非ST段抬高型急性冠脈綜合征住院后期治療出院及出院后治療推薦

非ST段抬高型急性冠脈綜合征住院后期治療出院及出院后治療推薦5．1出院時治療方案和藥物的使用I類推薦：①NSTE—ACS患者，如果未行冠脈血管重建治療、不完全血管重建或血管重建不成功，以及血管重建后癥狀復(fù)發(fā)，則住院期控制缺血需要的藥物，出院后應(yīng)該持續(xù)，可能需要逐漸增加劑量(C)。②NSTE—ACS發(fā)作后的所有患者，應(yīng)該給予口頭和書面指導(dǎo)舌下含服或霧化吸入硝酸甘油的使用方法(c)。③出院前，NSTE—ACS患者應(yīng)該告知有關(guān)心肌缺血惡化和心肌梗死的癥狀，以及口頭和書面指導(dǎo)出現(xiàn)這些癥狀如何并何時尋求急診就診(C)。④出院前，對NSTE—ACS發(fā)作后的患者和(或)負(fù)責(zé)照料者應(yīng)該提供易懂及符合當(dāng)?shù)匚幕目陬^和書面指導(dǎo)，有關(guān)藥物的類型、用藥目的、劑量、服藥次數(shù)、副作用及使用持續(xù)時間(C)。⑤NSTE—ACS發(fā)作后的患者出現(xiàn)持續(xù)1分鐘以上的初發(fā)型心絞痛，立即呼救急救中心獲得緊急醫(yī)療救治服務(wù)，如果心絞痛3。5分鐘不緩解，推薦給予硝酸甘油(一片舌下含服或吸入)(C)。⑥如果心絞痛的類型和嚴(yán)重性發(fā)生變化，提示心肌缺血惡化(如胸痛發(fā)作更頻繁或嚴(yán)重，或輕微活動誘發(fā)或靜息胸痛發(fā)作)，患者不必遲疑，立即聯(lián)系醫(yī)生就診，評估是否需要其他檢查或治療(C)。⑦出院前，應(yīng)該讓患者了解有關(guān)心血管危險因素的干預(yù)改善(C)。5．2住院后期和出院后口服抗血小板治療I類推薦：①阿司匹林應(yīng)該無限期長期持續(xù)服用。與替格瑞洛聯(lián)合治療患者的維持劑量為81mg每日1次，其他患者為81～325mg每日1次(A)。②除阿司匹林，所有NSTE—ACS患者如無禁忌證并進(jìn)行缺血指導(dǎo)的策略治療，應(yīng)該持續(xù)給予P2Y12抑制劑(氯吡格雷或替格瑞洛)達(dá)12個月。選擇包括：氯吡格雷75mg每日1次(B)或替格瑞洛90mg每日2次(B)。③由于NSTE—ACS進(jìn)行PCI時接受支架(裸支架或藥物支架)植入的患者，應(yīng)該給予P2Y12抑制劑治療至少12個月。選擇包括：氯吡格雷75mg每日1次Q)或普拉格雷10mg每日1次(B)或替格瑞洛90mg每日2次(B)。IIa類推薦：(重)NSTE—ACS患者接受有創(chuàng)性治療或冠脈內(nèi)支架植入，阿司匹林使用81mg每日1次的維持劑量是合理的，優(yōu)于更高的維持量(B)。②NSTE—ACS患者進(jìn)行早期有創(chuàng)性策略或缺血指導(dǎo)的策略治療，對P2Y12抑制劑維持治療的合理使用選擇是替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷(B)。③NSTE—ACS患者接受PCI治療及出血并發(fā)癥的風(fēng)險非高危，對P2Y12抑制劑維持治療的合理使用選擇是普拉格雷優(yōu)于氯吡格雷(B)。④支架植入后，如果出血并發(fā)癥的風(fēng)險超過P2Y12抑制劑推薦使用期限的預(yù)期獲益，較早(如<12個月)停服P2Y12抑制劑是合理的(C)。11b類推薦：進(jìn)行支架植入的患者，可以考慮雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)超過12個月(C)。5．3NSTE—ACS患者聯(lián)合口服抗凝和抗血小板治療I類推薦：①NSTE—ACS患者，維生素K拮抗劑、阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑三聯(lián)抗栓治療持續(xù)時間盡可能最短化，以降低出血的風(fēng)險(C)。