遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)診斷治療指南

1、遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)診斷治療指南 遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（delayed hemolytic transfusion reactions，DHTR），指輸血24小時(shí)后，甚至數(shù)天后才發(fā)生的溶血反應(yīng)，主要由回憶性免疫應(yīng)答引起，以血管外溶血為主，以原因不明的發(fā)熱、貧血及黃疸為臨床特征的輸血不良反應(yīng)。輸血導(dǎo)致出現(xiàn)DHTR臨床癥狀的時(shí)間長(zhǎng)短不一，大多數(shù)發(fā)生在輸血27天之后和2周之內(nèi)，少數(shù)出現(xiàn)在6周之后。有些病例溶血輕微，癥狀不明顯，數(shù)周乃至數(shù)月后經(jīng)血型血清學(xué)檢查才能明確。有研究報(bào)道DHTR的發(fā)生率為1：116521：9094。 l. 原因 (1) Rh血型不合輸血：血清中很少有抗Rh天然抗體。但若多次輸血

2、或多次妊娠，在異型血型抗原的刺激下，可產(chǎn)生特異性的免疫抗體(IgG)，當(dāng)再次輸注這種異型血時(shí)，即發(fā)生血管外溶血為主的溶血反應(yīng)。最常見的抗體是抗D抗體，其次是抗E抗體、抗C抗體、抗e抗體。 （2）其他稀有血型不合：如Kell、Duffy、Kidd和Lewis血型系統(tǒng)血型不合。在多次輸血或多次妊娠，抗體效價(jià)達(dá)到一定程度時(shí)，引起溶血反應(yīng)。 (3) 少數(shù)ABO血型不合輸血：遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)有時(shí)也可見于ABO血型不合輸血。當(dāng)受血者免疫功能低下，抗A（B）抗體效價(jià)較低，如輸入大量紅細(xì)胞，抗體被輸入的紅細(xì)胞中和而不出現(xiàn)溶血，數(shù)天后抗體水平升高而發(fā)生溶血反應(yīng)。 (4) 輸O型血：O型全血具有免疫性抗A抗體

3、和抗B抗體(1gG)，如作為“萬能血”輸注時(shí)會(huì)發(fā)生血管外溶血。 (5) 紅細(xì)胞血型不合的器官移植或骨髓移植：供體器官或骨髓中的淋巴細(xì)胞有繼續(xù)分泌抗體的功能，產(chǎn)生的抗體可與輸入或受者體內(nèi)的不相容紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，造成溶血。 2. 發(fā)病機(jī)制 DHTR絕大多數(shù)是由于對(duì)先前已致敏的抗原產(chǎn)生回憶性免疫應(yīng)答引起。受血者既往因妊娠或多次輸血，接觸不相合的紅細(xì)胞發(fā)生初次免疫應(yīng)答，逐漸產(chǎn)生相應(yīng)抗體。但由于獻(xiàn)血者紅細(xì)胞的生存期比抗體誘導(dǎo)生成所需要的時(shí)間短，在抗體產(chǎn)生前，紅細(xì)胞就因衰老而被清除了，因而初次免疫應(yīng)答并未發(fā)生溶血反應(yīng)，之后抗體效價(jià)隨時(shí)間推移逐漸降低，因此輸血前血清學(xué)檢查可能檢測(cè)不到抗體。 盡管抗體檢測(cè)不到

4、，但免疫記憶細(xì)胞對(duì)致敏抗原有記憶功能，當(dāng)再次輸人含有相同致敏抗原的不相合血液后，已被致敏的免疫記憶細(xì)胞被激活，將引起回憶性免疫應(yīng)答反應(yīng)，發(fā)生DHTR。現(xiàn)將這兩種免疫應(yīng)答反應(yīng)分別敘述如下。 (1) 初次免疫應(yīng)答：機(jī)體因輸血第一次接觸紅細(xì)胞抗原發(fā)生初次免疫應(yīng)答時(shí)，免疫抗體的產(chǎn)生及效價(jià)升高需要較長(zhǎng)的誘導(dǎo)期，免疫性抗體效價(jià)和親和力達(dá)到足夠水平后，作用于供者紅細(xì)胞導(dǎo)致溶血。輸血后是否發(fā)生紅細(xì)胞同種免疫，取決于機(jī)體免疫系統(tǒng)的反應(yīng)性和紅細(xì)胞抗原的免疫原性。據(jù)估計(jì)，每輸l單位血（含非RhD抗原）使受血者致敏的風(fēng)險(xiǎn)為1%1.6%，多次輸血產(chǎn)生免疫性抗體的概率為15%-20%。RhD抗原的致免疫性最強(qiáng)，Rh陰性個(gè)

