STEMI患者的再灌注治療策略

STEMI患者的再灌注治療策略心肌梗死分為NSTEMI和STEMI，是基于“罪犯血管”和心肌受損的不同病理生理過程。急性期90%以上的STEMI患者血管造影顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈血栓性阻塞，再灌注是STEMI的基本治療策略。一、MI的概念MI的定義可以根據(jù)臨床、心電學(xué)、生物化學(xué)和病理學(xué)的特征作出。過去，WHO定義，具備下述3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷心肌梗死：典型癥狀（即胸痛）、心肌酶升高和出現(xiàn)Q波的典型心電圖表現(xiàn)。目前可以發(fā)現(xiàn)過去不能診斷的非常小的（小于1克）的心肌梗死灶，因此，心肌缺血引起的所有的心肌壞死都應(yīng)該定義為梗死。病理學(xué)上：心肌細(xì)胞死亡。分期：急性期（6h~6d）；愈合期（7~28d）；已經(jīng)愈合期（>29d）。生物化學(xué)：通過檢測(cè)壞死心肌細(xì)胞釋放入血中的蛋白物質(zhì)，如肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白T(cTnT)和肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)等可以識(shí)別心肌細(xì)胞的壞死。但引起這些標(biāo)志物水平升高的原因眾多，故當(dāng)cTn升高而沒有缺血的臨床證據(jù)時(shí),應(yīng)尋找其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因。因?yàn)閏TnI或cTnT幾乎完全具有心肌組織特異性并具有高度敏感性,因此是評(píng)價(jià)心肌壞死的首選標(biāo)志物。即使心肌組織發(fā)生微小區(qū)域的壞死也能檢查到cTn的升高。cTn的升高對(duì)于診斷急性心肌梗死至關(guān)重要，應(yīng)在初診及6~9小時(shí)后重復(fù)測(cè)定，如初期cTn檢測(cè)陰性而臨床又高度懷疑急性心肌梗死時(shí)應(yīng)在12~24小時(shí)后再次測(cè)定。心肌梗死患者cTn水平升高可在發(fā)作后持續(xù)7~14天。沒有條件檢測(cè)cTn時(shí)，肌酸激酶同功酶(CK-MB)為最佳替換指標(biāo)。同樣,為了明確診斷心肌梗死，應(yīng)在初診及6~9小時(shí)后重復(fù)檢測(cè)CK-MB以動(dòng)態(tài)觀察其變化的幅度。由于CK廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性,因此不推薦用于診斷心肌梗死。傳統(tǒng)上，CK-MB用來檢測(cè)再發(fā)心肌梗死。然而，新近數(shù)據(jù)表明cTn也能提供相似的信息。心肌梗死患者再發(fā)心梗癥狀時(shí)應(yīng)在發(fā)作當(dāng)時(shí)及3~6小時(shí)后重復(fù)檢測(cè)心臟標(biāo)志物。重復(fù)檢測(cè)標(biāo)志物水平較之前升高20%以上時(shí)定義為再發(fā)心肌梗死。診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床事件發(fā)生后前24小時(shí)內(nèi)，至少有1次肌鈣蛋白T或I的最大濃度超出正常范圍（對(duì)照參考組的99%）的上限；②連續(xù)2次以上CK-MB的最高值超過對(duì)照參考組的99%，或臨床事件發(fā)生前后各1小時(shí)測(cè)得的最高值大于正常上限的2倍。CK-MB的值應(yīng)當(dāng)有升有落。CK-MB沒有變化的ST段抬高，幾乎可以排除MI。如果不能測(cè)定cTn或CK-MB，則應(yīng)當(dāng)測(cè)定總CK（正常上限的2倍）或CK中的B部分，但是后兩者不如CK-MB滿意。心電圖改變：ST段和T波的改變，還有壞死心肌的表現(xiàn)主要是QRS波的變化。心電圖標(biāo)準(zhǔn)：①ST段抬高的患者在兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)新出現(xiàn)的ST段抬高，V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，而其他導(dǎo)聯(lián)則≥0.1mV②無ST段抬高的患者ST段壓低僅T波異常。影像學(xué)檢查技術(shù)：①在急診科排除或證實(shí)急性心肌梗死或缺血；②發(fā)現(xiàn)引起胸痛的非缺血原因；③確定短期與長(zhǎng)期預(yù)后；④發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥。目前一致認(rèn)為，AMI的診斷定義應(yīng)當(dāng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：1）心肌壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（cTn），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具備下列一項(xiàng)：①缺血癥狀；②ECG上出現(xiàn)病理性Q波；③ECG提示缺血（ST段抬高或者壓低）；④新發(fā)生存活心肌的丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。2）急性心肌梗死的病理學(xué)證據(jù)。