基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)類別（共八項）序號考評內(nèi)容考評方法與得分標(biāo)準(zhǔn)考評方式基本分值扣分分值及依據(jù)實際得分一、基礎(chǔ)管理

（160分）1醫(yī)療機構(gòu)持證上崗及醫(yī)護配備①各類崗位須持相關(guān)執(zhí)業(yè)資格上崗的，每查實一人無相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格扣5分；

②按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定，未達醫(yī)護配備比例的，每相差10個百分點扣10分（不足10個百分點的，按10個百分點計算）?，F(xiàn)場檢查602醫(yī)療機構(gòu)參加社會保險不按規(guī)定為在職人員繳納社會保險費的，每查實一人扣15分。日常監(jiān)督203配備醫(yī)保管理組織①二級及以上醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定建立醫(yī)保管理組織、一級醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定配備專（兼）職人員的扣10分；

②醫(yī)療機構(gòu)未出臺醫(yī)保管理工作制度及年度工作計劃，及明確職責(zé)分工的扣10分；

③未明確醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)管理醫(yī)保業(yè)務(wù)的（以醫(yī)院文件、會議紀(jì)要等資料為準(zhǔn)）扣5分。資料檢查204醫(yī)保就醫(yī)檔案管理①保存基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議不少于5年，每查實缺失一年扣5分；

②未按處方管理規(guī)定，保存參保人就醫(yī)處方，每查實遺失一張扣5分；

③未按住院病歷管理規(guī)定，保存參保人住院病歷，每查實遺失一份扣10分?，F(xiàn)場檢查20·5醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳①醫(yī)保管理科（股、室）未完成組織各醫(yī)療科室學(xué)習(xí)醫(yī)保政策1次及以上的（以學(xué)習(xí)記錄、簽訂表等資料為準(zhǔn)）扣5分；

②醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定在顯著區(qū)域張貼醫(yī)保政策海報、擺放小冊子、宣傳片等資料的扣5分；

③未及時更新醫(yī)保政策宣傳資料的扣5分；

④按醫(yī)療機構(gòu)級別抽查3-10名不等工作人員回答醫(yī)保政策問題（主要以當(dāng)年醫(yī)保部門（含醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）宣傳海報和政策小冊子為準(zhǔn)），不能正確回答一題扣1分。資料及現(xiàn)場檢查206醫(yī)保相關(guān)標(biāo)識①未按規(guī)定懸掛或損壞、丟失、轉(zhuǎn)移“定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌的扣5分；

②未在顯著位置公示醫(yī)院科室分布圖、就醫(yī)流程圖的扣5分；

③未在就醫(yī)場所公示醫(yī)護人員基本人員信息的扣5分；

④未按規(guī)定設(shè)置醫(yī)保投訴電話、意見本（或箱）、咨詢服務(wù)臺的扣5分?，F(xiàn)場檢查20二、服務(wù)管理

（160分）7群眾投訴反饋群眾投訴醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)，經(jīng)醫(yī)保行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查實醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保政策或基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，每查實一人次扣10分。日常監(jiān)管208門診就醫(yī)服務(wù)①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不按規(guī)定辦理普通門診定點登記的，每人扣5分；

②醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定為符合條件的參保人辦理特定病種門診資格的，每人扣5分。日常監(jiān)管209住院就醫(yī)服務(wù)①未及時為參保群眾辦理住院手續(xù)的，每人次扣5分；

②未將規(guī)定門診費用納入住院費用報銷的，每人次扣5分。日常監(jiān)管2010本地就醫(yī)管理管理服務(wù)①未按規(guī)定核實參保人身份信息，每人次扣5分；

