危重病監(jiān)護與搶救進展.06課件

危重病監(jiān)護(jiānhù)與搶救進展泉州醫(yī)高專附屬(fùshǔ)人民醫(yī)院林炳煌主任醫(yī)師副教授第一頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)危重癥概述(ɡàishù)第二頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)危重病概述(ɡàishù)危重病醫(yī)學(xué)(criticalcaremedicine)是一門研究危重病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其監(jiān)護與治療的科學(xué)，具有多學(xué)科交叉、滲透、綜合性特點，趨于從整體上探討各種危重病的發(fā)生機制、發(fā)展過程、綜合救治以及預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。重癥加強治療病房（intensivecareunit,ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及(wēijí)生命或具有潛在高危因素的患者及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。第三頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)危重病概述(ɡàishù)ICU應(yīng)用先進的診斷、監(jiān)護和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)(tǐxiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志第四頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)ICU發(fā)展史ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護理

1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹(mábì)，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認識到加強監(jiān)護和治療的重要性。50年代初，英國建立呼吸重癥監(jiān)護治療病房(RICU)。美國1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。第五頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)ICU的分類(fēnlèi)綜合性ICU

(generalICU)、專科ICUSICU，外科ICU(surgicalICU)

CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)EICU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)

心肺重癥監(jiān)護治療病房(CPICU)心臟外科重癥監(jiān)護治療病房(CSICU)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護治療病房(NSICU)危重腎病重癥監(jiān)護治療病房(UICU)新生兒重癥監(jiān)護治療病房(NICU)移植ICU第六頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)ICU的規(guī)模(guīmó)

ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實際收治(shōuzhì)患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)占醫(yī)院病床總數(shù)的2％~8％為宜，可根據(jù)實際需要適當(dāng)增加每個ICU管理單元以8~12張床位為宜床位使用率以65％~75%為宜，超過80％則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴大規(guī)模。第七頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)ICU的人員配備ICU專科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8~1:1以上。醫(yī)師組成應(yīng)包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負責(zé)(fùzé)醫(yī)療工作ICU?？谱o士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5~3:1以上第八頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)ICU的收治(shōuzhì)范圍急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護和加強(jiāqiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)ICU嚴(yán)密監(jiān)護和隨時有效治療死亡風(fēng)險可能降低的患者在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍第九頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)ICU病房建設(shè)(jiànshè)標(biāo)準(zhǔn)ICU開放式病床每床的占地面積為15~18m2(管理年要求≥10m2)每個ICU最少配備一個單間病房，面積為18~25m2

溫度應(yīng)維持在（24.0±1.5）℃左右。每個單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨立控制。安裝足夠的感應(yīng)式洗手(xǐshǒu)設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套第十頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)ICU必配設(shè)備(shèbèi)