二、STEMI的再灌注治療策略的總體原則急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，即再灌注?；谶@一原則，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)縮短發(fā)病-治療時(shí)間。ACC/AHA指南要求進(jìn)門至記錄首份心電圖的時(shí)間不超過10min，進(jìn)門-溶栓時(shí)間不超過30min，進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間不超過90分鐘，需要強(qiáng)調(diào)的是上述目標(biāo)不僅是需要達(dá)到的平均標(biāo)準(zhǔn)，而且應(yīng)當(dāng)是每一家醫(yī)院早期治療機(jī)制對(duì)每一個(gè)適合患者的追求目標(biāo)。盡早恢復(fù)心肌血流灌注對(duì)于挽救心肌和降低STEMI的死亡率至關(guān)重要。再灌注治療包括藥物溶栓、直接PCI和冠脈旁路移植手術(shù)。從邏輯上講，適合再灌注的STEMI患者應(yīng)常規(guī)接受溶栓或PCI治療。外科手術(shù)不可能達(dá)到適時(shí)再灌注治療。PCI和溶栓的共同指征主要有：①急性STEMI，兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm，發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，無禁忌證；②急性心肌梗死，伴隨新發(fā)生或可疑新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病在12小時(shí)以內(nèi)，無禁忌癥。步驟1：評(píng)估時(shí)間與風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)病時(shí)間、溶栓風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)到技術(shù)熟練導(dǎo)管室所需的時(shí)間；步驟2：確定再灌注策略（溶栓或PCI）如果發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)，而且介入治療無延誤（進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min），溶栓和直接PCI效果無顯著差別。以下情況優(yōu)選溶栓：1）就診早發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)且不能及時(shí)進(jìn)行介入治療（進(jìn)門-球囊時(shí)間>90min）；2）介入治療不可行：導(dǎo)管室被占或不存在；動(dòng)脈穿刺困難；不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室；3）介入治療不能及時(shí)進(jìn)行：轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長(zhǎng)（進(jìn)門-球囊）時(shí)間-（進(jìn)門-溶栓）時(shí)間>60min；進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min；以下情況優(yōu)選介入治療：1）有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及心外科支持，進(jìn)門-球囊時(shí)間<90min；（進(jìn)門-球囊）時(shí)間-（進(jìn)門-溶栓）時(shí)間<60min2)高危STEMI：心源性休克、Killip分級(jí)≥3級(jí)3）溶栓禁忌，包括出血風(fēng)險(xiǎn)增加以及顱內(nèi)出血；4）就診晚：發(fā)病≥3小時(shí)；5）診斷STEMI有疑問。此外，還應(yīng)包括最大程度減輕微血管損傷和保護(hù)瀕危心肌梗死區(qū)的輔助治療手段。三、溶栓治療斑塊破裂和血栓形成是90%以上STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞的原因。溶栓治療是急性STEMI的重大突破。雖然近10年來的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)直接PCI優(yōu)于溶栓，但是直接PCI的條件并不總是存在，因此，溶栓治療仍是我國(guó)現(xiàn)階段一項(xiàng)重要的治療措施。（一）溶栓獲益及其影響因素溶栓治療有利于STEMI患者的生存，其獲益程度具有時(shí)間依賴性，溶栓試驗(yàn)顯示了絕對(duì)死亡率的下降：每治療1000例0~6小時(shí)就診的患者可以挽救30人，治療1000例7~12小時(shí)的就診患者可挽救20人。對(duì)于13~18小時(shí)的就診者統(tǒng)計(jì)結(jié)果不明確，大概每治療1000例患者可挽救10人，上述生存獲益可維持10年。左束支傳導(dǎo)阻滯、前壁心肌梗死、由心電圖導(dǎo)聯(lián)受累數(shù)目和ST段抬高程度反映的大范圍心肌受累者，由于具有更高的危險(xiǎn)，溶栓獲益最大。下壁MI絕對(duì)獲益較小，除非合并右室心?；虺霈F(xiàn)提示大面積心肌瀕危的前壁ST段壓低。不論采用何種溶栓劑，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流。2004年ACC/AHA指南指出，在醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備完善的條件下制定院前溶栓方案是合理的（IIa類）。