②未及時為參保人辦理費用結(jié)算手續(xù)的（如因不可抗力或不可預(yù)知事件導(dǎo)致未能及時結(jié)算的除外），每人次扣5分；

③未及時為參保人出具費用結(jié)算相關(guān)票據(jù)、病歷等資料的，每人次扣5分；④實際開放床位數(shù)超過衛(wèi)健系統(tǒng)核定床位總數(shù)以上的，每超10個百分點扣10分（不足10個百分點的，按10個百分點計算）。日常監(jiān)管5011異地就醫(yī)管理規(guī)范程度①未及時為本統(tǒng)籌區(qū)外的異地就醫(yī)參保人員和異地就醫(yī)經(jīng)辦機構(gòu)提供必要服務(wù)的扣10分；

②票據(jù)打印不完整、不準(zhǔn)確，未主動及時為參?；颊咛峁?biāo)準(zhǔn)格式的門診費用清單，住院費用清單、住院費用單及發(fā)票等的扣10分；

③未能按照醫(yī)保部門或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求按時按質(zhì)完成省平臺、國家跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺上線工作，扣20分。日常監(jiān)管2012醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)明碼標(biāo)價①不按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)的，每查實一例扣5分；

②常用藥品和主要醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)不公開的扣5分；

③查看醫(yī)院的收費系統(tǒng)，不符合物價部門規(guī)定的扣5分；

④不能提供正規(guī)醫(yī)療費用發(fā)票及清單的，每查實一例扣5分?，F(xiàn)場檢查30三、質(zhì)量管理

（280分）13門診管理①無門診就診登記和病歷記錄的，每人次扣5分；

②普通門診藥品處方中的藥品不合理、無針對性的，每人次扣5分?，F(xiàn)場檢查2014門診處方管理①門診處方開具不符合《處方管理辦法》及醫(yī)保規(guī)定的扣10分；

②門診處方未按規(guī)定裝訂、分類單獨存放管理的，扣10分；

③門診用藥劑量控制（總量＜7天、急診＜3天），對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)XX，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由，超過規(guī)定劑量控制標(biāo)準(zhǔn)或不按規(guī)定注明合理理由的扣10分；

④有分解處方的扣10分；

⑤有以藥換藥、以物代藥的扣10分。現(xiàn)場查看4015診療規(guī)范方面①查實住院、特定病種門診不合理診療，每人次扣5分；

②查實住院、特定病種門診不合理用藥，每人次扣5分；

③查實住院、特定病種門診不合理使用醫(yī)療服務(wù)項目，每人次扣5分。資料檢查4016住院病例檢查①病歷未準(zhǔn)確記錄參保人身份信息的，每查實一例扣5分；

②病歷記載不清楚、不完整的，不能準(zhǔn)確反映病情變化與診療活動及費用支出關(guān)系的，每查實一例扣10分；

③醫(yī)囑與醫(yī)療費用結(jié)算清單不一致的，每例扣10分；

④未按規(guī)定指導(dǎo)參保人正確填寫表格辦理門診登記或變更業(yè)務(wù)的，每查實一例扣5分。資料及現(xiàn)場檢查5017執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)①入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)、輕病住院的，每查實一例扣20分；

②住院期間分解住院、未達醫(yī)保部門規(guī)定的出院標(biāo)準(zhǔn)強制出院的（指未達到臨床治愈、基本治愈或好轉(zhuǎn)，但經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)或經(jīng)規(guī)定程序轉(zhuǎn)診且有效保障患者連續(xù)就醫(yī)的除外），每查實一例扣10分。病人拒絕出院，且醫(yī)院已與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好備案及經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實的除外。

③住院期間未辦理請假手續(xù)而離開醫(yī)院的，每查實一例扣10分。資料及現(xiàn)場檢查6018出現(xiàn)掛床、疊床住院掛床、疊床住院的，每查實一例扣40分?，F(xiàn)場檢查4019執(zhí)行轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù)的，每查實一例扣10分。抽查病例30四、目錄管理

（100分）20醫(yī)保藥品備藥①住院期間，要求參保人到其他醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店購買醫(yī)保目錄范圍的藥品，導(dǎo)致該費用由參保人自己全部承擔(dān)的，每發(fā)現(xiàn)一例扣10分；

