腦梗死護(hù)理(張榮)課件

腦梗死一病區(qū)張榮腦梗死定義：腦梗死(cerebralinfarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死?；靖攀?/p>

腦梗死主要是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)??；也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。前者稱為動(dòng)脈硬化性血栓形成性腦梗死后者稱為腦栓塞。此外，尚有一種腔隙性腦梗死，系高血壓小動(dòng)脈硬化引起的腦部動(dòng)脈深穿支閉塞形成的微梗死。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加。腦梗死病因腦梗死分類腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死血栓形成腦梗死的癥狀腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜(1)主觀癥狀：頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺性失語甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等治療原則急性期維持呼吸、血壓、血容量及心肺功能穩(wěn)定，積極抗腦水腫，阻止腦疝形成，防止并發(fā)癥，進(jìn)行腦缺血保護(hù)和周邊復(fù)流等。對(duì)臨床表現(xiàn)為進(jìn)展型腦梗死的病人可選擇應(yīng)用抗凝治療。在急性期（發(fā)病后1~3周），由于代謝產(chǎn)物積聚病灶區(qū)致代謝性酸中毒，病灶區(qū)血管處于麻痹狀態(tài)而高度擴(kuò)張，此時(shí)使用血管擴(kuò)張藥物對(duì)病灶區(qū)血管不起作用，相反，可加重腦水腫或使非病變部位和顱外的血管擴(kuò)張致使病灶區(qū)的血流更加減少，即腦內(nèi)盜血癥，故不宜應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物。但下列情況可以進(jìn)行擴(kuò)張血管治療：①腦梗死的極早期，腦水腫出現(xiàn)之前（一般在起病后3小時(shí)內(nèi)），一般以發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用較妥。②腦梗死恢復(fù)期，發(fā)病后3周以上，腦水腫完全消退之后。及時(shí)適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)張腦血管可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)達(dá)到改善腦部血液供應(yīng)的目的。有的病人血壓稍高，是由于腦水腫所致，而非原發(fā)性高血壓病，應(yīng)密切觀察血壓變化，而不必急于使用降壓藥，往往在脫水降顱壓治療后，血壓會(huì)恢復(fù)正常。如果血壓過高（>200/120mmHg），可酌情給予降壓藥，但應(yīng)防止降壓過速過低，以免影響腦血流量。高壓氧治療可以提高血氧含量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，增加病變部位腦血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)組織再生和神經(jīng)功能恢復(fù)。腦梗死病人如無肺部并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)宜盡早高壓氧治療。水腫高潮過后就應(yīng)開展康復(fù)治療。為防止關(guān)節(jié)畸形或肌肉攣縮應(yīng)加強(qiáng)理療、針灸、按摩、中藥等綜合治療，重視語言與肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。如果腦梗死病人合并心力衰竭、糖尿病時(shí)，應(yīng)及時(shí)控制癥狀、積極治療原發(fā)病，預(yù)防復(fù)發(fā)。潛在并發(fā)癥有腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝神經(jīng)源性肺水腫、肺炎發(fā)熱壓瘡應(yīng)激性潰瘍/上消化道出血腎功能損害便失禁和便秘尿潴留和尿失禁深靜脈血栓形成神經(jīng)源性肺水腫、肺炎成因顱內(nèi)高壓引起下丘腦功能紊亂，中樞交感神經(jīng)興奮釋放大量?jī)翰璺影?，是周圍血管收縮，血液從高阻的體循環(huán)向低阻的肺循環(huán)轉(zhuǎn)移，肺血容量增加，使肺毛細(xì)血管壓力升高而誘發(fā)肺水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致體內(nèi)血管活性物質(zhì)大量釋放，使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性增高，肺毛細(xì)血管流體靜壓增高，致使動(dòng)-靜脈分流，加重左心負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)左心功能衰竭而加重肺淤血發(fā)熱成因感染性發(fā)熱：多在急性腦卒中后數(shù)天開始，體溫逐漸升高，常不規(guī)則，伴有呼吸心率增快，白細(xì)胞總數(shù)升高。這種發(fā)熱要及時(shí)查找感染部位，做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用有效的抗生素治療。中樞性發(fā)熱：是病變侵犯下丘腦，患者的體溫調(diào)節(jié)中樞失去調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致發(fā)熱。臨床上患者主要表現(xiàn)為兩種情況，其一是持續(xù)性高熱，發(fā)病數(shù)小時(shí)后體溫升高至39~40℃，持續(xù)不退，軀體和肢體近端大血管處皮膚灼熱，四肢遠(yuǎn)端厥冷，膚色灰暗，靜脈塌陷等，患者表現(xiàn)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、陣攣性或強(qiáng)直性抽搐、無汗、患者常在1~2天內(nèi)死亡。其二是持續(xù)性低熱，患者表現(xiàn)為昏迷、陣發(fā)性大汗、血壓不穩(wěn)定、呼吸不規(guī)則、血糖升高，體溫多在37~38℃。吸收熱：是腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，紅細(xì)胞分解后吸收而引起的反應(yīng)熱。常在患者發(fā)病后3~10天發(fā)生，體溫多在37.5℃左右，患者一般情況較好。脫水熱：是由于應(yīng)用脫水劑或補(bǔ)水不足，使血漿滲透壓明顯升高，腦組織嚴(yán)重脫水，腦細(xì)胞和體溫調(diào)節(jié)中樞受損導(dǎo)致發(fā)熱?；颊弑憩F(xiàn)為體溫升高，意識(shí)模糊，皮膚黏膜干燥，尿少或比重高，血清鈉升高，血細(xì)胞比重增高護(hù)理措施一般護(hù)理飲食護(hù)理用藥護(hù)理癥狀護(hù)理心理護(hù)理出院指導(dǎo)一般護(hù)理急性期不宜抬高病人床頭，宜取頭低位或放平床頭，以改善頭部的血液供應(yīng)；恢復(fù)期枕頭也不宜太高，病人可自由采取舒適的主動(dòng)體位；應(yīng)注意病人肢體位置的正確擺放，指導(dǎo)和協(xié)助家屬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩患側(cè)肢體，鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人主動(dòng)進(jìn)行有計(jì)劃的肢體功能鍛煉，做到運(yùn)動(dòng)適度，方法得當(dāng)，防止運(yùn)動(dòng)量過度而造成肌腱牽拉傷。飲食護(hù)理飲食以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量糖類、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動(dòng)物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜、水果和含碘食物，提倡食用植物油。戒煙酒。鼻飼患者每天喂入總量以2000~2500ml為宜。用藥護(hù)理改善腦循環(huán)：丹紅等改善腦代謝：腦蛋白等脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖抗血小板聚集：阿司匹林等抗凝治療：奧扎格雷等溶栓治療清除自由基增加腦儲(chǔ)備避免顱內(nèi)壓升高的護(hù)理注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及生命體征變化；改變患者體位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕緩，避免突發(fā)的動(dòng)作；做好出入量記錄，限制液體的攝入量，以預(yù)防腦水腫加劇；避免使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑，因二者可抑制呼吸，同時(shí)影響正確判斷患者意識(shí)狀態(tài)的變化；避免用力咳嗽、用力排便。尿潴留的護(hù)理