TIMI血流分級(jí)是描述梗死相關(guān)冠脈心外膜血流情況的方法。通常是在溶栓后60~90分鐘通過選擇性冠脈造影判定。溶栓血管的開通率可達(dá)87%（TIMI2~3級(jí)血流），僅50%~60%達(dá)到正常血流（TIMI3級(jí)）。事實(shí)上，只有TIMI3級(jí)可改善左心室功能和生存率。TIMI2級(jí)與TIMI0~1級(jí)血流的預(yù)后相似。近年來采用的心肌灌注分級(jí)評(píng)分評(píng)估微循環(huán)血流，其可能是重要的預(yù)后指標(biāo)。ACC/AHA指南指出，年齡不應(yīng)該影響溶栓的決策，由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)人群的出血性卒中發(fā)病率相當(dāng)高，因此對(duì)于≥75歲的患者溶栓應(yīng)當(dāng)非常慎重。（二）溶栓危險(xiǎn)1.出血是最主要的危險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血，其中1/2~2/3是致死性的。65%~77%的顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療后24小時(shí)以內(nèi)。典型的表現(xiàn)包括意識(shí)狀態(tài)的突然改變、單部位或多部位的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，有時(shí)也表現(xiàn)為高血壓急癥。部分患者表現(xiàn)為迅速死亡。發(fā)生顱內(nèi)出血后，應(yīng)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。急診CT或MRI明確顱內(nèi)出血類型和血腫定量，應(yīng)當(dāng)迅速采取降低顱內(nèi)壓的措施，同時(shí)考慮使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物。請(qǐng)血液科、神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診。溶栓后顱內(nèi)出血的8個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素：高齡、女性、黑人、既往卒中史、收縮壓≥160mmHg、低體重（女性≤65kg，男性≤80kg）、過度抗凝[INR≥4，凝血酶原時(shí)間≥24秒]、抗凝藥物的選擇（阿替普酶比鏈激酶發(fā)生出血的危險(xiǎn)高）都是顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。每個(gè)危險(xiǎn)因素記1分，不存在記0分，將分?jǐn)?shù)相加來確定危險(xiǎn)評(píng)分。0~1分顱內(nèi)出血危險(xiǎn)為0.69%，≥5分是4.1%；ACC/AHA建議危險(xiǎn)評(píng)分≥5分者應(yīng)選擇直接PCI而非溶栓。2．過敏：鏈激酶可能造成過敏反應(yīng)，可達(dá)10%，尤其是在重復(fù)使用時(shí)。（三）溶栓禁忌癥據(jù)估計(jì)，有20%~30%的患者不適合溶栓治療。絕對(duì)禁忌證：①既往腦出血病史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常（動(dòng)靜脈畸形）；③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；④3個(gè)月以內(nèi)的缺血性卒中（不包括3h以內(nèi)的）；⑤可疑主動(dòng)脈夾層；⑥活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；⑦3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥①慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓?。虎谀壳把獕簢?yán)重失控（SBP＞180mmHg或DBP＜110mmHg）；③＞3個(gè)月有缺血性中風(fēng)史、癡呆或其他顱內(nèi)病變（除絕對(duì)禁忌癥外）；④外傷性或持續(xù)CPR（＞10分鐘）或3周內(nèi)的大手術(shù)；⑤近2-4周內(nèi)有內(nèi)出血者；⑥不能壓迫的血管穿刺；⑦鏈激酶/阿替普酶：曾有用藥史（>5天），或?qū)@些藥物有過敏史；⑦孕婦；⑧活動(dòng)性消化道潰瘍；⑨正在使用抗凝劑者：INR越高，出血的危險(xiǎn)性越大。（四）溶栓藥物選擇第一代：鏈激酶、尿激酶第二代：阿替普酶第三代：瑞替普酶和替奈普酶等STEMI患者常處于高凝狀態(tài)，溶栓藥物可以進(jìn)一步激活體內(nèi)血小板和凝血系統(tǒng)，因此溶栓治療的同時(shí)要強(qiáng)化抗凝和抗血小板的輔助治療。（五）溶栓后再灌注的評(píng)估1.冠脈造影評(píng)估TIMI血流分級(jí)：0級(jí)：指不存在任何超過閉塞出的前向血流；1級(jí)：存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但又不能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；2級(jí)：指延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；3級(jí)：正常前向血流，完全充盈遠(yuǎn)端血管床。