每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)(xìtǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。三級醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺呼吸機，每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊），每個ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機1臺第十一頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)ICU必配設(shè)備(shèbèi)每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子(diànzǐ)升降溫設(shè)備醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X線、生化和細菌學(xué)等檢查第十二頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)ICU選配(xuǎnpèi)設(shè)備簡易生化儀和乳酸分析儀閉路電視探視系統(tǒng)(xìtǒng)，每床一個成像探頭腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀（BIS）輸液加溫設(shè)備胃黏膜二氧化碳張力與pHi測定儀呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設(shè)備體外膜肺（ECMO）床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和左心輔助循環(huán)裝置防止下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的反搏處理儀器胸部震蕩排痰裝置第十三頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)監(jiān)護系統(tǒng)及臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第十四頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)監(jiān)護(jiānhù)系統(tǒng)監(jiān)測一般按臟器分系統(tǒng)、分級監(jiān)測，其中以心、肺、腎三臟器功能障礙（三衰）的監(jiān)護措施及手段作為重要，臨床上把合并有兩個臟器以上(yǐshàng)的功能障礙統(tǒng)稱為多臟器衰竭（MSOF）呼吸系統(tǒng)：包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、氣道壓力、有效順應(yīng)性及血氣分析。床旁配備肺氣量儀、經(jīng)皮02、C02測定儀、血氣分析儀實現(xiàn)基本監(jiān)測心血管系統(tǒng)：包括心臟前負荷、后負荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素，實際的監(jiān)測是通過swan-ganz飄浮導(dǎo)管、持續(xù)心電示波和血壓測定儀三者實現(xiàn)的腎功能監(jiān)測：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的測定，尿比重、尿酸堿度、尿蛋白分析定量、代謝產(chǎn)物清除率以及24小時尿量的監(jiān)測其他系統(tǒng)：水電解質(zhì)平衡和代謝、中樞、血液、消化系統(tǒng)、細菌學(xué)監(jiān)測等第十五頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)監(jiān)測(jiāncè)項目（一）基本生命征象的監(jiān)護（二）心血管功能監(jiān)測（三）呼吸功能監(jiān)測（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)功能監(jiān)測：（五）腎功能監(jiān)測（六）肝功能監(jiān)測（七）凝血機制監(jiān)測（八）水、電解質(zhì)、滲透壓情況的監(jiān)測（九）免疫功能與感染監(jiān)測（十）內(nèi)分泌功能監(jiān)測第十六頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)基本生命征象(zhēngxiàng)的監(jiān)護—體溫正常人體溫可有變化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范圍，常表示為病理狀態(tài)。發(fā)熱程度：低熱(dīrè)（37.4-38℃）、中等高熱（38-39℃）、高熱（39-40℃）、超高熱（>40.1℃）熱型：稽留熱、弛張熱、消耗熱、間歇熱、波狀熱、雙峰熱、回歸熱、不規(guī)則熱等第十七頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)基本生命征象(zhēngxiàng)的監(jiān)護—脈搏脈率脈律緊張度強弱對稱脈搏(màibó)的波形第十八頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)基本生命(shēngmìng)征象的監(jiān)護—呼吸呼吸(hūxī)運動呼吸的頻率、節(jié)律尚須注意有無異常呼吸音與啰音、呼吸道是否通暢、有無咯血或嘔血、呼出氣體有無異味、應(yīng)警惕窒息、盡量保持頭側(cè)位第十九頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)基本(jīběn)生命征象的監(jiān)護—血壓無創(chuàng)血壓(xuèyā)監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測臨床意義第二十頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)心血管功能(gōngnéng)監(jiān)測心電活動機械(jīxiè)功能心率動脈壓脈壓中心靜脈壓血流動力學(xué)監(jiān)測組織供血供氧狀態(tài)第二十一頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)呼吸功能(gōngnéng)監(jiān)測一般監(jiān)測皮膚色澤，有無呼吸困難呼吸運動(yùndòng)幅度呼吸運動頻率肺容量的監(jiān)測肺容量用力呼出曲線流量-容積曲線呼吸力學(xué)監(jiān)測胸廓順應(yīng)性和肺順應(yīng)性及胸肺順應(yīng)性呼吸道阻力氣道壓力呼吸作功量壓力-容量環(huán)第二十二頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)肺氣體(qìtǐ)交換功能的監(jiān)測無創(chuàng)脈搏氧飽和度監(jiān)測（SPO2）呼吸末二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分壓監(jiān)測（tcPCO2）動脈血氣分析第二十三頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)呼吸機的監(jiān)測(jiāncè)機械呼吸是用人工的方法或機械裝置代替通氣、控制式輔助患者呼吸的一種治療手段。它具有增加通氣量，改善換氣功能，減少呼吸功能消耗等作用，有助于糾正缺氧和排出(páichū)二氧化碳，是搶救呼吸衰竭的一項應(yīng)急措施。呼吸機根據(jù)吸和呼氣的互相轉(zhuǎn)換形式可分為：定容型、定壓型、定時型。第二十四頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)呼吸機的調(diào)控(diàokònɡ)潮氣量與呼吸(hūxī)頻率