對(duì)排尿困難的患者應(yīng)盡可能避免導(dǎo)尿，有些患者是由于限制他們的活動(dòng)、處于某些相應(yīng)的位置而妨礙排尿，也可能是由于失語、與外界交流困難，患者需要排尿時(shí)不能表達(dá)所致。護(hù)理者應(yīng)細(xì)心觀察，主動(dòng)詢問，定時(shí)給患者便器，在可能的情況下盡量取適宜的姿勢(shì)解除排尿困難。但對(duì)女性尿失禁的患者，留置導(dǎo)尿雖然影響患者的情緒，但在急性期內(nèi)短期應(yīng)用是必要的，因?yàn)樗黠@增加了患者的舒適感和減少了壓瘡發(fā)生的機(jī)會(huì)。心理護(hù)理疾病早期，病人常因突然出現(xiàn)癱瘓、失語等產(chǎn)生焦慮、情感脆弱、易怒等情感障礙；疾病后期，則因遺留癥狀或生活自理能力降低而形成悲觀憂郁、痛苦絕望等不良心理。應(yīng)針對(duì)病人不同時(shí)期的心理反應(yīng)予以心理疏導(dǎo)和心理支持，關(guān)心病人的生活，尊重他（她）們的人格，耐心告知病情、治療方法及預(yù)后，鼓勵(lì)病人克服焦慮或憂郁心理，保持樂觀心態(tài)，積極配合治療，爭(zhēng)取達(dá)到最佳康復(fù)水平。偏癱的護(hù)理腦梗塞病人多半肥胖、有些還合并有糖尿病，如今發(fā)生了偏癱，局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，壓迫過久會(huì)引起皮膚破潰形成褥瘡。一旦發(fā)生可能因感染發(fā)熱而加重腦血管病，嚴(yán)重者還可引發(fā)敗血癥而致病人死亡。所以，應(yīng)注意定時(shí)給病人翻身、拍背，用溫水將皮膚擦洗干凈，并輕輕按摩被壓過的部位，尤其是骨骼較突出的部位，或用康惠爾貼保護(hù)皮膚。翻身的頻率一般在2小時(shí)左右。如果發(fā)現(xiàn)已有皮膚破潰要及時(shí)報(bào)告，并且要及早處理。有大小便失禁的病人要勤換尿布，每次便后應(yīng)用溫水清洗干凈，擦干并撲上爽身粉。吞咽困難的護(hù)理病人在吃飯，尤其是喝水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，甚至食物從口鼻處噴出。此時(shí)要注意不能勉強(qiáng)讓病人進(jìn)食水或藥物。對(duì)輕型病人可讓其進(jìn)食粘稠食物，如稠粥、軟飯等。將蔬菜、肉末等副食煮爛切碎拌在飯里，避免過稀過干的食物，這樣容易被吞下?？诜幬锶鐭o禁忌，可研碎后拌在食物里。