研究表明，僅TIMI3級(jí)血流與左心室功能和生存改善相關(guān)。TIMI2級(jí)和0~1級(jí)血流患者的預(yù)后相似。臨床試驗(yàn)將無復(fù)流定義為TIMI血流≤2級(jí)。TIMI血流3級(jí)的重要性揭示了溶栓治療的局限性。僅50%~60%的患者達(dá)到TIMI3級(jí)血流，而超過90%的直接PCI患者的血流達(dá)到TIMI3級(jí)。但是，TIMI3級(jí)的血流的患者微血管灌注也可能降低。評(píng)價(jià)微血管灌注的方法主要包括TIMI幀計(jì)數(shù)和TIMI心肌灌注分級(jí)（TMP）。2.臨床評(píng)估（１）ST段回落：溶栓后抬高的ST段回落是心外膜、微血管和組織水平心肌再灌注的一項(xiàng)標(biāo)志。溶栓后60~90minECG的ST段回落50%以上提示再灌注。ST段的回落與梗死相關(guān)血管開通和TIMI血流分級(jí)相關(guān)。ST段在90min內(nèi)完全（≥70%）回落的患者中，TIMI血流3級(jí)者占79%；而部分回落或沒有ST段回落的患者的TIMI3級(jí)血流比例分別為50%和44%。ST段的回落程度與患者的近、中、遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。（2）生化標(biāo)志物生化標(biāo)志物是評(píng)價(jià)再灌注的無創(chuàng)指標(biāo)。其中迅速升高和下降的CK-MB或肌紅蛋白優(yōu)于肌鈣蛋白。CK-MB酶峰提前至發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)；（3）再灌注心律失常；（4）胸痛迅速緩解；（5）溶栓失敗的早期臨床判斷：溶栓90分鐘內(nèi)梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0-1級(jí)）。臨床表現(xiàn)為胸痛持續(xù)或惡化。ST段持續(xù)抬高或惡化、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。早期判斷溶栓失敗的重要性在于盡早決定補(bǔ)救措施，目前最佳的策略是補(bǔ)救性PCI。另一個(gè)治療選擇是緊急CABG，而極少再次采用溶栓治療。四、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）（一）PCI治療的依據(jù)和目的靜脈溶栓存在一定的局限性。PCI能有效地降低STEMI的總體死亡率。但總體死亡率降低的獲益仍取決于以下因素的影響：患者發(fā)病時(shí)間、梗死部位及心功能狀況所構(gòu)成的總體危險(xiǎn)度，患者的年齡及合并疾病情況，患者用藥情況，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管室人員熟練配合程度以及進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間，所以，合理有效地使用PCI手段是STEMI再灌注治療的關(guān)鍵。（二）PCI策略1.直接PCI對(duì)于發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI的方法開通IRA稱為直接PCI。ACC/AHA要求所有接受直接PCI治療的進(jìn)門-球囊時(shí)間<90min，對(duì)于發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)的患者，推薦進(jìn)門-球囊時(shí)間≤60min。尤其是發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)的患者，如需延遲PCI而患者無溶栓禁忌癥，則應(yīng)立即行靜脈溶栓治療。（1）直接PCI的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)點(diǎn)：①能夠用于不宜進(jìn)行靜脈溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍；②可以即刻了解冠狀動(dòng)脈的解剖狀況，同時(shí)評(píng)估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層；③迅速開通IRA，并且達(dá)到TIMI血流3級(jí)；④心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞的發(fā)生率低；⑤高危患者的存活率較高；⑥心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低；⑦致命性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)降低；⑧縮短住院天數(shù)。直接PCI的不足：①要求有介入治療技術(shù)熟練的心臟科醫(yī)生和相應(yīng)的心導(dǎo)管設(shè)備；②送到有能力施行急診PCI的心導(dǎo)管室的時(shí)間延遲。越危重的患者（如心源性休克）從直接PCI中的獲益越顯著。但是對(duì)于年齡>75歲，發(fā)病時(shí)間>12小時(shí)，以及伴隨疾病較多的患者，直接PCI的風(fēng)險(xiǎn)也隨之顯著增加，應(yīng)權(quán)衡利弊。對(duì)于胸痛基本緩解、冠脈殘余狹窄較輕、TIMI3級(jí)血流的患者冠狀電腦再發(fā)事件的幾率降低，應(yīng)十分慎重選擇PCI。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，直接PCI是一種搶救性的治療手段，該介入手術(shù)的死亡率可以達(dá)5%~7%，較擇期PCI死亡率高20倍。