吸氣/呼氣時間比率（I/E）機械通氣壓力

吸入氣氧濃度部分機械通氣模式

第二十五頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)部分機械通氣(tōngqì)模式控制通氣（CMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）同步間歇指令(zhǐlìng)通氣（SIMV）高頻通氣（HFV）輔助通氣（ASV）第二十六頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)電生理(shēnglǐ)監(jiān)測腦電圖誘發(fā)電位腦血流灌注監(jiān)測腦血流量監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流速度和腦血管管徑監(jiān)測腦代謝監(jiān)測頸靜脈氧飽和度監(jiān)測近紅外線光譜磁共振波譜第二十七頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)腎功能監(jiān)測(jiāncè)1、腎小球濾過率：臨床采用血清肌酐、尿素氮、尿量等的動態(tài)變化來衡量。2、腎小管濃縮稀釋功能：根據(jù)尿量、尿比重結(jié)合血肌酐、尿素氮變化。3、腎酸化鈉回吸收功能受損：通過尿pH大于5.5，尿鈉小于或等于40mmol/L，結(jié)合血氣分析、血電解質(zhì)來評價腎遠曲小管的損害(sǔnhài)程度。此外，監(jiān)測尿電解質(zhì)變化，每日檢查尿常規(guī)，隔日測腎功能。第二十八頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)肝功能監(jiān)測(jiāncè)體檢：有無皮膚、鞏膜黃染、肝掌、出血傾向，肝、脾大小與質(zhì)地等。實驗室檢查：

①酶學(xué)：丙氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸(rǔsuān)脫氫酶（LDH）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）及其同功酶、肝酶譜、膽堿酯酶等。②膽紅質(zhì)；血清總膽紅素、1分鐘膽紅素、尿膽紅素、尿膽原等。③蛋白合成：血清血蛋白、免疫球蛋白、脂蛋白等。④凝血因子：有因子I、II、V、VII、IX、X等，監(jiān)測凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）的延長。⑤氨基酸：支鏈氨基酸下降，芳香氨基酸上升，正常時兩者比大于1。第二十九頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)凝血機制(jīzhì)監(jiān)測從血管(xuèguǎn)、血小板、凝血因子及纖溶功能、肝功能幾方面進行監(jiān)測凝血試驗全血凝固時間（CT）血漿凝固時間（RT）部分凝血活酶時間（PTT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）硅化凝血時間（S-CT）活化凝血時間（ACT）第三十頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)水、電解質(zhì)、滲透壓情況(qíngkuàng)的監(jiān)測因患者存在內(nèi)分泌激素的代謝障礙(zhàngài)，容易引起水、電解質(zhì)平衡的異常，故監(jiān)測其改變有重要的臨床意義。測血清鉀、鈉、氯、鈣、糖每日1次，有條件者檢查患者的血漿滲透壓、尿滲透壓、血乳酸和鎂等微量元素，注意酸堿失衡。每日監(jiān)測出入水量、體重。第三十一頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)免疫(miǎnyì)功能與感染監(jiān)測MOF時患者的免疫活性細胞如中性粒細胞、淋巴細胞、單核-巨噬細胞等均存在不同程度的凋亡現(xiàn)象、功能明顯受抑，使患者的免疫功能低下，易發(fā)生繼發(fā)性院內(nèi)感染或條件(tiáojiàn)致病菌移位而致感染。每周一次檢測免疫球蛋白、淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗、自然殺傷細胞（NK）活性、T細胞亞群、補體含量、吞噬細胞功能及自身抗體如類風(fēng)濕因子（RF）、Coom’b試驗、抗ANA抗體等。對痰、血、尿及各創(chuàng)面做細菌、真菌培養(yǎng)每周1~2次。第三十二頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)內(nèi)分泌功能(gōngnéng)監(jiān)測尸解危重癥患者可發(fā)現(xiàn)其垂體、腎上腺、甲狀腺、卵巢、睪丸等內(nèi)分泌器官存在(cúnzài)明顯的急性炎癥表現(xiàn)，可見點片狀的壞死，其功能明顯下降，表現(xiàn)為嚴(yán)重的病理生理失衡如水、電解質(zhì)、糖、脂肪、蛋白質(zhì)、激素本身等的代謝異常等。故有必要檢測患者的內(nèi)分泌腺功能，如測定T3、T4、TSH、血糖和胰島素水平，根據(jù)需要測血漿香草扁桃醇（VMA）、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、醛固酮等。第三十三頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)營養(yǎng)(yíngyǎng)狀態(tài)的監(jiān)測危重癥患者的營養(yǎng)衰竭不同于饑餓狀態(tài)下的營養(yǎng)不良。危重癥患者因應(yīng)激原因、感染等加重而啟動全身性炎癥反應(yīng)，各種應(yīng)激激素的大量分泌而使機體處于(chǔyú)高代謝狀態(tài)監(jiān)測危重病人的營養(yǎng)狀態(tài)已成為當(dāng)代危重病醫(yī)學(xué)的熱門課題之一。監(jiān)測內(nèi)容分為靜態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測和平衡營養(yǎng)監(jiān)測第三十四頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)胃粘膜氧張力計—組織(zǔzhī)氧合監(jiān)測胃、腸道粘膜可做為機體的“早期組織”反應(yīng)(fǎnyìng)組織缺氧狀態(tài)，缺氧時，無氧酵解增加，組織液中H+濃度增加，pH值降低。故用胃粘膜氧張力計監(jiān)測胃、腸道組織的氧合情況對于監(jiān)測早期的休克、判斷其預(yù)后有非常重要的意義。第三十五頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)心肺復(fù)蘇(fùsū)進展第三十六頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)CPR三個階段(jiēduàn)ABCD四步法最初階段：第一個ABCD

