手術(shù)合理應(yīng)用抗生素課件

手術(shù)系統(tǒng)抗菌藥物的合理應(yīng)用1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素，1935年德國Domagk倡用百浪多息（磺胺類藥），此后各國研制出一系列抗菌藥物，為外科學(xué)的發(fā)展開辟了一個(gè)新時(shí)代。目前抗生素使用存在的主要問題

1、抗生素使用指征不適當(dāng)；

2、抗生素變換無說明，無依據(jù)；

3、超量使用；

4、圍手術(shù)期用藥不合理；

5、聯(lián)合使用不當(dāng)。多項(xiàng)最新調(diào)研報(bào)告：（北大肖永紅教授）我國年均消耗抗生素20萬噸，人年均消耗抗生素138克，是美國消費(fèi)量的10倍以上；平均每100名住院患者用掉85份抗生素，是歐洲國家使用量?jī)杀兑陨稀Ｎ覈褂昧亢弯N售量列在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用的占到58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際平均水平。我國抗菌藥物使用量最低的醫(yī)院也要占到30%左右，部分基層醫(yī)院可能高達(dá)50%以上。（歐美10%左右）多家三級(jí)醫(yī)院外科近2年的細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)情況金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐青霉素的耐藥率達(dá)90%以上，對(duì)1-3代頭孢菌素的耐藥率均超過50%。大腸埃希菌對(duì)氨芐青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、左氧氟沙星的耐藥率分別為85%、73%、65%、51%、57%?？死撞鷮?duì)氨芐青霉素的耐藥率達(dá)88%，對(duì)1-2代頭孢菌素的耐藥率均超過50%。普外科2010年細(xì)菌培養(yǎng)分離情況細(xì)菌種類菌株數(shù)痰血分泌物大腸埃希菌6210236腸桿菌21409克雷伯菌18816金黃色葡萄球菌9105枸櫞酸桿菌8303銅綠假單胞菌7202抗生素應(yīng)用不合理的原因1、不遵守相關(guān)管理制度和規(guī)范：

《抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度》《抗菌藥物分級(jí)管理制度》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》。2、不熟悉藥物的性能、用量、用法。3、利益的驅(qū)動(dòng)。4、管理不嚴(yán)?？咕睾侠響?yīng)用的基本原則：1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥。2、根據(jù)病原學(xué)、感染來源、患者的疾病狀況選用合適的抗菌藥物。3、選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮抗菌藥物的藥效、藥代動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)。4、應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況選用抗菌藥物。5、抗菌藥物的調(diào)整：一般感染用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可根據(jù)療效或臨床病原學(xué)檢查結(jié)果決定是否調(diào)整所需抗菌藥物。6、療程：一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2~3天。特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。7、遵循抗菌藥物預(yù)防和聯(lián)合應(yīng)用原則。8、應(yīng)盡量避免將全身用抗菌藥物作為皮膚粘膜局部用藥，以防產(chǎn)生耐藥菌株。分級(jí)原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

分級(jí)管理辦法

1．根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”：一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

下列情況可直接使用二線以上藥物進(jìn)行治療：（1）感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥嚴(yán)重的蜂窩組織炎；⑦重度燒傷及其他重癥感染者。

（2）免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學(xué)療法；③WBC<1×109/L或中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；④艾滋病病人。門診使用抗生素的規(guī)定：1、原則上只能選用一線抗菌藥物；需用二線藥物的，需經(jīng)專科主治醫(yī)師以上會(huì)診同意，方能使用；嚴(yán)禁在門診使用三線藥物。2、原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物，盡可能避免聯(lián)合用藥。需聯(lián)合，只能選擇兩種一線藥物聯(lián)合應(yīng)用，嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（結(jié)核除外）。3、門診用藥最長(zhǎng)不超過3天（結(jié)核除外）。否則應(yīng)住院治療，并根據(jù)病原學(xué)檢查+藥敏用藥。4、應(yīng)以口服或肌注為主，限制靜脈用藥。否則應(yīng)住院觀察使用。外科手術(shù)預(yù)防用藥

目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)

手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如：經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

污染手術(shù)

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。普外科常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)部位

抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素血管外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素乳房手術(shù)

第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)

第一、二代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體手術(shù)

第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)

第二代頭孢菌素膽道手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑注意：

1、對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。

2、除泌尿系統(tǒng)疾病外，不得將氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。（病情記錄要有說明）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥；4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則

品種選擇：根據(jù)病人具體情況、病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2.

抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。但是，敗血癥、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用的指征：

1.

原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.

單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3.

單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