖管中心V測壓化 驗檢 查特殊異常結(jié)果宣教內(nèi)容簽 名普外16層班情交班表 班次日期責(zé) 早 班責(zé) 下 班責(zé) 夜 班簽 名簽 名簽 名簽 名簽 名簽 名簽名普外16層班情交班表楣欄部分：姓名 床號 年齡 住院號 主管醫(yī)生 普外十六層班情交班表 (4) 生命體征飲 食級別護理生活援助度責(zé) 日期班次項目責(zé)護或周六日責(zé)護分5度特、低脂、全流、半流普外16層班情交班表?？朴^察各種引流出 入 量出 量引 流 量尿 量潘氏2根引流為淡血性液普外16層班情交班表?？谱o理處置吸 氧霧 化血 糖口 服 藥注 射洗胃 普外16層班情交班表專科治療腸內(nèi)營養(yǎng)中心靜脈/PICC沖管中心V測壓普外16層班情

19、交班表普外16層班情交班表化 驗檢 查特殊異常結(jié)果簽 名今日已抽血今日已做B超檢查Hb7.6李兆婷（責(zé)護或周六日責(zé)護） 班次日期責(zé) 早 班責(zé) 下 班責(zé) 夜 班簽 名簽 名普外16層班情交班表普外16層班情交班表姓名 床號 年齡 住院號 主管醫(yī)生 日期班次項目10.1110.1210.1310.1410.1610.17責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)責(zé)生活援助度 級別護理 飲 食低脂全流生命體征Bp130/80mmHg 專科觀察各種引流潘氏引流為淡血性液拔管出 入 量出 量引 流 量尿 量?？谱o理處置吸 氧霧 化血 糖口 服 藥注 射?？浦委熌c內(nèi)營養(yǎng)中心靜脈/PICC沖管中心V測壓化 驗檢 查今日已做心電圖今日已抽血、拍胸片，明日做B超今日已做B超復(fù)查B超特殊異常結(jié)果宣教內(nèi)容入院飲食檢查檢查術(shù)前術(shù)后藥物飲食活動出院簽 名李兆婷李兆婷李兆婷李兆婷李兆婷李兆婷普外十六層班情交