（2）直接PCI的適應(yīng)癥和禁忌癥1）絕對(duì)適應(yīng)癥ACC/AHA指南指出以下3種情況時(shí)應(yīng)實(shí)行直接PCI：①STEMI（包括正后壁MI）或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯MI患者，并且癥狀發(fā)作在12h內(nèi)。②ST段抬高或新發(fā)LBBB的MI、MI后36h內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生18h以內(nèi)可以完成并適合血運(yùn)重建治療，年齡<75歲的患者；③嚴(yán)重的CHF和（或）肺水腫（Killip3級(jí)），并且癥狀發(fā)作在12小時(shí)之內(nèi)的患者。2）相對(duì)適應(yīng)癥以下2種情況可以考慮實(shí)行直接PCI：①年齡≥75歲、ST段抬高或LBBB的MI后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，并且在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)可以完成并適合血運(yùn)重建治療；②癥狀發(fā)作12~24小時(shí)同時(shí)有嚴(yán)重CHF和（或）血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定和（或）持續(xù)性缺血證據(jù)。但是，對(duì)于上述的絕對(duì)適應(yīng)癥和相對(duì)適應(yīng)癥有３個(gè)前提：①就診90min內(nèi)能夠完成球囊充盈；②有介入手術(shù)熟練的醫(yī)師（每年手術(shù)例數(shù)>75例。同時(shí)每年完成>11例次直接PCI）。③具備一定的導(dǎo)管室條件（每年P(guān)CI例數(shù)>200例，其中直接PCI例數(shù)大于36例，有心臟外科支持）和有經(jīng)驗(yàn)的輔助人員的支持。3）禁忌癥以下3種情況不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行直接PCI：①適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)病例數(shù)少，每年<75例次或每年直接PCI例數(shù)<11例；②無血流動(dòng)力學(xué)障礙患者的非梗死相關(guān)動(dòng)脈；③STEMI發(fā)生大于12h、血流動(dòng)力學(xué)和心電活動(dòng)穩(wěn)定的無癥狀患者。2.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是直接PCI的一種。主要適用于患者首診醫(yī)院不具備直接PCI的條件，而患者有溶栓的禁忌癥，或無溶栓禁忌癥但發(fā)病已經(jīng)>3h，尤其是有較大面積梗死和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的獲益取決于進(jìn)門-球囊時(shí)間，進(jìn)門-球囊時(shí)間應(yīng)該<90min。對(duì)于大面積心肌梗死、心源性休克、Killip分級(jí)3~4級(jí)和溶栓失敗的患者，即使進(jìn)門-球囊時(shí)間應(yīng)該>2h，仍可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。STEMI的轉(zhuǎn)運(yùn)PCI推薦指征：首診醫(yī)院不具備直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌癥，或無溶栓禁忌癥但發(fā)病時(shí)間>3h但<12h的患者。3.補(bǔ)救性PCI靜脈溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對(duì)IRA所行的PCI。補(bǔ)救性PCI對(duì)于STEMI患者的益處為：減少早期嚴(yán)重心力衰竭，改善中-大面積梗死患者的1年生存率，降低再次血運(yùn)重建率，對(duì)于早期心源性休克、心衰或惡性心律失?；颊?，獲益更為顯著。ACC/AHA指南強(qiáng)烈推薦補(bǔ)救性PCI適用于以下兩種情況：①發(fā)病12h以內(nèi)，溶栓失敗，并發(fā)心衰和（或）肺水腫；②發(fā)病36小時(shí)以內(nèi)，年齡<75歲，溶栓失敗，并發(fā)心源性休克，能在休克發(fā)生18h以內(nèi)實(shí)施PCI；另外，指南還推薦IIa類補(bǔ)救性PCI：年齡>75歲的心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定或持續(xù)心肌缺血患者。4.易化PCI指對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)擬行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、GPIIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓+GPIIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計(jì)劃即刻施行PCI，目的是縮短開通IRA的時(shí)間，使藥物治療和PCI更有機(jī)結(jié)合。