A開放氣道B人工呼吸C胸外按壓D體外除顫第二階段：第二個ABCD

A氣管插管B正壓通氣C繼續(xù)CPRD藥物(yàowù)應(yīng)用第三階段：第三個ABCD

A氣道控制B高濃給氧C體征評估D鑒別預(yù)后以往的指南：A開放氣道、B人工呼吸、C胸外按壓、D藥物應(yīng)用、E心電監(jiān)測、F體外除顫、G鑒別預(yù)后、H全身支持、I重癥監(jiān)護（ICU）第三十七頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)評價病人(bìngrén)的無反應(yīng)性2005年指南：根據(jù)脈搏、無循環(huán)體征、身體活動及呼吸判斷，如病人僅有臨終呼吸應(yīng)判為心臟停搏，即應(yīng)做CPR。急救(jíjiù)人員應(yīng)該詢問旁觀者關(guān)于倒地病人生命體征表現(xiàn)，特別注意臨終呼吸的識別，并將其作為心臟停搏的標(biāo)志第三十八頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)通氣裝置(zhuāngzhì)使用問題2005年指南：沒有比較采用簡易呼吸器與氣管插管在心臟停搏時通氣的對照臨床試驗。院前急救醫(yī)師(yīshī)認為，球囊及面罩復(fù)蘇器(BVM)與氣管插管對心臟停搏通氣一樣安全有效。無比較院內(nèi)的研究資料。第三十九頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)胸外按壓(ànyā)與通氣2005指南：在CPR時，將胸外按壓與通氣比由過去15∶2改為15∶1或者30∶2，而對嬰幼兒則可為15∶2。原因：胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。在CPR最初幾分鐘僅胸外按壓有效，胸外按壓中斷常與通氣(吹氣)有關(guān)。目前(mùqián)15∶2即胸部按壓15次、吹氣2次可導(dǎo)致過度通氣，而過度通氣會引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷,胸部也不能完全松弛，對復(fù)蘇不利。第四十頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)電擊(diànjī)除顫2005年指南有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。因為不適當(dāng)?shù)腃PR可能會拖延時間,導(dǎo)致除顫機會喪失，降低CPR成功率。對于沒有除顫心律表現(xiàn)者，在除顫前推薦做CPR1.5~3分鐘。對于院外表現(xiàn)為室顫或無脈室速者，在急救人員(rényuán)到達之前，做CPR可能有益。強調(diào)只除顫1次，立即行CPR，因為除顫浪費時間，導(dǎo)致胸外有效按壓中斷。第四十一頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)電擊(diànjī)除顫注意事項檢查除顫器性能，及時(jíshí)充電導(dǎo)電膠涂抹要均勻，防止皮膚灼傷放電除顫時，注意病人和其他人、物絕緣兒童能量選擇：首次2J/kg,第二次2-4J/kg，第三次4J/kg對于能明確區(qū)分QRS波群和T波的室速，應(yīng)進行同步電復(fù)律；無法區(qū)分者，采用非同步電復(fù)律同步電復(fù)律選擇稍低的起始能量，選擇能量前應(yīng)按下“同步”鍵。第四十二頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)藥物(yàowù)選擇主張首選、較大劑量應(yīng)用腎上腺素復(fù)蘇藥物仍首選腎上腺素，因其具有增加心肌和外周血管張力，興奮心室高低起搏點，使心率增快，心排血量增加，冠狀動脈血流量增加而改善心肌缺血的作用，有利于心臟復(fù)跳開放靜脈通道時不應(yīng)選用含糖液應(yīng)用含糖液體可使心跳驟停存活者的神經(jīng)病學(xué)結(jié)果惡化。由于(yóuyú)心跳驟停后組織器官缺血缺氧，機體在應(yīng)激情況下，內(nèi)源性兒茶酚胺釋放和外源性兒茶酚胺的作用，血糖生成增加和組織利用降低導(dǎo)致血糖水平增加復(fù)蘇期間糖代謝主要是酵解過程致酸性產(chǎn)物增多，腦組織酸中毒，若輸入含糖液可損害腦細胞，延長CPCR成功選用pH在6～6.8的林格氏液或0.9%鹽水。