②NSTE—ACS患者，既往有胃腸出血史但需要維生素K拮抗劑、阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑三聯(lián)抗栓治療，應(yīng)該給予質(zhì)子泵抑制劑(C)。Ⅱa類推薦：NSTE—ACS患者，既往無胃腸出血史并需要維生素K拮抗劑、阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑三聯(lián)抗栓治療，使用質(zhì)子泵抑制劑是合理的(C)。IIb類推薦：阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑治療的NSTE—ACS患者，設(shè)定口服抗凝治療的國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)靶目標(biāo)較低(如2．0—2．5)可能是合理的(C)。5．4二級預(yù)防的風(fēng)險降低策略I類推薦：①所有合適的NSTE—ACS患者，出院前或第一次門診就診時，應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行綜合的心血管康復(fù)計劃(B)。②≥65歲患者及高風(fēng)險的心血管疾病患者，推薦接種肺炎疫苗(B)。③應(yīng)該給予有關(guān)適當(dāng)?shù)哪懝檀贾委?、血壓控制、戒煙，以及生活方式改善治療教?C)。④已行PCI或CABG的患者，可獲益于風(fēng)險因素控制，并應(yīng)接受咨詢服務(wù)，血管重建治療并不能代替生活方式改變的需要(C)。⑤出院前，應(yīng)該評價患者慢性肌肉骨骼疼痛治療的需要，采用分步治療的方法進(jìn)行選擇治療?？紤]非甾體抗炎藥治療前，疼痛的治療開始使用對乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多，如果這些藥物療效不佳，使用小量麻醉藥(C)。⑥如果最初使用對乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多或小量麻醉藥效果不佳，使用非選擇性非甾體抗炎藥是合理的，如萘普生(C)。11b類推薦：即使用對乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多、小量麻醉藥或非選擇性非甾體抗炎藥分步治療，但疼痛仍然持續(xù)不能忍受，此種情況只能考慮使用環(huán)氧合酶一2選擇性相對增加的非甾體抗炎藥進(jìn)行止痛。所有患者，鼓勵使用最小有效劑量及最短治療時間(C)。Ⅲ類推薦：無益：①NSTE—ACS患者的二級預(yù)防，不應(yīng)補(bǔ)充抗氧化的維生素(如維生素E、維生素c或B一胡蘿卜素)(A)。②NSTE—ACS患者的二級預(yù)防，不應(yīng)使用葉酸，其合用或不合用維生素B6和維生素B12(A)。Ⅲ類推薦：有害：①NSTE—ACS發(fā)作后的絕經(jīng)女性，作為冠脈事件二級預(yù)防的新藥，不應(yīng)給予雌激素加孕激素或單純雌激素進(jìn)行激素替代治療，以及既往使用者不應(yīng)持續(xù)用藥，除非獲益超出預(yù)期的風(fēng)險(A)。⑦NSTE—ACS及慢性肌肉骨骼疼痛的患者，當(dāng)使用對乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多、小量麻醉藥或非選擇性非甾體抗炎藥獲得可接受的疼痛緩解效果時，不應(yīng)使用環(huán)氧合酶一2選擇性相對增加的非甾體抗炎藥(B)。5．5NSTE—ACS患者的治療計劃I類推薦：①所有NSTE—ACS患者，設(shè)計預(yù)防再次住院的院外治療管理體系，促進(jìn)轉(zhuǎn)化為有效、協(xié)調(diào)的門診管理治療(B)。②NSTE—ACS患者應(yīng)該提供循證治療計劃(如指南導(dǎo)向藥物治療)，促進(jìn)藥物的依從性、醫(yī)療團(tuán)隊的及時隨訪、合理的