目前已經(jīng)否定全量溶栓劑后立即進(jìn)行易化PCI的策略，然而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)很低的年輕、高危的STEMI患者90分鐘內(nèi)不能施行PCI時(shí)，可考慮應(yīng)用（IIb）；非全量溶栓劑和/或其他溶栓藥物及不同組合的易化PCI研究仍在進(jìn)行中。5.早期溶栓未成功或?yàn)槿芩ǖ幕颊邠衿冢ǎ?4小時(shí)）PCI我國(guó)2009年P(guān)CI治療指南擇期PCI推薦指征：病變適合PCI且有再發(fā)心肌梗死的表現(xiàn)IC病變適合PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)IB病變適合PCI且有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IBLVEF≤40%，心衰、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCIIIaC對(duì)于無自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴(yán)重狹窄，發(fā)病24小時(shí)后行PCIIIbCIRA完全閉塞，無癥狀的1~2支血管病變，無嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24小時(shí)后常規(guī)行PCIIIIA（三）圍介入手術(shù)期的處理1.根據(jù)體表ECG確定IRA以及病變部位（1）左主干病變典型的ECG改變?yōu)閍VR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。如果同時(shí)伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。（2）前降支開口或近端病變ECG表現(xiàn)為：①ST段抬高≥1mm最常見于V2導(dǎo)聯(lián)，其次為V3、V4、V5、aVL、V1和V6導(dǎo)聯(lián)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)的抬高程度最大；②aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移；③如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高程度應(yīng)當(dāng)大于后者。（3）回旋支病變ECG表現(xiàn)：①II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是沒有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，并且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)；②可以伴有心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。有時(shí)回旋支閉塞時(shí)，可以表現(xiàn)為“假性正?！?。（4）右冠狀動(dòng)脈近端病變ECG表現(xiàn)：①II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)，同時(shí)伴有I和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的ST端下移；②右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如果是右冠脈開口急性閉塞，還可以表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。2.抗栓治療抗栓治療是整個(gè)PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受體拮抗劑）和抗凝治療（普通肝素、低分子量肝素和比伐盧定）。（1）口服抗血小板治療1）阿司匹林：一旦診斷NSTEMI，如果沒有禁忌癥，應(yīng)立即嚼服300mg非腸溶阿司匹林。PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予300mg阿司匹林，BMS后至少1個(gè)月，雷帕霉素DES置入后3個(gè)月，紫杉醇DES置入后至少6個(gè)月；之后100mg/日長(zhǎng)期服用。2）氯吡格雷PCI術(shù)前6小時(shí)或更早服用者，通常給予300mg負(fù)荷劑量；STEMI患者行急診PCI或術(shù)前6小時(shí)以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg的負(fù)荷劑量。對(duì)于溶栓治療12-24小時(shí)內(nèi)行PCI者，可口服300mg的負(fù)荷劑量。置入DES的患者無高出血危險(xiǎn)，服用氯吡格雷至少12個(gè)月；置入BMS的患者，服用氯吡格雷至少1個(gè)月，最好12個(gè)月；發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓形成的高?；颊?，進(jìn)行血小板聚集率檢查，如血小板聚集抑制率小于50%，可考慮將；氯吡格雷的劑量增加至每日150mg。（2）GPIIb/IIIa受體拮抗劑目前主張STEMI患者行直接PCI時(shí)，可盡早應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。（3）抗凝治療1）普通肝素：對(duì)于直接PCI患者，應(yīng)給予普通肝素治療。