5、體輸入1單位Rh陽(yáng)性血液，80%受血者于2個(gè)月5個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生抗D抗體。妊娠亦可引起免疫應(yīng)答，女性產(chǎn)生免疫性抗體及發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的概率大于男性，多次妊娠致敏的概率明顯大于初次妊娠。初次免疫應(yīng)答引起DHTR者極少見。 (2) 回憶性免疫應(yīng)答：因輸血或妊娠已發(fā)生紅細(xì)胞同種免疫后，血漿中免疫性抗體效價(jià)隨著時(shí)間的推移而下降，可降至檢測(cè)不出的水平，再次輸血前的血型血清學(xué)檢查，結(jié)果可呈現(xiàn)抗體篩檢陰性及交叉配血相容。如果輸入的紅細(xì)胞含有相應(yīng)致敏抗原，即可引起回憶性免疫應(yīng)答：記憶細(xì)胞激活后迅速增殖分化并產(chǎn)生大量的特異性IgG抗體，抗體效價(jià)峰值高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，27天后免疫性抗體效價(jià)達(dá)到足夠水平就引起DHTR，使

6、供者紅細(xì)胞加速清除， 存活期縮短。 與DHTR有關(guān)的免疫性抗體最常見于Rh( D、E、C)、Kell、Kidd、Duffy、MNSs等血型系統(tǒng)。大多數(shù)DHTR由非抗D抗體引起，幾乎半數(shù)DHTR由抗JKa抗體、抗JKb抗體（Kidd血型系統(tǒng)）引起。由于抗JKa抗體、抗JKb抗體、抗E抗體和抗C抗體的效價(jià)在輸血后下降較為迅速，抗體的檢測(cè)有時(shí)比較困難，因此，DHTR常由這些抗體引起。 3. 臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 輸血后如遇到原因不明的發(fā)熱、貧血及黃疸要考慮DHTR。發(fā)熱最常見、最早出現(xiàn)的反應(yīng)，一般于輸血后l2周出現(xiàn)。510天血膽紅素升高，出現(xiàn)黃疸。此外，有球形紅細(xì)胞增多，結(jié)合珠蛋白降低，直接抗球

7、蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。但需注意直接抗球蛋白試驗(yàn)陰性不能排除溶血的可能性。因?yàn)檩斎氲募t細(xì)胞全部破壞后就不會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。輸血后47天可在患者血清中檢出同種抗體。一旦查出抗體，間接抗球蛋試驗(yàn)就變成陽(yáng)性。DHTR的進(jìn)程很慢，不會(huì)引起凝血系統(tǒng)明顯活化或觸發(fā)大量血管活性物質(zhì)釋放，較少發(fā)生急性腎功能衰竭?；颊叨嘁蚱渌麌?yán)重疾病死亡，DHTR不是直接原因，但可加重病情。但也有少數(shù)病例發(fā)生AHTR，導(dǎo)致DIC、少尿、無尿和腎功能衰蝎，甚至死亡。依據(jù)以上臨床表現(xiàn)，DHTR的診斷并不困難，但需與其他原因引起的輸血后貧血或溶血相鑒別，如自身免疫性溶血性貧血、藥物相關(guān)的免疫性溶血、慢性活動(dòng)性出血、慢性肝病、輸血相關(guān)性瘧疾等。 4. 治療 大多數(shù)患者無須特殊處理，需仔細(xì)觀察，補(bǔ)充足夠的水分。少數(shù)溶血嚴(yán)重者，可按AHTR處理。靜脈注射免疫球蛋白，對(duì)血管外溶血的治療和預(yù)防有一定的療效。 5. 預(yù)防 (l) 正確采集血液標(biāo)本：用于交叉配血的血液標(biāo)本必須是輸血前48小時(shí)內(nèi)采集，只有這樣的血液標(biāo)本才能準(zhǔn)確反映受血者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)。 (2) 詢問病史：了解受血者既往的妊娠史、輸血史和輸血反應(yīng)記錄，對(duì)既往有過某種血型抗體陽(yáng)性者，即使目前抗體篩檢陰性，也應(yīng)選擇無相應(yīng)抗原的血液成分，并且交叉配血相容。 (3) 輸血前常規(guī)進(jìn)行抗體篩檢：選用含有D、C、E、c、e、M、N、S、s、P1、Lea、Leb、K、k、Fya、F