②未設(shè)立查詢或不告知參保人藥品在基本醫(yī)療保險目錄中的支付范圍的，每查實一例扣5分。日常監(jiān)管2021“三個目錄”醫(yī)保編碼比對工作是否有串換項目與編碼，每個目錄發(fā)現(xiàn)串換的扣10分?，F(xiàn)場檢查2022醫(yī)院自制制劑藥品管理擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑并列入醫(yī)保范圍的，每查實一例扣5分。資料及現(xiàn)場檢查2023自費率控制自費率=自費醫(yī)療費用/醫(yī)療總費用×100%，一級醫(yī)療機構(gòu)不超5%，二級醫(yī)療機構(gòu)不超8%，三級醫(yī)療機構(gòu)不超10%，每超過一個百分點，扣10分。數(shù)據(jù)統(tǒng)計2024“三個目錄”以外的藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施管理未征得參保病人或家屬同意，使用“三個目錄”以外的藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施的，每查實一例扣10分。資料及現(xiàn)場檢查20五、信息管理

（100分）25信息管理人員未設(shè)立信息管理專職人員負(fù)責(zé)日常管理工作的扣10分。日常監(jiān)管1026數(shù)據(jù)維護未做好數(shù)據(jù)維護、變更、備份的扣20分資料及現(xiàn)場檢查2027即時結(jié)算①門診、出院等醫(yī)保費用未能實現(xiàn)即時結(jié)算的（如因不可抗力或不可預(yù)知事件導(dǎo)致未能及時結(jié)算的除外），每發(fā)生一次扣10分；

②不使用醫(yī)保結(jié)算管理信息系統(tǒng)結(jié)算或未按規(guī)定啟動醫(yī)保信息應(yīng)急預(yù)案的，每查實一例扣10分。日常監(jiān)管3028病案首頁信息上傳未按市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定時限上傳病案首頁到市醫(yī)保信息系統(tǒng)，每例扣5分。日常監(jiān)管2029信息系統(tǒng)改造未按照市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定時限完成規(guī)定信息系統(tǒng)改造的扣10分。日常監(jiān)管1030系統(tǒng)運行醫(yī)療機構(gòu)上傳市醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)不完整、不準(zhǔn)確、不及時的扣10分。日常監(jiān)管10六、醫(yī)療費用控制目標(biāo)管理

（100分）31費用控制目標(biāo)管理①醫(yī)療機構(gòu)未出臺控制醫(yī)療費用制度及措施的扣10分；

②未按規(guī)定執(zhí)行控制醫(yī)療費用制度及措施（以日常監(jiān)管記錄、實際控費效果等資料為準(zhǔn)）的扣10分。資料及現(xiàn)場檢查2032住院費用增長率醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用增長率控制在當(dāng)年市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率控制目標(biāo)，每超一個百分點扣10分。新設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)（不含法人變更、轉(zhuǎn)制等）2年內(nèi)不做考評。統(tǒng)計數(shù)據(jù)6033門診費用增長率參保人年次均門診費用增長率不超過10%（以市醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄為準(zhǔn)），每超過一個百分點扣5分。統(tǒng)計數(shù)據(jù)20七、配合政府部門管理

（100分）34配合醫(yī)保日常管理①不積極配合醫(yī)保部門（含醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）等部門日常監(jiān)管的，如不按要求提供醫(yī)療、財務(wù)等方面資料，或者出現(xiàn)拒絕檢查、錯誤指引等情形的，每次扣10分；

②出現(xiàn)不參加醫(yī)保部門（含醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）等部門召開醫(yī)保會議、政策培訓(xùn)班等情形的，每次扣10分。日常監(jiān)管3035醫(yī)保行政部門被醫(yī)保部門行政處罰的扣10分/次，被警告或通報批評的扣5分/次。資料檢查2036其他行政部門被衛(wèi)生健康、市場管理等相關(guān)部門行政處罰的扣10分/次，被警告或通報批評的扣5分/次。資料檢查3037醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)因違反基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)處理的扣10分，被警告或通報批評的扣5分/次。資料檢查20八、加分項

（100分）38