應(yīng)根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量（70~100U/kg），ACT至少應(yīng)>250~350ms（HemoTec法）、>300~350ms（Hemochron法）。如果聯(lián)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，普通肝素減至50~70U/kg。合理的治療應(yīng)該是靜脈肝素48小時(shí)，然后改用皮下肝素。2）LMWH年齡小于75歲，沒有嚴(yán)重腎功能不全，LMWH可替代普通肝素作為輔助治療。依諾肝素30mg靜脈注射，15分鐘后1.0mg/kg皮下注射，Q12h。年齡大于75歲，不需初始靜脈注射，，0.75mg/kg皮下注射，Q12h。如果肌酐清除率<30ml/min，依諾肝素1.0mg/kg皮下注射，QD。3）比伐盧定靜脈推注0.25mg/kg后，靜脈輸注0.5mg/（kg·h）共12小時(shí)，隨后0.25mg/（kg·h）共36小時(shí)。4）磺達(dá)肝癸鈉（4）其他藥物①beta受體阻滯劑沒有禁忌癥的NSTEMI都應(yīng)該服用。②ACEI沒有禁忌癥，NSTEMI都應(yīng)該盡早服用；如不能耐受ACEI，可給予ARB，纈沙坦和坎地沙坦療效明確。③嚴(yán)格控制血糖：對(duì)于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖達(dá)到正常水平。④鎂劑：尖端扭轉(zhuǎn)型室速的患者，5分鐘內(nèi)靜脈推注1~2g的鎂劑；⑤鈣離子通道阻滯劑：維拉帕米、硫氮卓酮。（四）操作技術(shù)1.血管入路（1）股動(dòng)脈和股靜脈入路直接PCI應(yīng)當(dāng)同時(shí)選擇股動(dòng)脈和股靜脈途徑，并且分別使用7F鞘管。大腔動(dòng)脈鞘管可以進(jìn)行T支架、Crush技術(shù)和對(duì)吻等特殊技術(shù)，大腔靜脈鞘放置臨時(shí)起搏的同時(shí)，可以進(jìn)行快速補(bǔ)液等。（2）橈動(dòng)脈作為股動(dòng)脈的替代途徑。2.診斷性血管造影評(píng)價(jià)3.器械選擇一般選7FJR-4或7FJL4導(dǎo)引導(dǎo)管、BMW導(dǎo)絲和2.0mm×15mm或2.5mm×15mm快速交換球囊。4.通過閉塞性病變LAD閉塞：頭位、右前斜+足位，有時(shí)需要右前斜位+頭位、蜘蛛位回旋支閉塞：右前斜+足位、足位，有時(shí)需要蜘蛛位右冠閉塞：左前斜位、左前斜+頭位，有時(shí)需要頭位左主干病變：右前斜+足位、蜘蛛位5.預(yù)擴(kuò)張病變將冠脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端后，將球囊通過閉塞段至遠(yuǎn)端血管，可以來回?cái)?shù)次。但是對(duì)于前降支或回旋支閉塞性病變，切忌隨意將球囊撤至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，避免將血栓帶入回旋支或前降支。預(yù)擴(kuò)張后，行CAG評(píng)估效果以及IRA的解剖情況。一般需要冠脈內(nèi)給予硝酸甘油和/或鈣離子拮抗劑或腺苷來解除IRA的痙攣，幫助評(píng)估IRA病變段的直徑和長(zhǎng)度，選擇合適尺寸的支架。6.釋放支架目前主張使用DES，一般采用高壓釋放支架（≥12atm）。主張貼壁不好的，采用高壓球囊后擴(kuò)張支架，以保證支架貼壁良好，減少血栓的發(fā)生。7.最終血管造影評(píng)價(jià)造影滿意后，最好留置股動(dòng)脈和股靜脈鞘管6~12小時(shí)，觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)和心肌缺血的改善情況，然后決定是否拔鞘并壓迫止血。8.輔助裝置的應(yīng)用①IABP增加冠狀動(dòng)脈壓力、增加舒張壓、可能增加冠脈側(cè)支循環(huán)、增加體循環(huán)灌注、降低后負(fù)荷、增加每搏輸出量、增加心臟前向輸出量，可用于心源性休克、休克前綜合征、大面積心肌梗死、頑固性室性心律失常和心臟破裂的患者。②遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置或血栓抽吸導(dǎo)管無復(fù)是直接PCI的一個(gè)非常棘手的問題，發(fā)生率為10.8%，死亡率高達(dá)16%。無復(fù)流得高?；颊呤荌RA為粗大的右冠合并高血壓、高血脂的患者。（五）療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從三個(gè)方面評(píng)價(jià)1.血管造影成功顯示最小狹窄管腔直徑減少至20%以下，同時(shí)到達(dá)TIMI血流3級(jí)為血管造影成功。2.操作成功PCI達(dá)到血管造影成功標(biāo)準(zhǔn)且在住院期間無言中臨床并發(fā)癥（如死亡、MI、急診CABG）；3.臨床成功①近期臨床成功包括解剖形態(tài)成功和操作成功，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解；②遠(yuǎn)期臨床成功是近期成功的延續(xù)，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解持續(xù)6個(gè)月以上；4.急診PCI并發(fā)癥①嚴(yán)重并發(fā)癥：死亡、MI和卒中②輕微并發(fā)癥：TIA、血管徑路并發(fā)癥、腎功能不全或造影劑不良反應(yīng)；③特殊并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓、冠狀動(dòng)脈穿孔、心臟壓塞和心律失常。需要