耐藥與抗菌治療課件

細(xì)菌耐藥與抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則二、病原微生物檢測各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室開展臨床病原檢測工作。提綱耐藥:Mohnarin2008抗菌藥物的應(yīng)用與管理美國FDA近24年來批準(zhǔn)的新抗菌藥物合理用藥

患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對患者和社會(huì)均屬最低”(WHO,Nairobe1985).CorrectdrugAppropriatepatientCorrectapplicationLesssideeffectsBestcost/efficacy抗菌藥物應(yīng)用新理論、新方法PK/PD理論應(yīng)用MPC概念策略性應(yīng)用抗菌藥物替換應(yīng)用循環(huán)應(yīng)用策略性換藥……抗菌藥物PK/PD

抗菌藥物PK/PD分類濃度依賴性抗菌藥物時(shí)間依賴性抗菌藥物

濃度依賴性抗菌作用藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125這類藥物包括：氨基苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽霉素、萬古霉素。濃度依賴性抗生素Cmax/MIC確切的PAE反復(fù)給藥適應(yīng)性耐藥毒性不增加ONCE-DAILY1.提高療效2.不增加不良反應(yīng)3.藥物經(jīng)濟(jì)與依從時(shí)間依賴性抗菌作用抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間，一般為40%給藥間歇以上。這類藥物包括：?-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素

Ceftriaxone:1gqdivGatifloxacin:400mgqdivLevofloxacin:500mgqdivLevofloxacin:750mgqdiv幾種藥物對肺炎鏈球菌MonteCarlo模擬結(jié)果比較亞胺培南24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注(2g/d)與間斷靜脈推注(1g,Q8H),對HAP患者monte

carlo模擬所得fT>MIC預(yù)測值;兩組患者各10例,間斷注射死亡2例,持續(xù)滴注死亡1例,分別為肺炎克雷伯菌,銅綠假單胞菌感染.兩種給藥方式值得進(jìn)行大規(guī)模臨床研究.AAC2007,9:3304-3310抗生素干預(yù)抗生素干預(yù)：針對細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗生素的臨床用藥方案?？股馗深A(yù)策略：抗生素限制使用抗生素輪換抗生素策略性替換指南規(guī)范處方多項(xiàng)研究的結(jié)果年份作者被替換藥物被替換的頭孢菌素的比例換用的藥物ESBL陽性率降低幅度1993Meyer頭孢他啶73%亞胺培南17→7%1996Rice頭孢他啶50%Pip/taz30%→10%1996Pena三代頭孢83%Pip/taz亞胺培南40%→01998Rahal所有頭孢菌素80%亞胺培南20%→14%1999Landman頭孢噻肟頭孢他啶89%66%amp/sul、pip/taz34%→12%2000Patterson頭孢他啶醫(yī)院A：71%醫(yī)院B：27%Pip/tazA:22%→5%B:10%→5%1993年5月起出現(xiàn)明顯增高的ESBLs病菌分離率病人集中于重癥監(jiān)護(hù)病房92名患者受感染，其中有40人罹患菌血癥(43%)限制使用頭孢他啶和其它第三代頭孢菌素開始時(shí)使用亞胺培南干預(yù)，后換用哌拉西林/他唑巴坦干預(yù)Bellvitge醫(yī)院的耐藥菌干預(yù)Pena,etal.AntimocrobAgentsChemother1998;42:53-8西班牙巴塞羅那Bellvitge醫(yī)院1993年產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染爆發(fā)感染流行情況PatientNo綜合干預(yù)策略的成效93年1~8月ESBLs日益嚴(yán)重93年9月減少三代頭孢菌素使用增加亞胺培南的使用94年1月PIP/TAZ加入干預(yù)，與亞胺培南同時(shí)使用94年5月開始增加PIP/TAZ用量，同時(shí)減少亞胺培南和三代頭孢使用后，ESBLs發(fā)生率才開始明顯下降每千病人發(fā)病率頭孢菌素千人DDD1993-2000年產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染爆發(fā)感染流行、頭孢菌素控制使用情況克隆A克隆B多克隆三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào)

第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等?！疤厥馐褂谩笨咕幬镯毥?jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào)

我國臨床喹諾酮類使用情況藥名使用金額（萬元）累積DDD數(shù)（萬）構(gòu)成比（％）強(qiáng)度左氧氟沙星20888.62327.1443.13707.93加替沙星7590.19104.7613.81206.11莫西沙星8241.7689.6311.82170.72環(huán)丙沙星5174.6650.126.6196.10洛美沙星2165.5236.004.7581.67司帕沙星478.4534.014.4867.78諾氟沙星113.5727.143.5866.29氟羅沙星1229.3919.132.5244.61依諾沙星3118.0016.422.1730.98妥舒沙星221.8417.832.3529.38氧氟沙星212.2113.561.7923.33帕珠沙星1910.207.300.9614.28培氟沙星270.875.940.7813.49蘆氟沙星110.286.410.8410.15吡哌酸1.893.020.407.21吉米沙星0.880.020.000.04NDAcinoenoxnorfPPAoflociproLevopefllemoflerspartosutematravclinsitagemipazubaloprulmoxigatigrepgarequininerufdifami苯吡啶奈啶酮泌尿感染陰性菌感染廣譜藥物呼吸喹諾酮衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào)

一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況?！?

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào)

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）

2125株創(chuàng)傷感染細(xì)菌構(gòu)成比細(xì)菌株數(shù)量構(gòu)成比(%)金黃色葡萄球菌43720.56%凝固酶陰性葡萄球菌34316.14%大腸埃希菌33815.91%銅綠假單胞菌23110.87%腸球菌屬1627.62%不動(dòng)桿菌屬1396.54%克雷白菌屬1265.93%陰溝腸桿菌1014.75%鏈球菌屬452.12%奇異變形桿菌452.12%弗氏枸櫞酸桿菌200.94%嗜麥芽窄食單胞菌170.80%摩氏摩根菌140.66%產(chǎn)氣腸桿菌110.52%其它964.52%合計(jì)2125100％抗菌藥物創(chuàng)口金葡萄球菌（437株）株數(shù)S%I%R%苯唑西林30657.10.742.2頭孢西丁25461.80.038.2頭孢唑啉25763.80.036.2頭孢呋辛12369.90.030.1頭孢曲松15261.80.737.5慶大霉素30753.40.745.9紅霉素28125.35.769.0左氧氟沙星24760.42.437.2萬古霉素371100.00.00.0替考拉寧256100.00.00.0利福平19468.60.530.9克林霉素33038.55.256.3創(chuàng)傷感染金葡菌耐藥情況全部金葡菌（10409株）株數(shù)S%I%R%688139.20.860.0653741.82.056.1486542.41.256.42