病人如果出現(xiàn)意識(shí)障礙吞咽困難的癥狀，則需要鼻飼飲食，將米湯、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。同樣可將口服藥物從胃管中注入。注意所注入的食物及藥物一定不能有大的顆粒，以免堵塞胃管。鼻飼在一定階段是保證治療的必須手段。有的病人和家屬不愿接受胃管，讓病人勉強(qiáng)吞咽，這樣很危險(xiǎn)，如果食物誤吸入呼吸道，輕者引起肺部感染造成吸入性肺炎，重者可能因窒息而死亡。護(hù)士要與患者及家屬溝通下胃管的目的，過程的配合，注意事項(xiàng)情緒變化的護(hù)理

腦梗塞患者從正常人突然喪失活動(dòng)及語言能力，以至喪失生活自理能力及工作能力，在感情上難以承受，故常出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒變化，喜怒無常，甚至人格改變。護(hù)理人員要安慰鼓勵(lì)病人，講解疾病發(fā)生發(fā)展過程，已達(dá)到配合治療的目。盡量避免讓病人情緒激動(dòng)。減少家屬的探視。語言障礙的護(hù)理

語言障礙的腦梗塞病人情緒多焦躁、痛苦。醫(yī)護(hù)人員要多接觸病人，了解病人痛苦，多溝通以各種方式了解患者要表達(dá)的意思，給與相應(yīng)的處理，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。必須盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡(jiǎn)到繁，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈。并配合中醫(yī)及康復(fù)治療利于促進(jìn)語言功能的改善和恢復(fù)。

肢體功能康復(fù)發(fā)病第二天如果病情平穩(wěn)即可開始做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即幫助腦梗塞病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)。這樣有利于促進(jìn)癱瘓肢體的血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成，給于體外反搏治療。促進(jìn)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肢體攣縮變形。防止肌肉萎縮給與電腦中頻治療。

不活動(dòng)時(shí)應(yīng)使病人的癱瘓肢體處于抗痙攣體位，即仰臥時(shí)患側(cè)上肢放在一枕頭上，使之稍呈外展、外旋

，肘關(guān)節(jié)微屈曲，腕關(guān)節(jié)稍背伸，手握一適當(dāng)大小的圓柱物體，如手紙卷。墊起背部，使之向前向上;下肢外側(cè)臀部墊起使之髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，骨盆前挺，膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕頭使膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持90°，以防止足下垂，可讓病人足頂在床或墻上或自制夾板。仰臥時(shí)頭高30°為宜，不可過高。側(cè)位時(shí)應(yīng)盡可能采取癱瘓肢體在上的體位，在胸前及下肢前各放置一枕頭，上肢伸展、下肢屈曲放在枕上。