第四十三頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)藥物(yàowù)選擇碳酸氫鈉應(yīng)延時、間歇、慎用以往強調(diào)應(yīng)及時準(zhǔn)備碳酸氫鈉輸注，目的在于消除心跳驟停時代謝性酸中毒的損害作用。最近的研究發(fā)現(xiàn)心跳驟停后最初10min主要是呼吸性酸中毒，而不是(bùshi)代謝性酸中毒。碳酸氫鈉最大缺點是不提高除顫成功率，也不增加短暫心搏驟停的存活率，還有降低主動脈舒張壓和使右房壓升高，從而使冠狀動脈灌注壓下降，降低成功率碳酸氫鈉使外周血pH提高而使氧解離曲線左移，抑制氧在組織末梢的釋放心搏驟停超過10min或常規(guī)CPR10min后待有效循環(huán)建立后，根據(jù)血氣分析結(jié)果才考慮間歇使用第四十四頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)2010年新指南變化(biànhuà)的要點第四十五頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)2010年新指南(zhǐnán)變化的要點1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為(ɡǎiwéi)五個鏈環(huán)：

1）早期識別與呼叫；

2）早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；

3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；

4）有效的高級生命支持（ALS）；

5）完整的心臟驟停后處理。第四十六頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)2010年新指南(zhǐnán)變化的要點2．幾個數(shù)字的變化：

1）胸外按壓(ànyā)頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”

2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”

3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變

4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸第四十七頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)2010年新指南(zhǐnán)變化的要點5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94%-98%8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強調(diào)應(yīng)避免低血糖9）強化按壓的重要性，按壓間斷(jiànduàn)時間不超過5s第四十八頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)2010年新指南(zhǐnán)變化的要點3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）程序圖

2010年AHA（美國心臟學(xué)會）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。

其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化(biànhuà)需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。第四十九頁，共五十七頁。危重病監(jiān)護與搶救進展(.06)2010指南推薦變化的理由(lǐyóu)如下：

絕大多數(shù)心跳(xīntiào)驟停發(fā)生在成人，據(jù)報告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（VT）患